張慧，張雪梅，張豐正，江花

西南醫(yī)科大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，四川 瀘州 646000

偏頭痛是一種持續(xù)4～72 h的頭痛發(fā)作，通常會(huì)使人喪失活動(dòng)能力，影響日常活動(dòng)，常伴有畏光、恐聲、惡心和嘔吐［1］。本病也是最常見(jiàn)的良性神經(jīng)疾病之一，女性發(fā)病率為18%，男性發(fā)病率為6%［2］。大約40%的女性表示不管以前是否有頭痛史，在產(chǎn)后都會(huì)發(fā)生頭痛［3］，尤其在產(chǎn)后第1個(gè)月，而母乳喂養(yǎng)對(duì)防止再次發(fā)作有保護(hù)作用［4］。頻繁而劇烈的頭痛會(huì)降低患者工作效率和生活質(zhì)量?？蛊^痛藥物副作用大，且停藥后易反復(fù)。一些藥物禁止用于孕期和哺乳期偏頭痛患者，藥物禁止使用使得哺乳期偏頭痛患者的治療成為難題。本研究基于“養(yǎng)肝扶脾”理論針刺聯(lián)合顳三針治療產(chǎn)后缺乳性偏頭痛，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料2016年6月至2018年5月于西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院針灸康復(fù)科門診就診的32例伴產(chǎn)后缺乳的偏頭痛患者，其中初產(chǎn)婦22例，經(jīng)產(chǎn)婦10例；自然分娩12例，剖宮產(chǎn)20例；最小年齡23歲，最大年齡43歲，平均（31.4±5.5）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)偏頭痛診斷參照《國(guó)際頭痛疾病分類標(biāo)準(zhǔn)第三版（ICHD-Ⅲ）》［1］；產(chǎn)后缺乳診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）既往明確診斷偏頭痛，以頭痛為主訴，符合偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；2）分娩48 h后符合產(chǎn)后缺乳診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）治療前2周未接受針灸治療，而且未服用偏頭痛藥物。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）有腦出血、腦梗塞等顱腦疾病引起的頭痛者；2）其他藥物、酒精等濫用導(dǎo)致頭痛者；3）伴有嚴(yán)重心、肝、腎功能異常，或伴有其他系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；4）依從性差，治療過(guò)程中斷者。

1.5 治療方法

1.5.1 選穴膻中、雙側(cè)少澤及肩井，乳汁不暢取患側(cè)乳房乳根，偏頭痛取患側(cè)顳三針（耳尖直上發(fā)際上2寸為第一針，在第一針?biāo)较蚯昂蟾髋蚤_(kāi)1寸為第二、第三針），肝郁脾虛型乳汁不暢加患側(cè)太沖、足三里。穴位定位參照全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材（第十版）《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》［6］。

1.5.2 操作患者仰臥位，用75%的酒精棉球常規(guī)皮膚消毒，膻中、乳根叩刺皮膚潮紅為度，少澤淺刺2.5 mm，肩井直刺8～13 mm，太沖直刺13～25 mm，足三里直刺25～50 mm。顳三針（顳Ⅰ針、顳Ⅱ針、顳Ⅲ針，均垂直向下沿皮平刺13～25 mm）。針刺得氣后少澤、肩井、太沖行捻轉(zhuǎn)或提插瀉法，足三里行捻轉(zhuǎn)或提插補(bǔ)法。顳三針連接電針（疏密波，頻率4/20 Hz，電流強(qiáng)度1 mA），留針30 min。針刺完畢出針用消毒干棉球按壓針孔以防出血。

1.5.3 針具一次性使用漢醫(yī)牌無(wú)菌針灸針［津食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2009第2270002號(hào)，規(guī)格：0.30 mm×25 mm，0.30 mm×40 mm］。一次性使用華冠牌無(wú)菌七星針［蘇食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2011第2271128號(hào)］。

1.5.4 療程與隨訪每次留針30 min，每日1次，5天1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程，療程間隔2天?？偗煶探Y(jié)束4周后隨訪1次。

1.6 療效觀察

1.6.1 視覺(jué)模擬量表評(píng)分（visual analog scale，VAS)分別于治療前、首次治療后、療程結(jié)束后及治療結(jié)束后4周隨訪時(shí)采用VAS評(píng)分評(píng)估患者頭痛程度。

1.6.2 頭痛臨床療效參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》（試行）［7］。對(duì)頭痛發(fā)作次數(shù)、疼痛程度、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀進(jìn)行評(píng)分。臨床痊愈：疼痛停止，隨訪1個(gè)月無(wú)復(fù)發(fā)；顯效：疼痛停止后1個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，但頭痛積分較治療前減少50%以上；有效：頭痛積分較前減少21%～50%；無(wú)效：頭痛積分較前減少小于20%。

總有效率（%）=（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.6.3 產(chǎn)后缺乳臨床療效參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［5］。治愈：乳汁正常分泌，能正常哺乳，新生兒完全由母乳喂養(yǎng)；好轉(zhuǎn)：乳汁分泌增多，或乳汁分泌正常，能滿足嬰兒需要量的2/3，需額外添加奶粉，每次量不超過(guò)20 mL；未愈：乳汁分泌無(wú)明顯變化，不能滿足新生兒喂養(yǎng)需求，依靠奶粉喂養(yǎng)。

總有效率（%）=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.6.4 安全性是否有不良事件發(fā)生。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，治療前后采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；療效的相關(guān)性分析采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分與治療前相比，患者首次治療后、治療結(jié)束后以及隨訪時(shí)VAS評(píng)分均降低（P＜0.05）。與首次治療后相比，療程結(jié)束后及隨訪時(shí)VAS評(píng)分均降低（P＜0.05）。治療結(jié)束后VAS評(píng)分與隨訪時(shí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示針刺可以有效減輕頭痛程度，即刻鎮(zhèn)痛效應(yīng)和累計(jì)鎮(zhèn)痛效應(yīng)明確，鎮(zhèn)痛作用持久。見(jiàn)表1。

表1 治療前后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分（±s） 分

表1 治療前后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分（±s） 分

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與首次治療后比較，P＜0.05

時(shí)間治療前首次治療后療程結(jié)束后隨訪例數(shù)32 32 32 32 VAS評(píng)分7.26±1.01 3.68±1.39*2.84±1.18*#2.97±2.10*#

2.2 頭痛積分患者治療前頭痛積分為（13.66±2.84）分，高于治療結(jié)束后4周隨訪時(shí)患者頭痛積分（6.53±2.98）分（t=13.281，P=0.000）。

2.3 臨床療效頭痛療效：臨床痊愈3例，顯效17例，有效9例，無(wú)效3例，總有效率90.6%；缺乳療效：治愈18例，好轉(zhuǎn)10例，未愈4例，總有效率87.5%。無(wú)效的3例頭痛患者中，2例缺乳未愈，1例缺乳好轉(zhuǎn)；4例缺乳未愈患者中，頭痛無(wú)效2例，頭痛有效2例。相關(guān)性分析結(jié)果顯示患者頭痛療效與缺乳療效有關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 頭痛療效與缺乳療效相關(guān)性分析

2.4 安全性32例患者在治療過(guò)程中及治療后隨訪期間均未出現(xiàn)不良事件。

3 討論

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示偏頭痛發(fā)病率存在明顯的性別差異，女性大約是男性的2～3倍，而且女性患者偏頭痛復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯高于男性，這些差異被認(rèn)為與性別之間的性激素水平差異有關(guān)［8-9］。多項(xiàng)前瞻性臨床研究顯示偏頭痛患者產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)率超過(guò)50%［4，10］。TODD等［11］推測(cè)產(chǎn)后偏頭痛復(fù)發(fā)與產(chǎn)后雌激素水平急劇下降有關(guān)。有研究表明產(chǎn)婦分娩后血漿雌二醇、孕酮和皮質(zhì)醇等激素水平立即下降，雌二醇12 h內(nèi)下降幅度超過(guò)95%［12］。產(chǎn)后偏頭痛復(fù)發(fā)和疼痛程度與產(chǎn)婦喂養(yǎng)方式相關(guān)，母乳喂養(yǎng)對(duì)產(chǎn)后偏頭痛復(fù)發(fā)有一定預(yù)防作用［13］。研究顯示產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)的患者偏頭痛復(fù)發(fā)率低于奶瓶喂養(yǎng)患者［10-11］。

產(chǎn)后偏頭痛復(fù)發(fā)，預(yù)示著產(chǎn)婦在哺乳期可能需要進(jìn)行治療。專家建議孕期及哺乳期偏頭痛治療優(yōu)先選擇非藥物治療［14］，不推薦應(yīng)用藥物進(jìn)行預(yù)防［15］。針刺治療作為一種常見(jiàn)非藥物治療手段，在治療和預(yù)防偏頭痛發(fā)作方面安全、有效，是產(chǎn)后哺乳期偏頭痛治療的理想手段。針刺不僅可以發(fā)揮即時(shí)鎮(zhèn)痛作用［16］，還可以有效減少偏頭痛的復(fù)發(fā)頻率［17］。本研究基于“養(yǎng)肝扶脾”理論針刺配合顳三針治療產(chǎn)后偏頭痛，第一次針刺治療后偏頭痛患者疼痛程度減輕；2個(gè)療程結(jié)束后患者疼痛程度進(jìn)一步減輕，提示針刺鎮(zhèn)痛有累計(jì)效應(yīng)；治療后4周隨訪期間偏頭痛患者頭痛程度持續(xù)改善，頭痛積分較治療前減少，提示針刺鎮(zhèn)痛作用持久。

本研究結(jié)果顯示針刺治療偏頭痛總有效率為90%，同時(shí)針刺治療缺乳總有效率為85%。針刺可以促進(jìn)乳汁分泌，患者乳汁分泌情況與偏頭痛療效呈正相關(guān)性。最近1項(xiàng)薈萃分析顯示產(chǎn)后抑制乳汁分泌可引發(fā)產(chǎn)婦頭痛［18］。產(chǎn)后哺乳期規(guī)律的乳汁分泌可抑制血漿雌二醇波動(dòng)水平，增加血漿血管加壓素和催產(chǎn)素水平，這些機(jī)制可能涉及抗偏頭痛的鎮(zhèn)痛效應(yīng)［13］。

偏頭痛屬中醫(yī)學(xué)“頭痛”“偏頭風(fēng)”等范疇，多為風(fēng)火痰瘀，循肝膽經(jīng)上沖頭部，經(jīng)絡(luò)痹阻不通，故而出現(xiàn)頭痛。偏頭痛屬少陽(yáng)經(jīng)典型病證，治以疏調(diào)經(jīng)脈，通絡(luò)止痛。顳三針位于顳部，是手足少陽(yáng)經(jīng)分布區(qū)域，少陽(yáng)經(jīng)氣血易于阻滯而發(fā)生偏頭痛。在經(jīng)絡(luò)病變的局部施以顳三針可疏通少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)氣血，通則不痛。三針垂直向下平刺加大受刺穴位的刺激量，有利于針感的擴(kuò)散，增強(qiáng)針刺鎮(zhèn)痛效應(yīng)。林榮文［19］以顳三針為主治療偏頭痛，結(jié)果顯示顳三針能明顯改善偏頭痛患者的頭痛程度，有效改善患者臨床癥狀。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，乳汁由氣血化生，資于沖任，賴肝氣疏泄與調(diào)節(jié)。產(chǎn)后調(diào)攝失當(dāng)，或產(chǎn)后思慮過(guò)度，則肝失條達(dá)，肝郁導(dǎo)致氣滯，氣滯則耗傷肝陰，肝郁又克脾，脾虛則乳汁生化乏源，乳汁分泌減少，不能滿足嬰兒需要。治宜養(yǎng)肝扶脾，采用“養(yǎng)肝扶脾”針刺療法。膻中穴是任脈腧穴，為八會(huì)穴之氣會(huì)，且位于胸中兩乳間，擅調(diào)氣，開(kāi)胸中之氣結(jié)?！躲~人腧穴針灸圖經(jīng)》中載：“膻中治婦人乳汁少”。故針之可調(diào)理氣機(jī)，活血通乳，又能疏通任脈?，F(xiàn)代臨床研究顯示，采用膻中穴治療產(chǎn)后缺乳，療效顯著［20］。

少澤穴為手太陽(yáng)小腸經(jīng)井穴，小腸經(jīng)主“液”，為通乳的經(jīng)驗(yàn)效穴，《針灸大成》中載：“無(wú)乳，膻中、少澤此二穴神效”。臨床多采用少澤治療產(chǎn)后缺乳，療效肯定［21］。乳根穴為足陽(yáng)明胃經(jīng)腧穴，位于乳房根部，陽(yáng)明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，針之可宣絡(luò)通乳、消脹止痛，促進(jìn)乳汁化生。肩井穴為足少陽(yáng)膽經(jīng)腧穴，《儒門事親》中載：“乳汁不下針肩井二穴，亦效”。具有行氣止痛、通經(jīng)下乳之功。肝郁脾虛型乳汁不暢加太沖、足三里，以疏肝健脾，益氣養(yǎng)血。其中膻中、乳根采用中度叩刺，持續(xù)刺激經(jīng)絡(luò)穴位，疏通沖任之脈，運(yùn)行氣血，達(dá)到“脈道以通，氣血乃行”，則乳汁生化有源的目的。

本研究結(jié)果表明“養(yǎng)肝扶脾”針刺配合顳三針治療產(chǎn)后偏頭痛伴有產(chǎn)后缺乳，操作安全，即時(shí)止痛作用強(qiáng)，鎮(zhèn)痛作用持久，而且可以促進(jìn)乳汁分泌，鎮(zhèn)痛與催乳療效之間存在關(guān)聯(lián)性。但是，本研究樣本量較小，而且為回顧性臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，亟需進(jìn)行多中心前瞻性研究證實(shí)。