□文/徐小敏

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 新疆·烏魯木齊）

［提要］“4+7”藥品帶量采購政策，緊跟國(guó)家新醫(yī)改步伐。現(xiàn)在是邊干邊回顧邊總結(jié)的階段，分析利弊，揚(yáng)長(zhǎng)避短，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在改革洪流中走出一條適合自己的道路。本文從藥品會(huì)計(jì)角度，從有利和不利兩個(gè)方面進(jìn)行分析，并提出合理化建議，與同行共同探討。

近年來，新醫(yī)改政策層出不窮。國(guó)家為了民生大計(jì)，解決老百姓“看病貴、看病難”問題，頒布實(shí)施了一系列措施。目前正在不斷優(yōu)化并如火如荼地進(jìn)行著的利國(guó)利民的政策，當(dāng)屬“4+7”帶量采購政策了。習(xí)近平主持召開中央全面深化改革委員會(huì)第五次會(huì)議并發(fā)表重要講話，其中提到國(guó)家組織藥品集中采購試點(diǎn)，目的是探索完善藥品集中采購機(jī)制和以市場(chǎng)為主導(dǎo)的藥價(jià)機(jī)制，降低群眾藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，規(guī)范藥品流通秩序，提高群眾用藥安全。要按照國(guó)家組織、聯(lián)盟采購、平臺(tái)操作的總體思路，堅(jiān)持依法合規(guī)，堅(jiān)持市場(chǎng)機(jī)制和政府作用相結(jié)合，確保藥品質(zhì)量和供應(yīng)穩(wěn)定。

“4+7”是國(guó)家組織藥品集中采購試點(diǎn)的簡(jiǎn)化代名詞，基本規(guī)則是“以量換價(jià)、招采合一”，從通過一致性評(píng)價(jià)的仿制藥對(duì)應(yīng)的通用名藥品中遴選品種。根據(jù)不同類別藥物采取不同的采購模式，可以分為國(guó)家集中帶量采購、省級(jí)集中帶量采購、分散帶量采購等三種模式。任何一場(chǎng)改革都有陣痛期，尤其事關(guān)民生。這個(gè)政策的執(zhí)行，在醫(yī)療界激起了較大的水花，各種褒貶質(zhì)疑之聲不絕于耳。但無論怎樣，改革勢(shì)在必行，國(guó)家在探索，體現(xiàn)了完勝的意志和決心；醫(yī)院在思索，如何促進(jìn)、如何發(fā)展、如何應(yīng)對(duì)。

“以病人為中心，以職工為核心”一直是我院的辦院方針，我院既是?？漆t(yī)院又是三甲醫(yī)院，隨著各項(xiàng)醫(yī)療制度的改革，既享受到了改革的紅利，也受到了改革的沖擊，怎樣遵照政策執(zhí)行、怎樣平衡盈虧得失，是我們要思索的問題和努力的方向。現(xiàn)就近期熱議的“4+7”帶量采購政策，從藥品會(huì)計(jì)的角度闡述我的觀點(diǎn)和看法。

自2018 年底“4+7”帶量采購文件出臺(tái)并頒布后已運(yùn)行兩年有余，因各地各機(jī)構(gòu)對(duì)政策的解讀、貫徹及執(zhí)行力不同，以及醫(yī)院的地緣、病源、診療范圍的不同，導(dǎo)致各醫(yī)院現(xiàn)狀有很大差異，但共性是有的，即在推進(jìn)新政過程中，醫(yī)院層面、職工層面、病人層面都有排斥的本能反應(yīng)，從不想執(zhí)行到被動(dòng)接受到積極響應(yīng)到主動(dòng)應(yīng)對(duì)。在國(guó)家強(qiáng)推之下，在醫(yī)院及病人體會(huì)到新政帶來的好處及便利時(shí)，自然而然地阻力減少，動(dòng)力十足。不能說“4+7”政策很成熟，但也是在借鑒了國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)類似政策的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本國(guó)的特色，在國(guó)內(nèi)某些試點(diǎn)城市運(yùn)行過后制定的符合國(guó)情、民情，經(jīng)過專家認(rèn)證，由大家集思廣益，對(duì)定國(guó)安邦、穩(wěn)定社會(huì)有積極促進(jìn)作用，惠及民生的，讓老百姓確實(shí)體會(huì)到“以民為天”的一項(xiàng)改革的大舉措?？偟貋碚f，我院具有強(qiáng)烈的危機(jī)意識(shí)，領(lǐng)導(dǎo)迅速轉(zhuǎn)變思維，調(diào)整經(jīng)營(yíng)細(xì)則，以盈補(bǔ)虧，發(fā)揮已有優(yōu)勢(shì)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，控制成本、開源節(jié)流，積極響應(yīng)，主動(dòng)變革，整體過渡平穩(wěn)有序，但仍有需要有改進(jìn)的方面和提高的空間，有些問題依然亟待解決。

迄今為止，我院已經(jīng)歷幾批國(guó)家及省級(jí)的帶量采購：自2019 年12月20 日“4+7”第一批帶量采購開始執(zhí)行，2020 年12 月20 日結(jié)束后重新簽訂；第二批 2020 年 4 月 20 日?qǐng)?zhí)行，2021 年 4 月 20 日結(jié)束；第三批2020 年11 月20 日?qǐng)?zhí)行；第四批2021 年5 月10 日?qǐng)?zhí)行及十省聯(lián)盟，新疆“2+N”于 2021 年 6 月 25 日?qǐng)?zhí)行；第五批 2021 年 9 月 15 日?qǐng)?zhí)行重慶聯(lián)盟。目前，我院國(guó)家、省際聯(lián)盟組織藥品集中采購和使用擴(kuò)圍中選藥品落地實(shí)施的情況：第一批國(guó)家組織藥品集中采購中選18 個(gè)品種、20 個(gè)品規(guī)；第二批國(guó)家組織藥品集中帶量采購中選12 個(gè)品種、13 個(gè)品規(guī)；第三批國(guó)家組織藥品集中帶量采購中選16 個(gè)品種、17 個(gè)品規(guī)；第四批國(guó)家組織藥品集中帶量采購中選18 種品種、20 個(gè)品規(guī)；第五批國(guó)家組織藥品集中帶量采購中選24 個(gè)品種、26 個(gè)品規(guī)；陜西省際聯(lián)盟藥品集中帶量采購中選2 個(gè)品種、4 個(gè)品規(guī)；重慶省際聯(lián)盟藥品集中帶量采購中選16 個(gè)品種、17 個(gè)品規(guī)；“2+N”省際聯(lián)盟（新疆）藥品帶量采購中選中選17 個(gè)品種、17 個(gè)品規(guī)。醫(yī)院要自負(fù)盈虧，醫(yī)改對(duì)醫(yī)院造成的最直接影響就是經(jīng)濟(jì)壓力。從表面上看，“4+7”帶量采購的影響沒有取消藥品加成對(duì)醫(yī)院及患者造成的影響大，但細(xì)細(xì)深究起來，筆者認(rèn)為“4+7”帶量采購對(duì)醫(yī)院產(chǎn)生了有利和不利兩個(gè)方面的影響。

一、有利的方面

（一）因我院為腫瘤?？漆t(yī)院，由于就診人群的特殊性，藥物價(jià)格普遍偏高。過去我院的藥占比一直居高不下，自實(shí)行藥品零加成后，藥占比被有效控制，執(zhí)行新政以來，藥占比進(jìn)一步降低，醫(yī)院的資金投入更加合理，醫(yī)院加大了對(duì)醫(yī)療行為和醫(yī)輔科室的支持，使天平向科研和創(chuàng)新領(lǐng)域傾斜，使醫(yī)院更有余力關(guān)注未來發(fā)展的細(xì)節(jié)，如引進(jìn)優(yōu)秀人才、購進(jìn)更先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備、改善服務(wù)設(shè)施、營(yíng)造更優(yōu)美的就醫(yī)環(huán)境、提高病人的滿意度體驗(yàn)等。醫(yī)院可把帶量采購省下的錢直接用于改善職工待遇，提高醫(yī)務(wù)人員工作積極性。

（二）人們常說醫(yī)者仁心，如果單純依靠法律和制度的約束，對(duì)醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)控，力量是薄弱的，成果是有限的。醫(yī)院首先要體現(xiàn)它的公益性質(zhì)?！鞍浊蠖骶瘛币^續(xù)發(fā)揚(yáng)光大。為了營(yíng)造風(fēng)清氣正的醫(yī)療環(huán)境，國(guó)家也是不遺余力。過去，政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施行政定價(jià)，忽略“市場(chǎng)之手”，醫(yī)療服務(wù)定價(jià)普遍較低，醫(yī)生陽光收入與之前所花教育經(jīng)費(fèi)、現(xiàn)今勞動(dòng)強(qiáng)度和行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)不成比例，導(dǎo)致灰色地帶應(yīng)運(yùn)而生，各種違規(guī)違紀(jì)行為屢禁不止，部分醫(yī)生從經(jīng)濟(jì)角度出發(fā)，選擇性申請(qǐng)進(jìn)藥、用藥，開單提成，醫(yī)務(wù)人員收受禮品和賄賂，結(jié)果導(dǎo)致了藥品回扣成為“剛性需求”，催生了大處方和過度醫(yī)療，原本神圣的行為被玷污。而實(shí)行帶量采購后，醫(yī)院為了確保完成合同采購量，必然會(huì)要求醫(yī)生優(yōu)先選用中標(biāo)藥品，這就減少了大處方和過度醫(yī)療的問題，進(jìn)一步提升了醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥的合理性。

（三）帶量采購模式下，醫(yī)保部門作為采購主體，會(huì)定期要求醫(yī)院上報(bào)藥品使用情況，醫(yī)院會(huì)有緊迫感，且各醫(yī)院比之前更關(guān)注同行的動(dòng)態(tài)，同一地區(qū)的醫(yī)院之間會(huì)不自覺地進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，客觀上起到了對(duì)醫(yī)院的督促作用。醫(yī)保部門會(huì)在采購合同中明確約定預(yù)付款比例，依完成情況對(duì)單位分檔獎(jiǎng)勵(lì)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)便可以提前收到醫(yī)?；鸬念A(yù)付款，這種獎(jiǎng)勵(lì)型機(jī)制大大調(diào)動(dòng)了醫(yī)院的積極性，且這種固定的、成本最低的收入最穩(wěn)定。如此，醫(yī)院的資金流便得到有效保障，減輕了醫(yī)院的后顧之憂。

（四）實(shí)行“4+7”帶量采購政策，仿制藥進(jìn)入了大眾的視野，打破了某些進(jìn)口藥的壟斷局面。為了提高用藥的安全性，扶持國(guó)家自主研發(fā)仿制藥，國(guó)家會(huì)在藥品領(lǐng)域投入更多資金，政府會(huì)加強(qiáng)對(duì)藥品監(jiān)管的力度，力求藥品價(jià)低質(zhì)優(yōu)，讓“藥神”的悲劇不再重演，病人享受到了實(shí)惠，也間接弱化了醫(yī)患之間的矛盾，醫(yī)生的價(jià)值也能更好地體現(xiàn)，也能促使醫(yī)院把精力更多地放在醫(yī)療行為本身上，形成一個(gè)良性循環(huán)。

（五）信息化已滲透到社會(huì)發(fā)展的各個(gè)領(lǐng)域，為了配合并加強(qiáng)對(duì)集中帶量采購藥品的管理，醫(yī)院會(huì)借助一些平臺(tái)和軟件進(jìn)行分析和統(tǒng)計(jì)，這些成熟的軟件能夠節(jié)省人力物力，減少差錯(cuò)率，根據(jù)時(shí)間序列構(gòu)建出采購模型、庫存模型、銷售模型等，會(huì)根據(jù)醫(yī)院個(gè)性化要求私人定制進(jìn)行核算與分析。這對(duì)于公立醫(yī)院藥品帶量采購中藥品量的預(yù)測(cè)與確定有積極意義，能夠提高藥品采購量的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度，減少藥品多余庫存及浪費(fèi)。

（六）帶量采購使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品分類更明晰，藥品品種減少，藥房工作人員發(fā)藥時(shí)發(fā)錯(cuò)藥、發(fā)反藥的差錯(cuò)率可相應(yīng)降低，藥品庫存減少，醫(yī)院固定成本降低，藥品采購更有針對(duì)性，更便于管理，藥品購買途徑和口徑更單純、統(tǒng)一。也便于醫(yī)院掌握自己的經(jīng)營(yíng)情況，及同行之間進(jìn)行比較與分析，進(jìn)行良性競(jìng)爭(zhēng)。

（七）這種模式破除了“以藥補(bǔ)醫(yī)”的模式，客觀上迫使醫(yī)院進(jìn)行薪酬制度改革以挽留可能流失的人才，促使醫(yī)院在管理上下功夫，由粗放化向精細(xì)化轉(zhuǎn)型。萬變不離其宗，政策再變，醫(yī)院的核心和主旨不變，新政會(huì)維持公立醫(yī)院的良好運(yùn)作機(jī)制。

二、不利的方面

（一）單一貨源承諾是藥品帶量采購的一大特點(diǎn)，這就必然導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)只能從本區(qū)域內(nèi)的中標(biāo)企業(yè)采購藥品。這對(duì)醫(yī)院、對(duì)藥企都是個(gè)極大的考驗(yàn)，中標(biāo)藥品不能及時(shí)供應(yīng)及庫存不足，或藥品用量估計(jì)不準(zhǔn)導(dǎo)致藥品囤積，會(huì)大大影響醫(yī)院的醫(yī)療行為；同時(shí)，為了完成合同規(guī)定采購量及使用量，醫(yī)院又會(huì)要求醫(yī)務(wù)人員必須首先使用帶量采購的藥品，但腫瘤病人個(gè)性化需求可能有所不同，且有重金治病、藥越貴越好、偏愛進(jìn)口藥的思維模式，患者對(duì)藥品集中帶量采購政策認(rèn)識(shí)度偏低，擔(dān)心仿制藥與原研藥治療效果的差距，害怕花冤枉錢。顯然，很多醫(yī)務(wù)人員、老百姓仍在試探與懷疑的邊緣徘徊，感覺自己像新政的“試驗(yàn)品”。這種思想不利于新政的執(zhí)行。

（二）藥品帶量采購一般要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在30 天內(nèi)回款給配送企業(yè)，且在后臺(tái)有數(shù)據(jù)監(jiān)控。而目前部分城市大型公立醫(yī)院一般回款時(shí)間都超過半年，有的甚至超過1 年。如果醫(yī)院資金不充沛，又迫于壓力，要確保藥品回款及時(shí)到位，則短期內(nèi)可能會(huì)造成醫(yī)院現(xiàn)金流短缺，甚至?xí)绊懙结t(yī)院的正常運(yùn)行。

（三）藥品帶量采購的實(shí)施，實(shí)現(xiàn)了招采合一，使得企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在招投標(biāo)時(shí)即可直接簽訂購銷合同，消除了灰色利益空間，破除帶金銷售局面，“二次議價(jià)”沒有生存土壤，這勢(shì)必影響醫(yī)院和醫(yī)生收入，使醫(yī)務(wù)人員思想動(dòng)蕩，造成醫(yī)生流動(dòng)的可能性加大，因此醫(yī)院被迫要進(jìn)行改革，調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，完善補(bǔ)償機(jī)制。

（四）帶量采購藥品覆蓋面狹窄，且該模式對(duì)未納入集中帶量采購范圍的藥品企業(yè)降價(jià)而言驅(qū)動(dòng)力不足，使得有些病人并未真正享受到實(shí)惠，部分流于形式。且新政對(duì)患者宣傳力度不夠，使得患者接受程度較低。不利于腫瘤患者、復(fù)診病人和醫(yī)生之間的溝通。

（五）中選藥品重新建立了醫(yī)生和醫(yī)藥代表之間的某種聯(lián)系，但凡有利可圖，有空子可鉆，藥品銷售代表還會(huì)重操舊業(yè)，藥品提成重新圈地，在臨床應(yīng)用中存在一定程度的被替代，醫(yī)生在開具處方時(shí)出現(xiàn)部分處方轉(zhuǎn)移的道德風(fēng)險(xiǎn)。

三、提出的建議

為了緊跟國(guó)家新醫(yī)改的步伐，執(zhí)行好“4+7”帶量采購政策，揚(yáng)長(zhǎng)避短，結(jié)合我院的實(shí)際情況，提出以下幾點(diǎn)建議：

（一）藥學(xué)部、宣傳科與臨床醫(yī)護(hù)人員聯(lián)合采取多種形式對(duì)患者進(jìn)行宣傳，利用門診大廳播放宣傳片、放置宣傳欄，設(shè)志愿者崗為病人答疑解惑，尤其醫(yī)護(hù)人員在臨床遇到具體問題時(shí)要耐心解釋，力圖春風(fēng)化細(xì)雨，宣傳到位，讓患者從知道到了解到接受到配合。

（二）加強(qiáng)信息化建設(shè)，引進(jìn)與時(shí)俱進(jìn)的軟件，對(duì)原有計(jì)算機(jī)系統(tǒng)進(jìn)行升級(jí)、改造，使各系統(tǒng)關(guān)聯(lián)起來，發(fā)揮最大能效，利用系統(tǒng)的強(qiáng)大功能來達(dá)到對(duì)帶量采購藥品的規(guī)類、標(biāo)識(shí)、匯總、計(jì)算、分析的目的，及對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為進(jìn)行監(jiān)控。

（三）加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)道德培訓(xùn)，培養(yǎng)奉獻(xiàn)精神，建立底線、防線，遏制不法行為，不讓醫(yī)藥代表鉆新的空子，防止陣地轉(zhuǎn)移到非中標(biāo)藥品領(lǐng)域。讓改革的碩果豐收，讓患者真實(shí)地感受到“藥到病除”。

（四）既然不能“以藥養(yǎng)醫(yī)”，醫(yī)院就要開動(dòng)腦筋，在合理合法的前提下增加創(chuàng)收途徑。醫(yī)院可通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、挖掘中醫(yī)科的潛力、增設(shè)專家門診頻次、提供高端醫(yī)療服務(wù)、提高診療技術(shù)水平、在網(wǎng)上開互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、和社區(qū)加強(qiáng)合作、開展特色技術(shù)、健全和完善醫(yī)院績(jī)效考評(píng)制度等方式來把新政的不利影響降到最低。

（五）在規(guī)范用藥上，一是鼓勵(lì)使用中標(biāo)藥品，將使用情況納入科室和醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核；二是完善臨床路徑制定，將中標(biāo)藥品的使用合理納入臨床路徑中，給醫(yī)生必要的提醒，引導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員合理用藥。 在醫(yī)務(wù)人員的收入保障上，對(duì)中標(biāo)藥品品種對(duì)應(yīng)的總額預(yù)算不做調(diào)減，以固定模式適時(shí)做成本分析，根據(jù)各科室的特點(diǎn)量身定做，制定個(gè)性化盈利方案，倡導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員不僅從事醫(yī)療工作本身，也要關(guān)注本科室的成本收益，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，合理分配資源，由經(jīng)管、財(cái)務(wù)等部門協(xié)同配合，從專業(yè)的角度出謀劃策。

（六）醫(yī)院薪酬分配制度的改革勢(shì)在必行。影響收入的因素已然發(fā)生變化，之前作為醫(yī)院次級(jí)創(chuàng)收部門的藥學(xué)部，就創(chuàng)收能力而言，現(xiàn)在介于醫(yī)技科室和醫(yī)輔科室之間，薪酬分配要重新有所傾斜。醫(yī)院的人員結(jié)構(gòu)也應(yīng)相應(yīng)調(diào)整，為了增強(qiáng)醫(yī)院的學(xué)術(shù)性和科研性，提高同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)力，要多引進(jìn)高端人才，控制行政后勤職工的人數(shù)，減員增效。

展望未來，改革就是機(jī)遇。總體來說，“4+7”帶量采購是個(gè)增收節(jié)支的利好政策，但如何做到不讓“劍指藥品價(jià)格虛高”的“利劍”傷到自己，取得醫(yī)藥公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病人三方共羸的效果，是件有難度的事。但適者生存，優(yōu)勝劣汰，怎樣尋找突破口，在這個(gè)重新“洗牌”的過程中，怎樣接住降維打擊，是公立醫(yī)院需要深刻思考的課題。