蘭 杰 孔來法 謝文林

金華市中心醫(yī)院創(chuàng)傷外科，浙江金華 321000

骨折內(nèi)固定術(shù)后感染是骨科手術(shù)后最為棘手的并發(fā)癥，若不采取及時(shí)有效的治療策略，可導(dǎo)致骨折遷延不愈、慢性骨髓炎、永久性殘疾甚至截肢等不良后果[1,2]。骨折內(nèi)固定術(shù)后感染發(fā)生率較高，按照時(shí)間分類可分為早期感染（＜3 周）、延遲感染（3～10 周）和慢性感染（＞10 周）[3]。國內(nèi)針對骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的研究中，患者感染多發(fā)生在術(shù)后1 年以內(nèi)[4-6]。但筆者在臨床實(shí)踐中觀察到，部分骨折內(nèi)固定術(shù)患者術(shù)后1 年以上仍可發(fā)生感染，且有研究報(bào)道患者術(shù)后30 年仍發(fā)生骨感染[7]。本研究從病因、臨床表現(xiàn)及臨床診治過程等方面分析骨折內(nèi)固定術(shù)后1 年以上發(fā)生感染的臨床診治經(jīng)驗(yàn)，為此類患者的診療工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月至2021 年6 月金華市中心醫(yī)院收治的骨折內(nèi)固定術(shù)后感染患者28 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②骨折內(nèi)固定術(shù)后1 年以上；③骨折內(nèi)固定術(shù)后感染符合《中國骨折內(nèi)固定術(shù)后感染診斷與治療專家共識（2018 版）》[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并可能影響治療效果及隨訪的嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤、急性心肌梗死、肝性腦病等；②合并病理性骨折；③治療依從性差者；④臨床資料不完整者。本研究為回顧性病例經(jīng)驗(yàn)分析，免除倫理學(xué)審批及患者知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 入院后處理 患者入院后常規(guī)行影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，了解導(dǎo)致感染的危險(xiǎn)因素，判斷感染范圍、內(nèi)固定物情況及骨折愈合情況；對存在膿腫或竇道者行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；對無竇道者行組織病理學(xué)進(jìn)一步診斷。

1.2.2 手術(shù)方法 按照內(nèi)固定物取出、清創(chuàng)的順序?qū)嵤┦中g(shù)。①內(nèi)固定物為鋼板且骨折已愈合。取出鋼板，清除鋼板鄰近的炎性肉芽及感染骨質(zhì)，磨鉆磨去發(fā)黃壞死的骨皮質(zhì)，小刮匙刮去釘?shù)乐械母腥窘M織；清創(chuàng)后出現(xiàn)骨缺損者，以抗生素骨水泥填充。②內(nèi)固定物為髓內(nèi)釘。取出髓內(nèi)釘后，骨髓腔內(nèi)遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)開窗（15mm×15mm），使用擴(kuò)髓鉆頭擴(kuò)髓清創(chuàng)，3～5L 生理鹽水髓腔沖洗，清除髓內(nèi)感染、壞死組織。對存在膿腫或竇道者，清創(chuàng)時(shí)一并切除；對局灶性或表淺骨感染患者，需同時(shí)刮除骨質(zhì)中的壞死、感染灶。擴(kuò)髓清創(chuàng)完成后，髓腔內(nèi)置入抗生素骨水泥棒或骨水泥鏈珠（慶大霉素32 萬U+萬古霉素4g+骨水泥40g）。此外，收集不同點(diǎn)位的感染組織標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

1.2.3 術(shù)后處理 結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果，給予敏感抗生素靜脈滴注，之后改為口服敏感抗生素。若患者術(shù)前細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性或未行細(xì)菌培養(yǎng)，術(shù)后先給予左氧氟沙星、萬古霉素靜脈滴注，之后再結(jié)合術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)更換抗生素；若術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性，則給予左氧氟沙星、萬古霉素靜脈滴注，之后改為左氧氟沙星口服。此外，術(shù)后每2周復(fù)查白細(xì)胞、紅細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白，直至上述指標(biāo)恢復(fù)正常。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄患者入院時(shí)的炎癥指標(biāo)、影像學(xué)表現(xiàn)、細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)情況、術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果及術(shù)后炎癥指標(biāo)恢復(fù)正常時(shí)間?；颊咝g(shù)后1 個月、3 個月門診隨訪，根據(jù)患者的臨床癥狀、X 線片等分析骨感染改善情況及骨折愈合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理和分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示。

2 結(jié)果

2.1 患者的基本情況

共納入患者28 例，男18 例，女10 例；年齡29～81 歲，平均（56.85±17.04）歲；內(nèi)固定物：髓內(nèi)釘12 例，鋼板16 例；骨感染發(fā)生時(shí)間：內(nèi)固定術(shù)后24～324 個月，平均（90.13±30.06）個月。

2.2 患者的臨床癥狀

28 例患者中，急性感染4 例，慢性感染24 例。急性感染患者中，高熱伴間歇性寒戰(zhàn)2 例，急性膿腫伴發(fā)熱2 例；慢性感染患者中，皮膚溫度升高、局部疼痛或周圍關(guān)節(jié)僵硬9 例，局部慢性膿腫6 例（自發(fā)破潰2 例），局部疼痛4 例，出現(xiàn)竇道4 例，自覺隱痛、傷口有膿性滲出物1 例。

2.3 患者入院時(shí)的各項(xiàng)檢查結(jié)果

入院時(shí)檢測白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白，結(jié)果發(fā)現(xiàn)17 例患者的三項(xiàng)炎癥指標(biāo)均高于正常參考值，3 例患者的紅細(xì)胞沉降率和C 反應(yīng)蛋白均高于正常參考值，2 例患者的紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白僅一項(xiàng)高于正常參考值，其余6 例患者的上述炎癥指標(biāo)未見異常。X 線片提示骨折愈合24 例，未愈合4 例。同時(shí)，17 例患者髓內(nèi)釘周圍或鋼板下方骨皮質(zhì)存在骨溶解，其中伴髓內(nèi)釘釘尾鈣化7 例，伴骨膜反應(yīng)5 例，伴骨干骨皮質(zhì)硬化增厚5 例；同時(shí)伴髓內(nèi)釘釘尾鈣化及骨折遠(yuǎn)端骨膜反應(yīng)4 例；僅伴骨折遠(yuǎn)端骨膜反應(yīng)2 例；其余5 例患者X 線片未發(fā)現(xiàn)任何異常。28 例患者的核醫(yī)學(xué)骨顯像均觀察到骨折位置存在顯像劑濃聚。入院后，對存在膿腫、竇道的12 例患者行細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，6 例感染金黃色葡萄球菌，3 例感染肺炎克雷伯菌，1 例同時(shí)感染厭氧菌與鏈球菌，其余2 例結(jié)果均為陰性。

2.4 術(shù)后處理及隨訪結(jié)果

①術(shù)后細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果。感染金黃色葡萄球菌9例，感染肺炎克雷伯菌3 例，感染表皮葡萄球菌2例，感染產(chǎn)酸克雷伯菌1 例，同時(shí)感染厭氧菌與鏈球菌1 例，其余12 例結(jié)果均為陰性。②術(shù)后隨訪結(jié)果。術(shù)后隨訪11 個月～5 年，平均（3.37±1.40）年。術(shù)前17 例白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率及C 反應(yīng)蛋白偏高的患者均于術(shù)后6 周內(nèi)恢復(fù)正常；術(shù)前3 例紅細(xì)胞沉降率和C 反應(yīng)蛋白均高于正常參考值的患者于術(shù)后2～4 周恢復(fù)正常；術(shù)前紅細(xì)胞沉降率、C 反應(yīng)蛋白僅一項(xiàng)高于正常參考值的2 例患者均于術(shù)后4 周恢復(fù)正常。末次隨訪時(shí)，所有患者的臨床癥狀均明顯改善，皮膚溫度正常，局部無紅腫及壓痛，關(guān)節(jié)活動順暢，X 線片未觀察到新的骨溶解和骨膜反應(yīng)。

3 討論

骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染以局部發(fā)熱、紅腫、疼痛及膿腫等典型臨床表現(xiàn)為主，可伴乏力、發(fā)熱等全身癥狀[8]。延遲感染和慢性感染通常無典型的全身癥狀，大多以局部紅斑、壓痛、腫脹、出現(xiàn)瘺管或竇道、置入物松動、肢體功能障礙等臨床表現(xiàn)為主，且出現(xiàn)疼痛持續(xù)或間斷性加重，部分患者甚至并無明顯的臨床感染體征與癥狀[9,10]。本研究納入患者上述臨床表現(xiàn)均有涉及，其中急性感染4 例，慢性感染24 例，急性感染患者臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、膿腫及間歇性寒戰(zhàn)，慢性感染則出現(xiàn)皮膚溫度升高、局部疼痛或隱痛、周圍關(guān)節(jié)僵硬、慢性膿腫、傷口有膿性滲出物、竇道形成等。既往研究認(rèn)為，骨折內(nèi)固定術(shù)后早期感染多因革蘭陰性菌、金黃色葡萄球菌等高毒力致病菌引起，延遲感染多因表皮葡萄球菌等毒力稍弱的致病菌引起，慢性感染則因低毒力致病菌引起[11]。本研究發(fā)現(xiàn)16 例患者培養(yǎng)出致病菌，且高毒力致病菌、毒力稍弱的致病菌及低毒力致病菌均有涉及，臨床中應(yīng)引起重視。

骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的診斷內(nèi)容包括患者的體征、病史、血清炎癥因子、影像學(xué)、微生物培養(yǎng)及病理學(xué)檢查等[12]。本研究發(fā)現(xiàn)患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞沉降率及C 反應(yīng)蛋白水平均有不同，且6 例患者的上述炎癥指標(biāo)未見異常，因此，僅借助炎癥指標(biāo)用于診斷的敏感度不高，聯(lián)合其他指標(biāo)進(jìn)行診斷是否具有價(jià)值還需進(jìn)一步研究。影像學(xué)檢查方面，CT、磁共振成像檢查并不適用于體內(nèi)有內(nèi)固定物的患者。骨掃描雖然可用于有內(nèi)固定物患者的術(shù)后感染診斷，具有較高的敏感度，且對明確感染位置具有重要作用，但其特異性并不高[13]。本研究中28 例患者骨顯像結(jié)果均觀察到骨折部位顯像劑濃聚，因此認(rèn)為骨掃描對感染具有較高的識別能力。另外，X線片是簡單、快速且成本最低的檢查方式，醫(yī)生可借助其對骨折內(nèi)固定物、骨折愈合和復(fù)位情況進(jìn)行分析，是重要的術(shù)后隨訪復(fù)查手段。發(fā)生骨感染后，通過骨折部位X 線片可觀察到髓內(nèi)釘四周存在透亮區(qū)域，同時(shí)在接骨板處可見骨溶解現(xiàn)象，還可觀察到骨膜反應(yīng)、髓內(nèi)釘尾部鈣化及橫型鎖釘松動，部分患者可觀察到骨皮質(zhì)大段硬化、增厚等。本研究中，17 例患者存在髓內(nèi)釘周圍或鋼板下方骨皮質(zhì)溶解，且伴有髓內(nèi)釘尾部鈣化等，但亦有5 例患者的X線片未發(fā)現(xiàn)任何異常。

骨感染的治療方面，筆者認(rèn)為首要治療目標(biāo)是給予及時(shí)、徹底的清創(chuàng)。若內(nèi)固定物為髓內(nèi)釘，在將其全部取出后，應(yīng)對骨髓腔內(nèi)遠(yuǎn)端骨皮質(zhì)進(jìn)行開窗擴(kuò)髓清創(chuàng)及髓腔沖洗，并在髓腔內(nèi)置入抗生素骨水泥棒或骨水泥鏈珠；若內(nèi)固定物為鋼板，在取出全部鋼板后，建議選擇小號刮匙徹底搔刮內(nèi)固定螺釘釘?shù)溃コ庸前逑聣乃赖墓瞧べ|(zhì)組織，使用抗生素骨水泥填補(bǔ)骨缺損，以進(jìn)一步避免死腔[14,15]。此外，筆者認(rèn)為抗生素有助于去除骨感染部位的殘留細(xì)菌，但目前對抗生素的使用時(shí)間并無統(tǒng)一認(rèn)識，有學(xué)者認(rèn)為最長可持續(xù)使用至術(shù)后6 周[4]，不過應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、炎癥指標(biāo)等對抗生素的用法用量進(jìn)行合理調(diào)整。

綜上所述，骨折內(nèi)固定術(shù)后1 年以上發(fā)生感染的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，致病菌種類較多，核醫(yī)學(xué)骨顯像有助于識別感染，對感染患者給予及時(shí)、徹底的清創(chuàng)十分重要。