徐小茹，張欣，李鐵，董國娟，卓越，陳紹濤，王之虹，劉明軍長春中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，吉林 長春 130117

醫(yī)學(xué)以其特殊而且嚴格的職業(yè)要求，使得從業(yè)者的崗位勝任力在臨床工作中顯得尤為重要。以“培養(yǎng)醫(yī)學(xué)衛(wèi)生人才崗位勝任力”為醫(yī)學(xué)教育目的，在《國際醫(yī)學(xué)教育專家委員會21世紀醫(yī)學(xué)教育展望報告》中被重點提出。因此，醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力就成為了醫(yī)學(xué)教育教學(xué)成果的客觀標(biāo)準，這也就要求要通過教學(xué)改革努力培養(yǎng)學(xué)生的崗位勝任能力。針灸推拿專業(yè)對學(xué)生實踐操作技能和臨床綜合應(yīng)用要求很高，具有知識點多、涉及面廣、實踐性強等特點[1]，課堂理論講授是傳統(tǒng)教育教學(xué)方法的主要內(nèi)容，輔以實踐訓(xùn)練，教學(xué)方法相對落后；在實訓(xùn)課堂上也都是同學(xué)之間互相練習(xí)，并不能真正接觸臨床患者，未能很好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情、發(fā)掘?qū)W生的學(xué)習(xí)潛力，也無法滿足現(xiàn)如今臨床上對針灸推拿學(xué)專業(yè)醫(yī)生的要求，導(dǎo)致理論脫離臨床。為提升針灸推拿學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床實踐能力和崗位勝任力，提出針灸推拿學(xué)專業(yè)床邊教學(xué)的改革，但由于針灸推拿學(xué)專業(yè)床邊教學(xué)經(jīng)驗有待完善，因此需要借鑒臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)的床邊教學(xué)模式進行改革。

床邊教學(xué)在1892年被首次提出，至今已有一百多年的歷史[2-3]。床邊教學(xué)是以實踐為主的教學(xué)方法，其授課模式是堅持以臨床一線帶教教師為主導(dǎo)，以學(xué)生為主體，在患者床旁進行臨床實踐的教學(xué)[4]，是醫(yī)學(xué)生向合格臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié)[5]。針灸推拿學(xué)專業(yè)目前并沒有嚴格要求學(xué)生在大學(xué)期間進行床邊教學(xué)，但針灸推拿學(xué)作為中醫(yī)學(xué)中一門實用性極強的學(xué)科，應(yīng)該全力提升該專業(yè)學(xué)生的臨床實踐能力，以更好地勝任醫(yī)學(xué)崗位的要求。為盡快提高中醫(yī)針灸推拿學(xué)專業(yè)學(xué)生整體的臨床綜合動手實踐能力，在修訂針灸推拿學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)方案的基礎(chǔ)上，從原來的“4+1”（即4年大學(xué)課程+1年臨床實習(xí)）改為“3+2”（即3年大學(xué)課程+2年床邊教學(xué)）的教學(xué)模式。國醫(yī)大師鄧鐵濤教授曾說過：“臨床實踐是中醫(yī)生命線，仁心仁術(shù)是中醫(yī)之魂?！北疚囊耘R床醫(yī)學(xué)等學(xué)科床邊教學(xué)改革模式為例，探索針灸推拿學(xué)專業(yè)床邊教學(xué)改革的模式。

1 床邊教學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)等專業(yè)學(xué)科中的應(yīng)用

1.1 床邊教學(xué)的改革內(nèi)容

為改變傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式，提高醫(yī)學(xué)生的崗位勝任能力，臨床醫(yī)學(xué)等各學(xué)科嘗試修訂人才培養(yǎng)方案，改革教育教學(xué)方式，實行床邊教學(xué)模式。在教學(xué)方法上，多采用以臨床病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case based learning,CBL），由于授課老師都是專業(yè)的臨床醫(yī)生，能夠選取臨床最真實的患者病例進行講解，通過臨床真實診療過程的講授，進一步深化了CBL教學(xué)法[6]。在床邊教學(xué)臨床課堂上，引導(dǎo)學(xué)生根據(jù)現(xiàn)場患者進行深入望聞問切、審證查因，并給予鼓勵和肯定，這對于建立學(xué)生獨立診療的思維和信心具有非常積極和重要的意義。

在教學(xué)內(nèi)容上，應(yīng)用“雨課堂”等智慧教學(xué)手段，將理論教學(xué)內(nèi)容優(yōu)化整合，可以有效促進理論教學(xué)和實踐應(yīng)用的深度融合[7]。ADDIE教學(xué)模型在教學(xué)設(shè)計上的使用，有利于增強同學(xué)間學(xué)習(xí)的互動性，提升課堂的控制力，鍛煉學(xué)生的創(chuàng)新和探索能力[8]。采用示范練習(xí)法、協(xié)同發(fā)現(xiàn)法、“See One-Do One-Teach One”的臨床操作教學(xué)模式以及SNAPP的學(xué)習(xí)模式，有利于提升床邊教學(xué)的教學(xué)質(zhì)量[2,9-10]。為增強床邊教學(xué)的趣味性和科技感，將模擬教學(xué)和床邊教學(xué)相結(jié)合，可以有效豐富床邊教學(xué)的理論學(xué)習(xí)內(nèi)容，并密切結(jié)合臨床真實案例，能夠積極引導(dǎo)學(xué)生主動探索，激勵學(xué)生成長[11]。

1.2 床邊教學(xué)改革效果

在中醫(yī)外科學(xué)中應(yīng)用床邊教學(xué)，提高了學(xué)生的實踐動手能力，促進了學(xué)生主動學(xué)習(xí)的能力和反思意識，增加了學(xué)生對學(xué)習(xí)的興趣和師生間的有效溝通，有效提升了學(xué)生的身心素質(zhì)和專業(yè)臨床技能[6]。床邊教學(xué)在住院醫(yī)師急重癥超聲培訓(xùn)中的應(yīng)用，有益于提升住院醫(yī)師超聲實踐操作能力，為臨床實用型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提供支撐[12]。婦產(chǎn)科診療過程中在保護患者隱私上要求較高，如何在婦產(chǎn)科中應(yīng)用床邊教學(xué)也是一個比較難的課題，有研究者發(fā)現(xiàn)在婦產(chǎn)科中應(yīng)用床邊教學(xué)利大于弊，能夠有效提升醫(yī)學(xué)生保護患者隱私的意識和溝通交流與協(xié)作的能力[13]。在臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌教學(xué)課程實踐中成功開展了基于雨課堂的CBL床邊教學(xué)改革，實現(xiàn)了臨床線上線下混合式教學(xué)，推動了我國醫(yī)學(xué)教育體系的創(chuàng)新[14]。床邊教學(xué)在各級醫(yī)院血液科、兒科、產(chǎn)科、急診科也都有都得到了很好的示范應(yīng)用效果，有效地提升了學(xué)生整體的臨床工作思維方式和實踐動手操作能力[15-18]。

在ICU本科護士生教學(xué)中應(yīng)用床邊教學(xué)，能夠明顯提升學(xué)生的理論知識以及實操能力[19]。護理學(xué)通過實行床邊教學(xué)，提高了學(xué)生的臨床實際護理技能，通過對比發(fā)現(xiàn)，實行床邊護理教學(xué)的學(xué)生比未實行床邊護理教學(xué)的學(xué)生臨床實際護理技能明顯更強[20-21]。床邊教學(xué)法的授課形式新穎，具有創(chuàng)新性，學(xué)生課堂發(fā)言率、提問率都明顯提高，也提高了案例分析考試成績，學(xué)生非常認可這種貼近臨床的教學(xué)方式，不僅拉近了師生關(guān)系，對以后臨床工作也很有幫助。床邊教學(xué)的模式在臨床專業(yè)護士培訓(xùn)和普外科臨床實習(xí)護理帶教中能夠顯著提升普護士崗位專業(yè)勝任的能力，使得患者的滿意度獲得有效提升[22-23]。

2 針灸推拿學(xué)專業(yè)的床邊教學(xué)改革

2.1 改革教學(xué)方法

中醫(yī)的思維方式是整體觀、系統(tǒng)論，運用歸納法來為人體健康服務(wù)。在初學(xué)中醫(yī)藥的時候，就應(yīng)該有目的和意識培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)思維和治病方法，同時具備運用中西醫(yī)各種診斷方法。針灸推拿專業(yè)的床邊教學(xué)，要以針灸推拿學(xué)教材為指導(dǎo)根本，將最新醫(yī)學(xué)知識充分融入講授之中，并積極將國內(nèi)外科研界最新研究成果補充完善，使得理論知識通過“雨課堂”軟件以線上、線下交互的雙重方式貫穿于整個教學(xué)過程中。針灸推拿的臨床知識由主講教師對床邊教學(xué)知識進行全面系統(tǒng)的梳理，并對床邊案例講解加以必要的穿插設(shè)計，注重體現(xiàn)專業(yè)知識的融入和啟發(fā)式教學(xué)的應(yīng)用，將以問題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem based learning,PBL）、以臨床病例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case based learning,CBL）、以探究為基礎(chǔ)的教學(xué)法（reseach based learning,RBL）、以團隊學(xué)習(xí)為基礎(chǔ)的教學(xué)法（team-based learning,TBL）、情景模擬的學(xué)生標(biāo)準化病人教學(xué)法（student standardized patients,SSP）這5種教學(xué)方法運用其中：針對臨床疾病特點由淺入深地向?qū)W生提出延伸性問題，問題內(nèi)容需突出重點、難點；并將臨床病例系統(tǒng)地進行講授；將治療方法延伸至古典醫(yī)籍、針灸推拿相關(guān)醫(yī)案、古代針法灸法和推拿方法等相關(guān)治療方法、現(xiàn)代創(chuàng)新療法等其他治療方法；指導(dǎo)學(xué)生以團隊的形式將理論知識結(jié)合于臨床實踐，對臨床疾病診斷、分型、治療、注意事項有所思考；在掌握臨床病例各方面的情況下，引導(dǎo)學(xué)生進行標(biāo)準化病人的情景模擬，并深入探討。最后，從整個教學(xué)過程的來看，學(xué)生在床邊教學(xué)的過程中診斷疾病和敘述疾病診斷依據(jù)時的條理性和邏輯性遠比課堂上空乏的理解更有意義和效果。

“雨課堂”軟件能夠真正實現(xiàn)與PPT課件相融合，將授課課件上傳，在平臺發(fā)布線上學(xué)習(xí)公告，并發(fā)放線上試卷，具備整合課前預(yù)習(xí)、上課實時互動以及課后交流討論、查看教學(xué)應(yīng)用數(shù)據(jù)和考試成績等多種功能[24-25]。在新科學(xué)、新技術(shù)的發(fā)展下，數(shù)字化虛擬仿真技術(shù)日臻完善，將虛擬仿真應(yīng)用到教學(xué)中勢在必行[26]。將合適的教學(xué)工具應(yīng)用到適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法中，并建立多種現(xiàn)代教學(xué)方法相結(jié)合的教學(xué)模式可以明顯提升學(xué)生創(chuàng)新的學(xué)習(xí)思維意識和創(chuàng)造能力。

2.2 整合專業(yè)技能，改革教學(xué)課程

為盡快提高中醫(yī)針灸推拿學(xué)專業(yè)學(xué)生整體的臨床綜合動手實踐能力，在修訂針灸推拿學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)方案的基礎(chǔ)上，針灸推拿學(xué)專業(yè)的床邊教學(xué)采用“3+2”的教學(xué)模式，即大一至大三在大學(xué)學(xué)習(xí)相應(yīng)的理論知識和實踐技能，大四大五兩年在醫(yī)院進行臨床實習(xí)。在學(xué)校學(xué)期間，已經(jīng)學(xué)習(xí)的相關(guān)專業(yè)課程有中基、中診、中藥學(xué)、方劑學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)、刺法灸法學(xué)、針灸治療學(xué)、推拿手法學(xué)、推拿治療學(xué)等。在改革理論教學(xué)課程上，首先要靈活運用現(xiàn)代軟件，開發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)潛能，提高課程質(zhì)量。針灸推拿專業(yè)醫(yī)生在臨床中不論是診斷還是治療過程中都要詳細掌握人體的解剖學(xué)知識，因此，在解剖學(xué)的課程上，要將3Dbody軟件運用到教學(xué)和學(xué)習(xí)中。解剖學(xué)的理論知識較為枯燥，而可視化、可操作、可調(diào)節(jié)肌肉、神經(jīng)、骨骼等解剖學(xué)知識的軟件能將理論知識直觀地展現(xiàn)在學(xué)生面前，不僅增加了教學(xué)的趣味性，更能夠提高學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情和對知識的記憶能力。此外，功能解剖學(xué)、運動解剖學(xué)等臨床非常常用的相關(guān)知識也要加入到課程學(xué)習(xí)中，奠定學(xué)生進入床邊學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)。其次，要在床邊教學(xué)過程中將辨證論治的理論學(xué)習(xí)弱化，這部分是大多數(shù)學(xué)生認為重復(fù)的，也是最枯燥的部分，在理論學(xué)習(xí)和實訓(xùn)課程之后，學(xué)生基本能夠達到診斷疾病，并進行基本的辨證分型和相應(yīng)的治療方法的選擇，以及針灸選穴、遣方用藥等。但在臨床診療過程中診斷方向的判定是最基礎(chǔ)的，在床邊教學(xué)過程中應(yīng)該將床邊特色突出出來，應(yīng)用臨床真實病例并與教學(xué)內(nèi)容密切結(jié)合起來，在診室及病房中重視講授和學(xué)習(xí)中西醫(yī)診斷、鑒別診斷及相關(guān)的實驗室檢查，將臨床病例分析和討論設(shè)計進課程中，使得知識真實化、立體化，激勵學(xué)生主動探索和學(xué)習(xí)[27]。

針灸推拿實訓(xùn)教學(xué)的改革同樣非常重要，目前已有錄制互評教學(xué)法、標(biāo)準化病人教學(xué)法、情景教學(xué)法和形神實訓(xùn)教學(xué)模式等多種行之有效的實訓(xùn)教學(xué)改革方法。將這些教學(xué)方法應(yīng)用到針灸推拿的實訓(xùn)教學(xué)中有重要意義。在針灸推拿實訓(xùn)課教學(xué)中，應(yīng)用“錄制互評教學(xué)法”，學(xué)生們自行錄制操作過程，反復(fù)查看糾錯，對比教師操作視頻，互相分析評議，能夠培養(yǎng)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的能力，并提升學(xué)生們提出問題、發(fā)現(xiàn)問題、討論問題以及解決問題的實際動手能力[28]。在針灸推拿實訓(xùn)課手法練習(xí)基礎(chǔ)上，結(jié)合模擬臨床情景教學(xué)法，在強化學(xué)生課堂知識、查缺補漏和深化提升專業(yè)技能上起到良好作用，同時充分調(diào)動學(xué)生主觀能動性，發(fā)散思維，并將其實踐動手能力和綜合分析判斷潛能激發(fā)出來[29]。有研究者首創(chuàng)“一示（demonstration）、二練（exercise）、三糾（correction）”形神實訓(xùn)教學(xué)模式[30]，通過教師示范、學(xué)生模仿練習(xí)、糾錯，包括學(xué)生之間互相糾錯和教師糾錯、學(xué)生再練習(xí)以及手法形神俱練達到有效提升針灸推拿學(xué)專業(yè)學(xué)生手法技能水平及臨床應(yīng)用水平。其中手法實訓(xùn)的最高境界是形神俱練，真正做到教材上所謂“持久、有力、均勻、柔和、深透”的要求。虛擬仿真技術(shù)通過建立近乎真實的視覺、聽覺、觸覺一體化的特定范圍內(nèi)的沉浸式交互虛擬環(huán)境，為醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)提供一種全新的方法[31]。虛擬仿真技術(shù)可以模擬出1∶1的全仿真人體，包括骨骼、肌肉、組織、淋巴、神經(jīng)、循環(huán)、內(nèi)分泌等系統(tǒng)。能夠通過設(shè)備三維呈現(xiàn)腧穴定位和解剖結(jié)構(gòu)，模擬針刺操作，感知針刺過程，并全面動態(tài)演示經(jīng)脈循行[32]。將虛擬仿真技術(shù)應(yīng)用到針灸推拿學(xué)的實訓(xùn)教學(xué)中，能夠有效地將人體實訓(xùn)和虛擬教學(xué)相結(jié)合，在很大程度上提高學(xué)生的學(xué)習(xí)質(zhì)量。同時，配合線上慕課平臺、微課視頻、虛擬仿真等現(xiàn)代化教學(xué)技術(shù)，使學(xué)生的學(xué)習(xí)突破時間和空間限制，提高教學(xué)質(zhì)量。

在針灸推拿學(xué)床邊教學(xué)課程改革設(shè)置中還應(yīng)該適時穿插一些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)、中西醫(yī)結(jié)合的研究成果，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)針灸推拿相關(guān)知識的同時，能夠了解針灸推拿的科學(xué)性，從而達到間接培養(yǎng)學(xué)生們科研意識的效果。同時，也鼓勵學(xué)生在床邊教學(xué)中更加堅定地樹立中醫(yī)藥學(xué)習(xí)的信心，鼓勵學(xué)生立足中醫(yī)，多從中醫(yī)學(xué)思維角度去思考、創(chuàng)新，傳承發(fā)揚好中醫(yī)[33]。

2.3 實訓(xùn)、見習(xí)、實習(xí)相結(jié)合

本校針灸推拿學(xué)課程形成了“1＋3”的課程考核方法，注重形成性評價和實踐技能考核，使學(xué)生更加注重日常學(xué)習(xí)和對實踐技能的訓(xùn)練，為“技能型”人才培養(yǎng)目標(biāo)的實現(xiàn)奠定堅實的基礎(chǔ)。同時，構(gòu)建了“新教材+新基地+新技術(shù)+新考評+新比賽”的實訓(xùn)教學(xué)體系，主編了《推拿學(xué)實訓(xùn)教程》，建設(shè)新實訓(xùn)基地，采用虛擬仿真實訓(xùn)新技術(shù)、創(chuàng)新考核新方法、組織技能大賽等，提高實訓(xùn)教學(xué)效果。針灸推拿學(xué)課程建設(shè)有近千平米的實訓(xùn)教學(xué)基地，擁有500余萬元的實訓(xùn)教學(xué)設(shè)備和300余萬元打造的虛擬仿真實訓(xùn)中心，開發(fā)虛擬仿真項目，即《推拿慎用手法安全實訓(xùn)項目》，國內(nèi)首次實現(xiàn)推拿手法虛擬仿真實訓(xùn)。為鍛煉針灸推拿學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床技能，自2010年起，在全國中醫(yī)藥類院校中每兩年舉辦一次全國針灸推拿臨床技能大賽，本校針灸推拿學(xué)院每年舉辦一次針灸推拿臨床技能大賽。通過比賽極大地提升了針灸推拿學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床技能和專業(yè)水平。

在臨床見習(xí)的過程中，應(yīng)半天理論學(xué)習(xí)，半天臨床見習(xí)。如果學(xué)生較多，可分小組進行見習(xí)。盡早進行臨床見習(xí)，能使學(xué)生達到在真實臨床病床條件下學(xué)習(xí)的目地。針灸推拿臨床技能還包括臨床診治過程中所需的理、法、藥、穴、術(shù)的運用，而這些運用與聲、光（激光，紅外線）、電、磁等現(xiàn)代療法有不同程度的結(jié)合。名老中醫(yī)在中醫(yī)藥學(xué)術(shù)知識傳承中極為重要，借助附屬醫(yī)院及學(xué)生實習(xí)醫(yī)院的“國醫(yī)堂”平臺，讓同學(xué)們輪班跟隨名老中醫(yī)出診，做好出診記錄，同學(xué)們之間互相分享，共享學(xué)習(xí)成果。

社會實踐能夠多角度提升針灸推拿學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床實踐能力，本校每學(xué)期都會讓學(xué)生去社區(qū)和養(yǎng)老院進行社會實踐，每周都會組織學(xué)生跟隨老師在“紅色醫(yī)站”為學(xué)校老師和學(xué)生進行針灸推拿相關(guān)技能的服務(wù)，寒暑假期間也選拔學(xué)生派到貴州等地區(qū)舉行義診活動。在義診活動中，學(xué)生有機會獨立思考、實際操作并診治疾病，鞏固學(xué)生對癥狀的理解和對不同疾病的治療程序的掌握。通過社會義診培養(yǎng)學(xué)生的主觀能動性、社會責(zé)任感以及社會認同感，最終達到實訓(xùn)、見習(xí)、實習(xí)充分結(jié)合。

2.4 提升教學(xué)能力

提升帶教老師隊伍的能力素質(zhì)有益于床邊教學(xué)高質(zhì)量發(fā)展，因此，要對床邊教學(xué)醫(yī)院的師資開展培訓(xùn)，對于大部分沒有教師資格證的臨床醫(yī)生,對其作為床邊教學(xué)的帶教老師培訓(xùn)目標(biāo)就是要“兩條腿走路”。一是學(xué)校教務(wù)處培訓(xùn)帶教老師，成立相關(guān)教研室，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容為準，建立核心課程和主干課程，遴選教研室主任和秘書，規(guī)定時間進行培訓(xùn)并試講；二是聘請外校專家對帶教老師進行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后仍需試講。兩次試講均合格之后方可進行臨床帶教。

3 小結(jié)

針灸推拿學(xué)作為中醫(yī)學(xué)中非常重要的臨床專業(yè)技能，適合開展床邊教學(xué)。在針灸推拿學(xué)專業(yè)中開展床邊教學(xué)有利于本專業(yè)學(xué)生臨床技能的提高，崗位勝任力更強，未來也能夠更好地服務(wù)于患者。本文提出基于雨課堂的“五維”（4BL+SSP）教學(xué)方法，即在雨課堂的基礎(chǔ)上，將PBL、CBL、RBL、TBL、SSP這5種教學(xué)方法真正應(yīng)用于床邊教學(xué)，結(jié)合真實的臨床案例和患者進行教學(xué)，同時將實訓(xùn)、見習(xí)、實習(xí)充分結(jié)合為床邊教學(xué)提供堅實支撐。