柳小慧，宋金方

0 引言

注射用煙酸屬于水溶性B族維生素類藥物，主要用于治療缺血性心臟病、降血脂及擴(kuò)張小血管等，可改善冠心病患者的預(yù)后[1]。該藥臨床應(yīng)用廣泛，相關(guān)的安全性問題也備受關(guān)注。本文對(duì)2例注射用煙酸致靜脈炎的病例進(jìn)行分析，為臨床安全用藥提供參考。

1 臨床資料

病例1：患者,男，69歲。2020年6月8日因“間斷胸悶2年余，再發(fā)1周”入院，診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，冠狀動(dòng)脈心肌橋。否認(rèn)食物、藥物過敏史及其他不良反應(yīng)史。查體：體溫36.5 ℃，脈搏74次/min，呼吸18次/min，血壓137/51 mmHg。?？茩z查和輔助檢查：冠脈造影提示左前降支起始部軟斑塊，中段心肌橋，管腔輕度狹窄；血生化提示總膽固醇5.44 mmol/L，三酰甘油2.56 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇2.8 mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.08 mmol/L。于6月9日將注射用煙酸(吉林津升制藥有限公司，規(guī)格：50 mg×10支，批號(hào)：202004032)50 mg加入250 ml的5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，用于降血脂及擴(kuò)張冠脈緩解冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。其他藥物治療包括阿司匹林腸溶片100 mg，po，qd；瑞舒伐他汀鈣片10 mg，po，qn；琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，po，qd。靜脈輸注煙酸過程中，患者訴前臂皮膚瘙癢，約5 min后前臂血管發(fā)紅伴刺痛感。考慮為靜脈炎，立即停止輸注，并給予50%硫酸鎂濕敷對(duì)癥處理，患者癥狀逐漸緩解，3 h后瘙癢、刺痛基本消失。1 d后前臂血管發(fā)紅消失，未訴其他不適。

病例2：患者，男，71歲。因“間斷頭昏胸悶1年余，再發(fā)1周”，于2020年7月3日入院，診斷：心絞痛、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心功能Ⅰ級(jí)(NYHA分級(jí))、腦動(dòng)脈供血不足。否認(rèn)食物、藥物過敏史及其他不良反應(yīng)史。?？茩z查和輔助檢查：冠脈造影提示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化伴部分管腔重度狹窄；凝血常規(guī)提示凝血酶原時(shí)間10.9 s，D-二聚體0.62 mg/L。7月5日將注射用煙酸(吉林津升制藥有限公司，規(guī)格：50 mg×10支，批號(hào)：202004032)50 mg加入250 ml的5%葡萄糖注射液中靜脈滴注，進(jìn)行擴(kuò)張冠脈緩解冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病治療。其他藥物治療包括硫酸氫氯吡格雷片75 mg，po，qd；瑞舒伐他汀鈣片10 mg，po，qn；琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5 mg，po，qd。滴注約30 min時(shí),患者前臂出現(xiàn)沿靜脈走向的深色條索狀伴腫痛?？紤]為靜脈炎，立即停止輸注，并予以50%硫酸鎂濕敷對(duì)癥處理，4 h后癥狀逐漸緩解，2 d后癥狀消失。

2 討論

2.1 注射用煙酸藥物不良反應(yīng)評(píng)價(jià) 藥物有關(guān)的靜脈炎臨床分為3種類型，包括以紅腫伴明顯壓痛為特征的紅腫型、紅腫痛明顯伴條索狀靜脈為特征的栓塞型及紅腫痛伴穿刺部位皮膚破潰的潰瘍型[2-3]。臨床研究者根據(jù)病例1患者皮膚表現(xiàn)及刺痛的特點(diǎn)評(píng)價(jià)為紅腫型，病例2伴有深色條索狀歸為栓塞型。依據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)中心提供的因果關(guān)系評(píng)價(jià)原則，對(duì)本次報(bào)道的2例不良反應(yīng)進(jìn)行分析：2例患者均在靜滴煙酸過程中發(fā)生不良反應(yīng)，發(fā)生的時(shí)間與藥品不良反應(yīng)(Adverse drug reaction,ADR)發(fā)生的時(shí)間順序合理，停藥并對(duì)癥處理后，ADR均逐漸減輕，好轉(zhuǎn)后痊愈，但未再次使用注射用煙酸。因此，2例患者在使用注射用煙酸后出現(xiàn)的上述ADR評(píng)價(jià)為“很可能”。2例ADR報(bào)告均不在說明書不良反應(yīng)描述的范圍，屬于新的ADR。

2.2 注射用煙酸致靜脈炎的原因分析

2.2.1 藥物因素 ①注射用煙酸用于成人的用法用量為：靜脈緩慢注射，25～100 mg/次，1日2次或多次，并未在溶媒選擇、配置濃度等方面給出具體推薦。②外周靜脈可耐受的pH值為7.35～7.45，而注射用煙酸的pH值為4.4～6.0，偏酸性，藥物本身對(duì)血管刺激性較大，易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。③此外，注射用煙酸的輔料為甘露醇，甘露醇具有高滲性，強(qiáng)刺激性，容易造成靜脈壁的局部化學(xué)炎性反應(yīng)[4]。因此，藥物本身的刺激性，溶媒量選擇不當(dāng)及藥物制劑輔料等因素可能在靜脈炎的發(fā)生中起重要作用。開展針對(duì)性的臨床藥劑學(xué)研究，評(píng)價(jià)溶媒選擇、溶媒量對(duì)藥物安全性的影響，并完善藥品說明書相關(guān)內(nèi)容是必要的。

2.2.2 患者因素 2例患者年齡均為65歲以上，冠脈造影提示冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，常伴有靜脈管壁彈性變差、脆性增加，皮膚組織松弛，血管不易固定等特點(diǎn)，靜脈條件較差可在一定程度上增加靜脈炎的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

2.2.3 護(hù)理因素 血管選擇不當(dāng)、穿刺技術(shù)不熟練、針頭位置固定不當(dāng)?shù)茸o(hù)理因素也可能導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生，但此2例患者涉及的治療護(hù)士均為高年資護(hù)理人員，且經(jīng)排查未發(fā)現(xiàn)相關(guān)問題。

2.3 藥物性靜脈炎的治療措施 考慮為藥物性靜脈炎時(shí)，首先需停用相關(guān)藥物，并給予對(duì)癥處理。對(duì)于紅腫型和栓塞型的患者，給予50%硫酸鎂外敷是較為常用的對(duì)癥治療方法。2例患者經(jīng)過停藥，硫酸鎂外敷對(duì)癥治療后，紅腫、刺痛、靜脈條索等靜脈炎癥狀逐漸消退。外用硫酸鎂是常用的消炎祛腫藥，濕敷穿透力強(qiáng)，能改善局部組織水腫，且鎂離子通過抑制神經(jīng)細(xì)胞起到緩解疼痛的作用[6]。保持足夠的藥物濃度是治療有效性的基礎(chǔ)，應(yīng)間斷性地向紗布上添加藥物。但外敷藥物治療應(yīng)特別注意局部抵抗力下降引起的感染，對(duì)于潰瘍型的患者應(yīng)避免使用。

此外，外用膏藥如多磺酸黏多糖乳膏、水膠體敷料等，通過阻止局部炎癥的發(fā)展和加速滲透液的吸收，對(duì)于緩解靜脈炎癥狀也有一定優(yōu)勢(shì)。多磺酸黏多糖乳膏能迅速穿透皮膚，通過促進(jìn)間葉細(xì)胞的合成以及恢復(fù)細(xì)胞間物質(zhì)保持水分的能力，從而促進(jìn)結(jié)締組織的再生，因此，能防止淺表血栓的形成并促進(jìn)其吸收，可應(yīng)用于靜脈炎患者[7-8]。水膠體敷料主要成分為羧基纖維素鈉，具有抑制炎性細(xì)胞因子的表達(dá)、減輕炎癥反應(yīng)，抑制血栓形成，改善局部循環(huán)的作用[9]。高齡、血管條件差、合并血管疾病的高危患者靜脈使用刺激性較強(qiáng)的藥品時(shí)，可考慮給予多磺酸黏多糖乳膏、液體敷料等皮膚保護(hù)劑的預(yù)處理，靜脈炎的發(fā)生率也會(huì)有所降低[10]。

3 總結(jié)

藥物性靜脈炎一般是由于靜脈用藥物的化學(xué)刺激性、偏高或偏低的pH值損害血管內(nèi)皮細(xì)胞正常功能，導(dǎo)致藥物滲透入組織間隙，從而出現(xiàn)靜脈收縮變硬、栓塞條索、皮膚紅腫壓痛等癥狀。靜脈炎的發(fā)生不僅損害患者的健康，同時(shí)也增加了對(duì)正常醫(yī)療工作的阻礙。進(jìn)一步的臨床藥學(xué)研究可減少由藥物因素導(dǎo)致的靜脈炎的發(fā)生。目前尚無注射用煙酸引起靜脈炎的不良反應(yīng)文獻(xiàn)報(bào)道，值得臨床注意。