張雙喜

薏苡附子敗醬散見于《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》，原文為：“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之”。薏苡附子敗醬散原本用于治療腸癰，近年來有較多的報道用于治療潰瘍性結(jié)腸炎，筆者運用薏苡附子敗醬散治療此病也取得了較好的臨床療效。對本方配伍及臨床運用分析如下。

1 對《金匱要略》中腸癰病因病機(jī)的認(rèn)識

“癰”，說到發(fā)病因素，在中醫(yī)外科中素有“癰疽原是火毒生”的說法，其本意并不是說一切癰疽都源于火毒熱邪，而是用以解釋火毒熱邪在外科化膿性疾病中致病的普遍性。外科癰疽往往發(fā)病迅速，初起局部光軟無頭，很快結(jié)塊，表皮焮紅腫脹、疼痛，逐漸擴(kuò)大高腫而硬，觸之灼熱?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為“癰”是細(xì)菌感染引起的化膿性炎癥，多表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛等癥狀。結(jié)合發(fā)病迅速、突然起病、局部紅腫、灼燒易膿的臨床表現(xiàn)，非常類似于火毒之邪的致病特點，因而多認(rèn)為癰腫屬火毒致病，接下來將發(fā)生熱盛肉腐，腐肉為膿，需清熱解毒，排膿消癰，故喜苦寒清熱解毒之法消癰散膿。然而，火毒僅是對癰腫成膿時期的病因解釋，倘若腐肉未成，膿漿未生，局部漫腫，毫無熱象，火從何來？

局部氣血凝滯，營氣不從，經(jīng)絡(luò)阻塞，以致臟腑功能失和，是外科疾病總的發(fā)病機(jī)制[1]。追溯中醫(yī)學(xué)對病機(jī)理論的系統(tǒng)認(rèn)識是在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，《靈樞·癰疽》中記載：“夫血脈營衛(wèi)，周流不休……寒邪客于經(jīng)絡(luò)之中，則血泣，血泣則不通，不通則衛(wèi)氣歸之，不得反復(fù)，故癰腫。寒氣化為熱，熱盛則腐肉，肉腐則為膿”。提出寒邪客于經(jīng)絡(luò)是癰腫的早期致病因素，氣血不通是重要的發(fā)病環(huán)節(jié)，熱盛肉腐是成膿階段的關(guān)鍵病機(jī)?！肚Ы鸱健吩疲骸坝扇梭w有熱，被寒冷搏之，而脈凝結(jié)不行，熱氣壅結(jié)成癰疽”,也再次強(qiáng)調(diào)了寒、熱、氣血凝滯在癰膿發(fā)病中的作用。癰腫初期，往往表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒，類似于寒邪襲表及經(jīng)絡(luò)，寒主收引，熱迫血行，在雙方的拉鋸中，氣血壅滯，結(jié)而不散，表現(xiàn)為局部癰腫。若氣血盛陽氣足則從火化而成膿，若氣血未盛則從寒化而為瘀血腫瘍。故而，癰者，壅滯也，寒熱未必常有，氣血不暢則常有也，調(diào)氣血乃治病之本。

“腸癰”者，癰之內(nèi)及六腑者也。血氣凝澀，肌膚失養(yǎng)，故其身甲錯。腸腑氣滯，故腹皮緊急。癰腫在內(nèi)，不在體表，故按之濡塌。形如腫狀，其實肌膚未嘗腫硬也，病因腸間癰腫，腹內(nèi)原無有形積聚。瘀久化熱，熱毒在里，故身上無熱，而脈卻甚數(shù)，此為腸內(nèi)有癰也[2]。故而腸癰之病，乃腸腑氣血壅滯不散，腸腑水濕聚集所致，后若瘀久化熱，熱毒熾盛，則有膿成破潰之勢。

2 薏苡附子敗醬散組方配伍分析

薏苡附子敗醬散原方為：薏苡十分，附子二分，敗醬五分。上三味，杵為末，取方寸匕，以水二升，煎減半，頓服。此方組方僅有三味，極為精簡，后世多認(rèn)為其為溫陽除濕、清熱排膿之意。然后世之本草記載不能作為認(rèn)識薏苡附子敗醬散組方配伍思想及藥物選擇的初始依據(jù)，特別是《傷寒論》成書年代久遠(yuǎn)，所運用藥物理論及認(rèn)識是在當(dāng)時之前的本草記載，所以要理解其組方原意，還得索求當(dāng)時之本草。《神農(nóng)本草經(jīng)》是張仲景組方用藥之參考典籍，所以應(yīng)當(dāng)以《神農(nóng)本草經(jīng)》所載之藥性來分析薏苡附子敗醬散的應(yīng)用及功效。

《神農(nóng)本草經(jīng)》記載附子的功效為：“味辛，溫。主治風(fēng)寒咳逆，邪氣，溫中，金創(chuàng)，破徵堅積聚，血瘕，寒濕，痿躄，拘攣，膝痛不能步行”?！睹t(yī)別錄》中附子的功效為療“腰脊風(fēng)寒，腳氣冷弱，心腹冷痛，霍亂轉(zhuǎn)筋，下痢赤白，溫中強(qiáng)陰，堅肌骨，又墮胎，為百藥長”。推測仲景遣方使用附子主要是辛散、溫通、疏通之意，并非當(dāng)今之溫腎壯陽之效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載薏苡仁的功效為：“味甘微寒。主筋急，拘攣不可屈伸，風(fēng)濕痹，下氣。久服輕身益氣”?！睹t(yī)別錄》：“主除筋骨邪氣不仁，利腸胃，消水腫，令人能食”。仲景使用薏苡仁之意主要是疏通、除濕。至于敗醬草一味，《神農(nóng)本草經(jīng)》原文：“敗醬，味苦，平。主暴熱火瘡赤氣，疥瘙疽痔，馬鞍熱氣”?！睹t(yī)別錄》：“敗醬，味咸，微寒，無毒。主除癰腫，浮腫，結(jié)熱，風(fēng)痹，不足，產(chǎn)后疾痛”。可見敗醬草具清熱消腫之功。故而，薏苡附子敗醬散組方中涉及濕、熱、瘀多個病理因素，使用附子化滯通陽并加強(qiáng)薏苡仁之化濕作用，合用敗醬以解除濕熱之癰膿，防止繼續(xù)化熱入里。從藥物劑量來看，薏苡仁10分，敗醬5分，附子2分，還是強(qiáng)調(diào)清除腸腑濕阻為重，清熱為輔，佐以溫通氣血。方寸匕按現(xiàn)代劑量約6 g，其采用的劑型是散劑煎煮，仲景之“散”有驅(qū)除、透達(dá)之意，易為煎劑考慮與減輕附子的毒性和藥力有關(guān)，其作用緩和，也因此可知所治之病非紅腫熱痛等純陽證，而是照顧到濕、熱、瘀等多種病理因素，三藥配伍，共奏清理濕熱、溫通氣血之效。

目前關(guān)于薏苡附子敗醬散方證是腸癰膿已成還是膿未成，方中附片的作用，以及方證病機(jī)特點，仍有不同的看法。一般認(rèn)為薏苡附子敗醬散用于腸癰已成膿的治療，可以排膿消癰，但也有人持不同的觀點，認(rèn)為當(dāng)屬膿未成之證[3]。關(guān)于方中附片的含義，或是“用寒遠(yuǎn)寒”；或是用以振奮陽氣、流通氣血，使藥物直達(dá)病所，或是借其辛散之性消散癰腫作為一個反佐藥。但筆者認(rèn)為，雖然薏苡附子敗醬散證有陽郁與陽虛、成膿與未成膿的分歧，但其中確實體現(xiàn)了濕、熱、瘀等多種病理因素，此方寒溫并用，通達(dá)氣血，只要符合這種矛盾并存的病機(jī)特點，我們不必拘泥于古人的原意，可以大膽嘗試此方。

3 薏苡附子敗醬散現(xiàn)代研究

隨著中藥功效的研究，現(xiàn)多認(rèn)為附片溫腎壯陽、補(bǔ)火散寒，炒薏苡仁健脾化濕，生薏苡仁清熱除痹排膿，敗醬草清熱解毒、活血排膿。按照這種解釋，全方中可求得寒、濕、熱、瘀、陽虛、脾虛等多種證候要素。三藥配伍具有寒熱同調(diào)，濕瘀并消，虛實兼顧之功，可以施治于多種疾病。例如闌尾炎、闌尾周圍膿腫、膽囊炎、腹腔包塊、前列腺炎、肛竇炎、痤瘡等外科疾病，盆腔炎、盆腔積液等婦科疾病，腹瀉、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩等多種內(nèi)科疾病的治療[4，5]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，薏苡為禾本科草本植物，它的干燥成熟種仁稱為薏苡仁，臨床上用于水腫、小便不利、脾虛泄瀉、肺癰、腸癰、扁平疣及各種癌癥的治療。近年來，國內(nèi)外的學(xué)者對薏苡仁的化學(xué)成分進(jìn)行了較為深入的研究，發(fā)現(xiàn)其主要含有薏苡仁酯，并含脂肪油、木質(zhì)素類、酚類和腺苷等化學(xué)成分?，F(xiàn)代藥理研究表明，薏苡仁具有抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)、抗病毒、降血糖血鈣、降壓等活性，其中不飽和脂肪酸和薏苡仁酯為抗腫瘤和抗病毒的主要活性成分[6]。附片為烏頭的子根加工品，研究表明附片含有多種毒性較大的生物堿，主要有烏頭堿、中烏頭堿、次烏頭堿等，現(xiàn)代藥理學(xué)證實附片能祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)鎮(zhèn)痛、回陽救逆、溫中止瀉，具有強(qiáng)心、抗心律失常、降血糖、免疫調(diào)節(jié)和對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用[7]。敗醬草為菊科植物山苦荬的全草或根，可以治療腸癰，肺癰高熱，咳吐膿血，熱毒瘡疔，瘡癤癰腫，胸腹疼痛，闌尾炎，腸炎、痢疾，產(chǎn)后腹痛，痛經(jīng)等?？傊?，薏苡附子敗醬散的抗炎作用及免疫調(diào)節(jié)作用是其發(fā)揮療效的主要作用機(jī)制。

4 薏苡附子敗醬散與潰瘍性結(jié)腸炎

潰瘍性結(jié)腸炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)“腸澼”“痢疾”“泄瀉”“久痢”“休息痢”“腸風(fēng)”“滯下”等范疇。古今文獻(xiàn)多認(rèn)為本病病因為先天稟賦不足，感受外邪，飲食所傷，情志不遂，勞倦內(nèi)傷所由。本病病位在腸，與脾、肝、腎關(guān)系密切。潰瘍性結(jié)腸炎的常見臨床表現(xiàn)為：大便次數(shù)增多，便質(zhì)稀爛，或伴黏液或膿血，里急后重，腹脹腹痛，腸鳴等。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，患者?？杀憩F(xiàn)出一種虛實寒熱錯雜的征象，既可見腸鳴脹氣，腹痛而拒按，便下膿血，里急后重，口干，寐差多夢等實熱癥狀，也可見納差，手腳發(fā)冷，消瘦虛弱等虛寒征象。究其原因，考慮與潰瘍性結(jié)腸炎病機(jī)復(fù)雜，因虛致實，因?qū)嵵绿撚嘘P(guān)。因此，此病并非單一因素致病，而是由于熱、寒、濕等多種邪氣互結(jié)于腸腑所致，為虛實寒熱之證并見的病癥。從中醫(yī)角度來看，在潰瘍性結(jié)腸炎的發(fā)病過程中，急性期與慢性期難以精確區(qū)分，雖然急性期常以濕熱、瘀血、郁滯等實證為主，慢性期常以虛、寒之證為主，但各個證候要素常常相互兼夾。在診治疾病的過程中，把握主要病機(jī)的同時，也應(yīng)充分考慮并存的一些病機(jī)要素，例如濕熱為主伴有虛寒之證，臟虛為主伴有實邪之證等，這樣治療手段就不是單一的治則治法，往往需要虛實兼顧，寒熱同調(diào)，矛盾施治，這樣才能達(dá)到調(diào)和陰陽的目的。

潰瘍性結(jié)腸炎是一個特殊的難癥，傳統(tǒng)的脾虛濕熱的病機(jī)觀不能全面解釋其病機(jī)關(guān)鍵。有人提出“毒瘀致癰”發(fā)病觀和“從癰論治”治療觀[8]，認(rèn)為潰瘍性結(jié)腸炎因毒邪壅滯氣血，導(dǎo)致“腸胃生癰”，主張解毒消癰、調(diào)營和血、托瘡生肌、扶正固本的治療方案，為本病的中醫(yī)藥治療開辟出一條新的有效治療途徑，也為外科治癰方劑拓展用于潰瘍性結(jié)腸炎的典型代表。潰瘍性結(jié)腸炎呈現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的腹痛、腹瀉以及黏液膿血便，腸鏡下表現(xiàn)主要是結(jié)、直腸黏膜的出血、水腫或者表面小潰瘍，附著有黏液或者膿性分泌物，病機(jī)涉及氣分與血分，同時也涉及濕、熱、寒、瘀等多種病理因素，這與“腸癰”的表現(xiàn)十分相似，而反復(fù)發(fā)作的下腹部疼痛與腸癰之病位也極為類似。薏苡附子敗醬散是治療“腸癰”的一首經(jīng)方，在臨床上用于治療潰瘍性結(jié)腸炎的療效較為顯著，目前有較多研究顯示薏苡附子敗醬散具有較好的抗炎作用。前期研究也說明，薏苡附子敗醬散能下調(diào)潰瘍性結(jié)腸炎患者血清炎癥因子水平,糾正腸道菌群失調(diào),提高生活質(zhì)量,且具有較好的耐受性[9]。一項Meta分析顯示，薏苡附子敗醬散治療潰瘍性結(jié)腸炎，無論是臨床有效率，還是對腸黏膜組織的修復(fù)作用，以及對炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8水平，都具有較好的調(diào)節(jié)作用，而安全性也得到證實[10]。

總之，根據(jù)潰瘍性結(jié)腸炎的病機(jī)特點，急性發(fā)作期以濕熱為主，緩解期以脾腎虛為本。由于本病有病程長、纏綿難愈的特點，多屬本虛標(biāo)實、寒熱錯雜之證，所以健脾與化濕、溫中與清熱、調(diào)氣與行血等法多相兼而用。薏苡附子敗醬散方兼顧了寒、濕、熱、瘀、陽虛、脾虛等多種證候要素，具有補(bǔ)虛瀉實、固本驅(qū)邪、溫清并用、寒熱同調(diào)之功用，為本方治療潰瘍性結(jié)腸炎提供了一定的理論依據(jù)。