□文/常明麒 常鋅熠

（1.濱州醫(yī)學(xué)院圖書館；2.濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 山東·濱州）

［提要］ 人口老齡化的到來使得社會各界都開始關(guān)注養(yǎng)老這個問題，我國的養(yǎng)老問題面臨著前所未有的挑戰(zhàn)。在養(yǎng)老和醫(yī)療服務(wù)迫切需求下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式養(yǎng)老服務(wù)快速發(fā)展，但其護理團隊專業(yè)化水平有待提高、資源的合理整合有待優(yōu)化、政府管理有待加強、社會保障體系有待完善等問題開始浮出水面。本文針對上述問題提出打造全方位專業(yè)護理人才隊伍、整合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)資源、健全的政府引導(dǎo)流程、完善的社會保障體系等建議。

一、研究背景及意義

（一）研究背景。我國在20 世紀末正式步入人口老齡化國家的行列。受20 世紀80 年代計劃生育的影響，加之目前低迷的經(jīng)濟形勢，使得近幾年的生育率一直處于較低的狀態(tài)。據(jù)有關(guān)部門預(yù)測，我國的人口老齡化增長速度以及老年人的比重將會持續(xù)提高，且老齡化速度將遠超世界上的其他國家。因此，作為世界上的人口大國，人口結(jié)構(gòu)的快速變化、“銀發(fā)時代”的到來，使得社會各界都開始關(guān)注養(yǎng)老這個問題。

與此同時，人口的流動使得“空巢老人”成為了城市和農(nóng)村的普遍現(xiàn)象，“養(yǎng)兒防老”的傳統(tǒng)觀念受到了嚴重的沖擊；且我國高齡老人多、失能和半失能老人多，“4+2+2”的家庭結(jié)構(gòu)，使得大部分青年人處于“上有四位老人，下有兩個孩子”的狀態(tài)，并且還要承擔(dān)社會、工作、生活等多方面的壓力，對老年人的照料難免處于“有心無力”的境地，這使得大多數(shù)老年人被迫對傳統(tǒng)的養(yǎng)老觀念進行改變，由原先的“被動養(yǎng)老”轉(zhuǎn)變?yōu)椤白约褐鲃羽B(yǎng)老”，并對養(yǎng)老服務(wù)開始重視和關(guān)注，養(yǎng)老需求直線上升。

黨的十九大以來，針對目前我國人口老齡化現(xiàn)狀采取了必要的措施，指出加大發(fā)展老齡人口服務(wù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)。在發(fā)達地區(qū)，已經(jīng)有部分社區(qū)與養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)合作，將健康、養(yǎng)老、醫(yī)療相結(jié)合，但醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式的發(fā)展速度遠遠落后于我國老年人對養(yǎng)老和醫(yī)療的需求。與此同時，護理團隊專業(yè)化水平有待提高、資源的合理整合有待優(yōu)化、政府管理有待加強、社會保障體系有待完善等問題的出現(xiàn)，也成為制約醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式發(fā)展的重要制約因素。

（二）研究意義。目前，我國人口老齡化速度與老年人的醫(yī)療、養(yǎng)老需求的矛盾日益激烈。隨著老年人年齡的增長，老年人對養(yǎng)老、醫(yī)療的需求將更加迫切，改變原有的醫(yī)院看病、養(yǎng)老院養(yǎng)老、社區(qū)輔助養(yǎng)老的傳統(tǒng)模式，將醫(yī)院、養(yǎng)老院、社區(qū)有機結(jié)合，也是對現(xiàn)有的養(yǎng)老、醫(yī)療資源的整合及合理利用。同時，也可以提高我國社會養(yǎng)老的整體質(zhì)量，給老年人一個自己舒心、子女放心的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的養(yǎng)老體系，讓老年人“老有所養(yǎng)、老有所依”，實現(xiàn)老年人快樂、妥善、體面的老年生活的愿景。養(yǎng)老模式的轉(zhuǎn)變也是推動養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)和產(chǎn)業(yè)的必經(jīng)之路，在豐富我國養(yǎng)老模式的同時，也可以為社會提供更多家政、護理等就業(yè)崗位，穩(wěn)定社會的發(fā)展。

二、國內(nèi)外研究現(xiàn)狀

（一）國外研究現(xiàn)狀。通過研究不難發(fā)現(xiàn)，西方發(fā)達國家對于養(yǎng)老服務(wù)的研究較早，目前的養(yǎng)老體系也處于成熟、穩(wěn)定階段。各國應(yīng)對人口老齡化的養(yǎng)老對策有一個共同之處，即“尊重居家養(yǎng)老、發(fā)展社會養(yǎng)老、強調(diào)持續(xù)照顧”的理念。

在美國，不得不提的PACE（全面的老年人服務(wù)項目）值得我們學(xué)習(xí)、效仿。1965 年《美國老年人法案》頒布，提出為需要護理的老年人提供專業(yè)的服務(wù)；1973 年在加利福尼亞州的老年管理機構(gòu)成立了成人日間護理中心；1997 年《平衡預(yù)算法案》將全面的老年人服務(wù)項目列入醫(yī)保支付范圍。

在英國，實行“綜合照護”養(yǎng)老模式，以被照護的老年人為中心，將醫(yī)療、養(yǎng)老等各項服務(wù)進行整合，從而達到全方位、高質(zhì)量的服務(wù)。

在德國，在醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上增加了長護險制度，長護險制度不是根據(jù)個人的繳費水平制定，而是根據(jù)老年人自身實際的需要而享受的待遇制定，老年人通過嚴格的認定照料標準，自主選擇不同的養(yǎng)老模式，其中包括居家照顧、機構(gòu)照料、現(xiàn)金補貼等模式。

（二）國內(nèi)研究現(xiàn)狀。與西方發(fā)達國家相比，我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式還處于萌芽、探索階段。2005 年，郭東提出了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是應(yīng)對我國人口老齡化的有效途徑，需要借鑒西方醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、持續(xù)照顧等理念，從觀念上將居家養(yǎng)老向社會養(yǎng)老轉(zhuǎn)變；2012 年，青島成為國內(nèi)首個實施長期醫(yī)療護理保險制度的城市，雖然長護險已經(jīng)實施多年，但是宣傳力度的欠缺以及準入條件的苛刻，使老齡化問題更為嚴重的農(nóng)村居民無法享受。

三、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老服務(wù)存在的問題

（一）護理團隊專業(yè)化水平有待提高。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下，養(yǎng)老服務(wù)的健康、有序發(fā)展離不開專業(yè)的護理團隊。經(jīng)過對幾家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)進行走訪，不難發(fā)現(xiàn)其從業(yè)人員多為四五十歲的家庭婦女，年齡較大的同時也缺乏基礎(chǔ)的護理常識和必要的心理素質(zhì)來應(yīng)對老年人日常的突發(fā)情況。由于社區(qū)養(yǎng)老的公益性性質(zhì)，使得社區(qū)養(yǎng)老機構(gòu)拿不出誘人的薪資水平去吸引高質(zhì)量的專業(yè)性人員。在傳統(tǒng)觀念里，養(yǎng)老機構(gòu)的護理工作又累又臟，社會認可度低，除了必要的專業(yè)技術(shù)崗位，其他非必要專業(yè)技術(shù)崗位多由城市周邊的農(nóng)村婦女擔(dān)任，在節(jié)約運營成本的同時，艱難地維持養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的正常發(fā)展。與此同時，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)的專業(yè)技術(shù)人員受工作強度及培訓(xùn)機會的影響，少有機會進行相關(guān)專業(yè)技術(shù)的深造、學(xué)習(xí)，專業(yè)技術(shù)水平停滯不前，無法提高自身的專業(yè)技術(shù)水平。護理團隊專業(yè)化水平的高低直接影響老年人對整個社會養(yǎng)老服務(wù)的認可程度，以及我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的健康、良性發(fā)展。

（二）資源的合理整合有待優(yōu)化。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老服務(wù)的關(guān)鍵，就是將醫(yī)療資源、社會資源以及社區(qū)服務(wù)有機地結(jié)合起來。公立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)規(guī)模普遍較小，民營養(yǎng)老機構(gòu)受醫(yī)療資源、服務(wù)水平、環(huán)境等眾多因素的影響，與公立醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)相比還是有較大差距的。與此同時，民營養(yǎng)老機構(gòu)自負盈虧的運營模式，使得機構(gòu)負責(zé)人只能在醫(yī)療服務(wù)規(guī)模和標準上大大降低成本，故而只能選擇部分運營成本低的養(yǎng)老、醫(yī)療服務(wù)基礎(chǔ)項目，且智能化水平較低。而由于老年人對于養(yǎng)老費用的心理預(yù)期相對較低，民營養(yǎng)老機構(gòu)的資金回籠相對較慢，如費用和服務(wù)達不到老年人的心理預(yù)期，且沒有專門的心理專家進行疏導(dǎo)，將會加劇老年人與養(yǎng)老機構(gòu)的內(nèi)部矛盾。民營養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)還屬于新型行業(yè)，法律、保險、服務(wù)標準等方面的缺失，使得民營養(yǎng)老機構(gòu)成為新的高危行業(yè)。剛剛?cè)胱○B(yǎng)老機構(gòu)的老年人在心理上還是相對比較脆弱的，且由于行動不便等原因，老年人難免會有墜床、跌落等意外事件發(fā)生，面對意外事件，民營養(yǎng)老機構(gòu)有推脫不了的責(zé)任，我國保險行業(yè)對此類高風(fēng)險進行了入保前的回避，從而給民營養(yǎng)老機構(gòu)帶來了極大的運營風(fēng)險。社會志愿服務(wù)者、愛心人士等對養(yǎng)老機構(gòu)的幫扶也僅僅是暫時性的，且沒有統(tǒng)一的管理和規(guī)劃，使得社會資源得不到合理的利用，造成資源浪費，嚴重影響志愿者和愛心人士參與養(yǎng)老公益活動的積極性。因此，整合資源困難重重，也成為了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老服務(wù)健康發(fā)展的重要制約因素。

（三）政府管理有待加強。目前，針對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)的管理出現(xiàn)了“多方管理”的尷尬局面，衛(wèi)健委、民政部門、消防、疫情防控、公安、工會等機構(gòu)的涉入，無疑使民營養(yǎng)老機構(gòu)的正常運營“雪上加霜”。且各個職能部門獨自運行、各司其職、鮮有溝通，在管理上分散、在職責(zé)上相互推諉，嚴重阻礙目前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老服務(wù)的健康、持續(xù)發(fā)展。

政府的力量畢竟有限，單純依靠政府很難將龐大的養(yǎng)老市場維持下去。黨的十九大后，政府出臺了一系列傾向于養(yǎng)老機構(gòu)的政策、制度，如稅收的減免、床位的補貼、工作人員補助的發(fā)放等，但大政策制定后，具體的指導(dǎo)意見卻遲遲未予公布，導(dǎo)致政策落實過程中困難重重。

各家養(yǎng)老機構(gòu)為了“吸引眼球”，開始制定多元化的養(yǎng)老服務(wù)模式以滿足不同老年人的需求，但針對此類多元化的服務(wù)，相關(guān)的服務(wù)標準、準入準則等規(guī)范性文件的出臺相對滯后，且沒有嚴格的監(jiān)管機制，極易讓不法分子鉆監(jiān)管漏洞，給老年人及其家屬帶來心理和生理上的傷害，影響其對養(yǎng)老機構(gòu)的信任，阻礙我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

（四）社會保障體系有待完善。我國目前的養(yǎng)老保險政策只針對企事業(yè)單位的職工，且有絕大部分老年人僅靠養(yǎng)老金還不足以支付養(yǎng)老機構(gòu)的費用開支。而占據(jù)我國人口總數(shù)41.48%的農(nóng)村居民在需要養(yǎng)老服務(wù)的時候，由于經(jīng)濟的窘迫等眾多原因，無法享受應(yīng)有的養(yǎng)老服務(wù)政策，恰恰這41.48%的農(nóng)村居民更是需要養(yǎng)老保障的重點居民。醫(yī)療保險雖然已經(jīng)惠及全民，但企事業(yè)單位職工與農(nóng)村居民報銷比例相差較大，最為困難的農(nóng)村居民享受的報銷比例卻是最低的。與此同時，新醫(yī)改啟動后，我國開始實行分級診療、向上向下轉(zhuǎn)診等政策，在部分公立醫(yī)院建立的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的養(yǎng)老機構(gòu)進行康復(fù)等基礎(chǔ)治療時，報銷難、手續(xù)多等問題，以及養(yǎng)老方面的基礎(chǔ)護理、健康查體等護理費用尚未列入醫(yī)療保險報銷目錄，使得這部分費用無法得到醫(yī)療保險制度的支持而無法享受報銷，這顯然成為制約我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老服務(wù)健康發(fā)展的瓶頸，也不利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)的有序推進。

四、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展建議

（一）打造全方位專業(yè)護理人才隊伍。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的養(yǎng)老服務(wù)對養(yǎng)老護理團隊有了更高層次的要求，護理人員除了要具備基本的護理常識外，還要具備必要的醫(yī)學(xué)技能和良好的心理素質(zhì)。政府可以聯(lián)合大型公立醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立專業(yè)的培訓(xùn)班，為養(yǎng)老機構(gòu)招用的工作人員進行專業(yè)、嚴格、合理的培訓(xùn)，并制定相應(yīng)的繼續(xù)教育機制，督促、監(jiān)督養(yǎng)老機構(gòu)護理從業(yè)人員與時俱進，逐步提高自身的專業(yè)技術(shù)水平；制定激勵機制，按照工作服務(wù)時長、被服務(wù)的老年人的滿意度、專業(yè)素質(zhì)等級等多維度地設(shè)置激勵系數(shù)，工作時間越長、滿意度越高、通過自身努力專業(yè)素質(zhì)等級越高，獎勵系數(shù)越高，綜合計算出所得分值，根據(jù)分值對應(yīng)相應(yīng)級別的薪酬，如綜合分值低于平均分值，也會有相應(yīng)的懲罰機制，提高養(yǎng)老機構(gòu)護理從業(yè)人員的工作積極性，減少人員流動。

人文關(guān)懷是目前臨床護理上較為關(guān)注的服務(wù)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下，養(yǎng)老護理服務(wù)對人文關(guān)懷也不可忽視。應(yīng)加強對養(yǎng)老機構(gòu)的護理人員進行心理健康培訓(xùn)，使其能在日常工作中保持良好的心態(tài)的同時，也能在日常服務(wù)過程中多多關(guān)注老年人的心理狀態(tài)，并及時發(fā)現(xiàn)問題，運用自身心理方面的知識，幫助老年人維護身心健康。

給予養(yǎng)老機構(gòu)護理人員足夠的空間及合理的激勵機制，解決養(yǎng)老機構(gòu)護理人員的后顧之憂，提升社會認可度，增強職業(yè)榮譽感，增強養(yǎng)老機構(gòu)護理團隊的穩(wěn)定性，促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

（二）打造資源整合的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系。政府應(yīng)積極引導(dǎo)民營養(yǎng)老機構(gòu)與周邊的社區(qū)服務(wù)站等基層衛(wèi)生服務(wù)部門合作，并努力將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的基層衛(wèi)生服務(wù)部門納入醫(yī)療保險報銷范圍，逐步實現(xiàn)“小病社區(qū)看”的養(yǎng)老服務(wù)模式。毋庸置疑，政府是促進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老模式資源整合的主導(dǎo)力量，但僅靠政府的力量很難實現(xiàn)我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老服務(wù)的健康發(fā)展，應(yīng)將政府、養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)等有機結(jié)合起來，利用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的大政方針，制定符合實際的養(yǎng)老方案、執(zhí)行標準以及監(jiān)督評價等機制；同時，應(yīng)充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，建立公開、可監(jiān)督的養(yǎng)老慈善捐助平臺及志愿服務(wù)管理平臺，實現(xiàn)信息對接，將捐助和幫扶用到迫切需要幫助的地方；互聯(lián)網(wǎng)和信息技術(shù)的發(fā)展，也可以優(yōu)化老年人就診流程，通過信息、資料、高端醫(yī)療設(shè)備的共享機制和會診機制，使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老機構(gòu)的老年人也可以享受到大型公立醫(yī)院的診療服務(wù)，響應(yīng)分級診療的新醫(yī)改政策的同時，也為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的養(yǎng)老機構(gòu)帶來效益，提升老年人的養(yǎng)老就醫(yī)體驗感，從而將我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下的養(yǎng)老服務(wù)推向更高的高度。

（三）打造健全的政府引導(dǎo)流程。針對民營養(yǎng)老機構(gòu)，給予充分的政策幫扶，如稅收優(yōu)惠、免費宣傳、醫(yī)保政策傾斜等，確保其可以正常保本運營；針對公立養(yǎng)老機構(gòu)，加強財政撥款及相關(guān)政策實施細則的落實，為其運營、發(fā)展指明方向。加強政策宣傳，制定合規(guī)、合理的產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃，吸引有能力的企業(yè)、社會力量及境外投資者投資我國養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)。設(shè)立專項基金，并指派專人進行監(jiān)督、管理，定期公布基金運營情況及使用情況，將基金用在優(yōu)化養(yǎng)老機構(gòu)居住環(huán)境、工作人員專業(yè)技能培訓(xùn)以及具有突出貢獻的人員獎勵等方面。

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的監(jiān)管不容忽視，制定嚴格的實施標準和工作規(guī)范，并指定專門的部門按照標準和規(guī)定監(jiān)督、管理養(yǎng)老機構(gòu)的準入、退出、運營、管理等各個方面，并合理利用現(xiàn)代市場經(jīng)濟行為的經(jīng)濟學(xué)管理模式以及市場競爭機制，提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量及水平，以彌補政府主導(dǎo)養(yǎng)老市場的缺失，從而促進養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

（四）打造完善的社會保障體系。深化長期護理保障制度，并將農(nóng)村養(yǎng)老群體納入保障范圍，重點關(guān)注農(nóng)村65 歲以上慢性病、失能、半失能老人，將康復(fù)等費用逐步納入醫(yī)保報銷范圍，為農(nóng)村沒有經(jīng)濟收入的老年人及家庭提供必要的養(yǎng)老保障；將城鎮(zhèn)和農(nóng)村因病致貧的老年人進行嚴格的多方摸底調(diào)查，將家庭困難、自理能力差、后期康復(fù)費用高的老年人集中照料；大力推廣醫(yī)療收費電子票據(jù)以及統(tǒng)籌聯(lián)合報銷，讓老年人可以在自己居住地附近或者醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老機構(gòu)享受醫(yī)保報銷政策；醫(yī)保機構(gòu)加強與保險機構(gòu)合作，建立針對老年人養(yǎng)老的商業(yè)險險種，減輕老年人經(jīng)濟負擔(dān)的同時也提高社會給予老年人的養(yǎng)老福利；還可以效仿美國，制定出適合我國的家庭醫(yī)生責(zé)任制度，并與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，節(jié)約醫(yī)療資源的同時，也推動了當前分級診療政策的落實，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展具有重要的推動意義。

綜上，隨著我國步入人口老齡化國家的行列，養(yǎng)老問題開始備受關(guān)注，養(yǎng)老需求的快速增長與現(xiàn)有的醫(yī)療資源的矛盾日益激烈。本文從醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式下養(yǎng)老服務(wù)的背景及意義出發(fā)，結(jié)合國內(nèi)外現(xiàn)狀，針對我國現(xiàn)有養(yǎng)老模式存在的護理團隊專業(yè)化水平有待提高、資源的合理整合有待優(yōu)化、政府管理有待加強、社會保障體系有待完善等問題，提出了打造全方位專業(yè)護理人才隊伍、整合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)資源、健全的政府引導(dǎo)流程、完善的社會保障體系等方面的建議。