黃新凱，蔣學(xué)文，賴海標(biāo)，鐘喨，黃智峰，曾曄，吳松，賴偉業(yè)

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院,廣東 中山 528400

隨著我國(guó)科技、經(jīng)濟(jì)等的飛速發(fā)展，人口老齡化趨勢(shì)越來越明顯，在保障老年人基本生活需要的基礎(chǔ)上，改善老年人生活質(zhì)量逐漸受到重視。近年來，影響老年人生活質(zhì)量的某些良性疾病的干預(yù)和治療備受關(guān)注。其中，良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是引起男性老年人排尿障礙最為常見的一種良性疾病，主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大、尿動(dòng)力學(xué)上的膀胱出口梗阻，臨床表現(xiàn)為下尿路癥狀及相關(guān)并發(fā)癥，是引起中老年男性生活質(zhì)量下降的常見疾病之一［1-2］。

經(jīng)尿道前列腺等離子電切術(shù)（TUPKP）是治療BPH的常用手段。然而，常見的并發(fā)癥如尿管拔除后暫時(shí)性尿失禁等使患者術(shù)后的生活質(zhì)量受到影響。暫時(shí)性尿失禁是指有強(qiáng)烈的尿意、尿液又不能由意志控制而經(jīng)尿道流出，屬TUPKP術(shù)后的常見并發(fā)癥，且臨床檢查不存在尿道括約肌嚴(yán)重?fù)p傷情況。研究表明，對(duì)TUPKP術(shù)后暫時(shí)性尿失禁患者配合盆底肌綜合訓(xùn)練可改善尿失禁癥狀［3］。目前，雖然傳統(tǒng)的盆底肌訓(xùn)練可幫助部分患者盡快恢復(fù)控尿功能［3-4］，但仍有部分患者療效不理想。本研究擬探討針刺聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練治療TUPKP術(shù)后并發(fā)暫時(shí)性尿失禁的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性分析2016年1月至2018年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院行TUPKP治療，尿管拔除后并發(fā)暫時(shí)性尿失禁，且接受了盆底肌訓(xùn)練的前列腺增生患者200例，根據(jù)是否聯(lián)合了針刺治療，將其分為研究組113例和對(duì)照組87例。研究組患者年齡49～76歲，平均（68.56±3.73）歲；病程1～7年，平均（5.83±0.53）年。對(duì)照組患者年齡50～76歲，平均（67.55±3.21）歲；病程1～7年，平均（5.72±0.64）年。兩組患者年齡、病程及病史等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)1）良性前列腺增生且行TUPKP治療者；2）術(shù)前無尿失禁癥狀，術(shù)后出現(xiàn)伴有強(qiáng)烈尿意、不能由意志控制的尿液自尿道流出的癥狀；3）不存在尿道括約肌嚴(yán)重?fù)p傷情況。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）行TUPKP治療的良性前列腺增生患者；2）術(shù)后尿管拔除后出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁；3）患者及家屬知情同意本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）合并嚴(yán)重尿路感染、慢性膀胱炎者；2）尿道狹窄、神經(jīng)源性膀胱炎者；3）術(shù)前已確診為前列腺增生伴上皮內(nèi)瘤變、前列腺癌者；4）患有心血管等內(nèi)科疾病，病情嚴(yán)重，生命體征不平穩(wěn)或難以耐受手術(shù)者。

1.5 治療方法

1.5.1 研究組行銩激光前列腺剜除術(shù)。1）術(shù)后常規(guī)抗感染（注射用頭孢呋辛鈉，廣州白云山天心制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000015，規(guī)格：1.5 g，靜脈滴注，每日2次）治療。2）行提肛運(yùn)動(dòng)，就像間斷終止小便一樣，每次收肛大概3 s，然后放松，持續(xù)做15 min，每天3次。3）針刺治療，取穴：會(huì)陽(yáng)、氣海、陰陵泉，先消毒，取0.28 mm×40 mm毫針針刺。會(huì)陽(yáng)穴直刺25～35 mm，局部酸脹，有麻電感向會(huì)陰部放散；氣海穴直刺10～20 mm左右，行針使患者自覺小腹部有沉重下壓感或氣感下行至?xí)幪?；陰陵泉針尖向下斜?5～35 mm，捻轉(zhuǎn)行針使酸脹感向下傳。每天3次，每次留針30 min。4）采用加拿大Laborie公司的Urostym生物反饋治療儀（頻率10～80 Hz，電擊持續(xù)時(shí)間5～10 s，間歇時(shí)間5～20 s），將生物治療儀探頭置于患者腹部直腸處，啟動(dòng)生物反饋治療，根據(jù)患者的實(shí)時(shí)狀況進(jìn)行收縮盆底肌訓(xùn)練，并配合間歇性電極刺激，每次30 min，每天1次。上述治療持續(xù)7天。

1.5.2 對(duì)照組行銩激光前列腺剜除術(shù)。1）術(shù)后常規(guī)抗感染（注射用頭孢呋辛鈉方法同研究組），治療。2）提肛運(yùn)動(dòng)及生物反饋治療方法同研究組。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)參照美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)癥狀評(píng)分量表［5-6］，0分：排尿無急迫感、有尿意時(shí)能夠忍到衛(wèi)生間排尿，無夜尿或夜尿間隔4 h，24 h內(nèi)未見漏尿及用力等誘因不引發(fā)排尿；1分：排尿無明顯急迫感、有尿意時(shí)能夠忍到衛(wèi)生間排尿，夜尿間隔3 h，夜尿每日1次，24 h內(nèi)漏尿2次，偶見用力等誘因引發(fā)排尿；2分：排尿時(shí)有時(shí)自覺急迫感、有尿意時(shí)不能夠忍到衛(wèi)生間排尿，夜尿間隔2 h，每日夜尿2次，24 h內(nèi)漏尿3次，常見用力等誘因引發(fā)排尿；3分：排尿時(shí)自覺急迫感、有尿意時(shí)不能夠忍到衛(wèi)生間排尿，夜尿間隔1 h，每日夜尿3次，24 h內(nèi)漏尿4次，用力等誘因可引發(fā)排尿。

1.6.2 臨床療效［7-8］臨床控制：無暫時(shí)性尿失禁出現(xiàn)，排尿可控制；顯效：偶爾出現(xiàn)暫時(shí)性尿失禁、排尿可控制；好轉(zhuǎn)：暫時(shí)性尿失禁等癥狀較治療前略有改善；無效：病情無變化或加重。

總有效率（%）=（臨床控制+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.6.3 尿動(dòng)力學(xué)采用Dantec Menuet型尿動(dòng)力儀檢查兩組患者尿動(dòng)力，包括最大尿流率時(shí)的逼尿肌壓力（PdetQmax）、逼尿肌漏尿點(diǎn)壓（DLPP）及膀胱順應(yīng)性（BC）。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀評(píng)分治療后兩組患者臨床癥狀評(píng)分低于治療前（P＜0.05），研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后臨床癥狀評(píng)分

2.2 臨床療效總有效率研究組為90.3%，高于對(duì)照組的78.2%（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較［n（%）］

2.3 尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)治療后兩組患者PdetQmax、DLPP水平低于治療前，BC水平高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究組治療后PdetQmax、DLPP水平低于對(duì)照組，BC水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.4 術(shù)后不良反應(yīng)兩組患者均未發(fā)生暫時(shí)性尿失禁加重等不良反應(yīng)。

3 討論

BPH的發(fā)病率隨患者年齡增長(zhǎng)而升高，2019年的研究結(jié)果提示，年齡與BPH的發(fā)病率呈正相關(guān)［9］。目前，治療前列腺增生的首選方案是手術(shù)治療，其在臨床取得了良好療效［10］，但術(shù)后常并發(fā)暫時(shí)性尿失禁等癥狀給老年患者帶來了新問題，增加了護(hù)理困難。暫時(shí)性尿失禁的發(fā)病機(jī)制可能與腎上腺能神經(jīng)和膽堿能神經(jīng)活性增強(qiáng)，膀胱逼尿肌神經(jīng)末梢失控有關(guān)，逼尿肌不穩(wěn)定與逼尿肌反射性亢進(jìn)為其病理生理基礎(chǔ)，臨床常見的病因?yàn)榫植垦仔运[、術(shù)后持續(xù)的尿管牽引、增生腺體長(zhǎng)期壓迫、尿道括約肌的輕微損傷等。排尿功能主要取決于尿道周圍盆底肌和膀胱逼尿肌，傳統(tǒng)盆底肌訓(xùn)練能改善術(shù)后并發(fā)暫時(shí)性尿失禁患者的部分肌肉功能，但不能作用于支配肌肉的神經(jīng)，針刺治療能夠彌補(bǔ)這一缺陷。目前，國(guó)內(nèi)部分專家嘗試采用這一方案進(jìn)行治療［11-12］，并指出聯(lián)合治療可能優(yōu)于傳統(tǒng)治療。

針刺療法主要通過刺激患者相應(yīng)穴位固攝膀胱、調(diào)理沖任，旨在調(diào)理腎和膀胱經(jīng)氣，促使下焦膀胱氣化功盡快恢復(fù)正常，協(xié)同盆底肌肉訓(xùn)練，可增強(qiáng)尿道括約肌張力，減少尿液自主外溢，恢復(fù)患者控尿能力［13-14］。

針刺相關(guān)穴位激活了低級(jí)排尿中樞，同時(shí)使沖動(dòng)上行傳導(dǎo)至高級(jí)排尿中樞，高級(jí)排尿中樞接受識(shí)別神經(jīng)沖動(dòng)信號(hào)后抑制膀胱和尿道神經(jīng)沖動(dòng)傳入，減少神經(jīng)遞質(zhì)釋放，進(jìn)而恢復(fù)膀胱穩(wěn)定性、順應(yīng)性，并使術(shù)后暫時(shí)性尿失禁癥狀得到改善或好轉(zhuǎn)。針刺聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練應(yīng)用于預(yù)防和治療女性產(chǎn)后暫時(shí)性尿失禁的確切療效已被多個(gè)研究證實(shí)［15-17］。

本研究結(jié)果顯示，研究組患者總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），提示聯(lián)合針刺治療的臨床療效更好，原因在于前列腺增生行手術(shù)治療后并發(fā)暫時(shí)性尿失禁一方面與術(shù)前逼尿肌穩(wěn)定性差、術(shù)后炎癥刺激創(chuàng)面以及逼尿肌協(xié)調(diào)能力被減弱等因素關(guān)系密切；另一方面，在行手術(shù)切除前列腺過程中可能會(huì)損傷膀胱括約肌，導(dǎo)致膀胱括約肌功能不全。聯(lián)合針刺除了與盆底肌肉鍛煉作用相輔相成，提高盆底肌肉功能外，還能通過針刺時(shí)電刺激頻率的改變，可能喚醒損傷盆底神經(jīng)肌肉的微環(huán)路，增加肌肉彈性，幫助恢復(fù)肌力，最終盡快恢復(fù)控尿能力。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后臨床癥狀評(píng)分低于治療前（P＜0.05），研究組低于對(duì)照組（P＜0.05），提示傳統(tǒng)盆底肌訓(xùn)練或聯(lián)合針刺都能改善患者尿失禁癥狀，促進(jìn)控尿能力的恢復(fù)，而針刺聯(lián)合傳統(tǒng)盆底肌訓(xùn)練對(duì)尿失禁癥狀的改善優(yōu)于單用傳統(tǒng)盆底肌訓(xùn)練。針刺及電刺激可能喚醒患者損傷盆底神經(jīng)肌肉的微環(huán)路，在生物反饋調(diào)節(jié)過程中改善盆底肌肉肌力、彈性，從而改善癥狀。

尿動(dòng)力學(xué)主要依據(jù)流體力學(xué)和電生理學(xué)的基本原理和方法檢測(cè)尿路各部壓力、流率及生物電活動(dòng)，從而了解尿路排送尿液的功能和機(jī)制以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學(xué)變化［18-21］。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者PdetQmax、DLPP水平低于治療前，BC水平高于治療前（P＜0.05），提示傳統(tǒng)盆底肌訓(xùn)練或聯(lián)合針刺都能改善患者尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，改善尿失禁病理變化。此外，研究組治療后PdetQmax、DLPP水平低于對(duì)照組，BC水平高于對(duì)照組（P＜0.05），提示針刺聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練對(duì)尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的改善優(yōu)于單用盆底肌訓(xùn)練。

綜上所述，使用針刺聯(lián)合盆底肌訓(xùn)練治療前列腺增生術(shù)后暫時(shí)性尿失禁療效優(yōu)于單用盆底肌訓(xùn)練，值得進(jìn)一步通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和臨床實(shí)踐加以驗(yàn)證和推廣。