許 蕓 張曉軍

汪機(jī)(1463—1539)，字省之，因常年居住在安徽祁門城內(nèi)石山塢，故號(hào)“石山居士”。汪氏出生于名醫(yī)世家，幼時(shí)屢試不第，后因其母病重，遂棄儒從醫(yī)，成為新安地域有重要影響力的醫(yī)家，為明清四大名醫(yī)之一。汪機(jī)一生潛心醫(yī)術(shù)，臨床診治，效驗(yàn)卓著，著作頗多，約有數(shù)十部。其中若論影響，當(dāng)首選《石山醫(yī)案》，《石山醫(yī)案》是其門人陳桷“取機(jī)諸弟子所記機(jī)醫(yī)治效驗(yàn)”輯成，為其行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的匯編，共收錄醫(yī)案128例，為后人研究、繼承汪機(jī)的學(xué)術(shù)思想留下了珍貴的資料[1]。汪機(jī)30歲私塾朱丹溪，受朱丹溪、李東垣學(xué)說(shuō)影響頗深，以氣血營(yíng)衛(wèi)理論溝通丹溪、東垣之說(shuō)，取丹溪陽(yáng)常有余而陰不足論之精華，重視固護(hù)脾胃元?dú)猓Τ蕼匮a(bǔ)氣，這些在《石山醫(yī)案》一書的營(yíng)衛(wèi)論、固本培元說(shuō)、病用參芪論等學(xué)術(shù)觀點(diǎn)中都有所體現(xiàn)?；诖?，其開創(chuàng)了“溫補(bǔ)培元”的學(xué)術(shù)思想，并奠定了新安醫(yī)學(xué)溫補(bǔ)培元派的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。筆者將《石山醫(yī)案》中與脾胃病相關(guān)的內(nèi)容仔細(xì)研讀，進(jìn)行整理分析，感悟頗多，現(xiàn)將其對(duì)脾胃病的辨治特點(diǎn)總結(jié)如下。

1 脾胃所傷 營(yíng)陰不足

汪機(jī)生活在丹溪學(xué)說(shuō)居于主導(dǎo)地位的時(shí)代，必然受到丹溪思想的深厚影響，他遵循丹溪之“陽(yáng)有余陰不足”論，認(rèn)為“人身之虛皆陰虛”，指出陰虛為致病之根源。但此“陰”非彼“陰”，汪機(jī)對(duì)于“陰”的實(shí)質(zhì)內(nèi)容以及“滋陰”的方法都進(jìn)行了新的闡述?！妒结t(yī)案·營(yíng)衛(wèi)論》中便首要提出，朱丹溪的“陽(yáng)有余”實(shí)就衛(wèi)氣而言，“陰不足”實(shí)就營(yíng)氣而言，而陰虛實(shí)指營(yíng)虛，補(bǔ)陰則為補(bǔ)營(yíng)，于是進(jìn)一步將滋陰說(shuō)引向補(bǔ)營(yíng)說(shuō)[2]。

那么，汪機(jī)所述之“營(yíng)”到底為何物？在《石山醫(yī)案》中，汪機(jī)便運(yùn)用哲學(xué)中“一分為二”的觀點(diǎn)，對(duì)其進(jìn)行深入剖析，他認(rèn)為營(yíng)氣雖相對(duì)于衛(wèi)氣來(lái)說(shuō)，屬陰，然“營(yíng)中亦自有陰陽(yáng)焉”，可一分為二，兼有氣血，氣為陽(yáng)，血為陰，補(bǔ)陽(yáng)者，即補(bǔ)營(yíng)之陽(yáng)；補(bǔ)陰者，即補(bǔ)營(yíng)之陰。根據(jù)陰陽(yáng)互根之原則，亦可引申為，補(bǔ)營(yíng)之氣為補(bǔ)營(yíng)中之血；補(bǔ)營(yíng)之陰為補(bǔ)營(yíng)中之陽(yáng)，補(bǔ)營(yíng)則需氣血陰陽(yáng)齊補(bǔ)。至此可知，陰、陽(yáng)、氣、血皆歸根于一營(yíng)也[3]。

脾胃為氣血生化之源，營(yíng)氣自然亦從其所化生?！稜I(yíng)衛(wèi)論》中所說(shuō)“衛(wèi)氣者，水谷之悍氣也，慓疾不受諸邪”“營(yíng)氣者水谷之精氣，入于脈內(nèi)，與息數(shù)呼吸應(yīng)”，可見(jiàn)，營(yíng)衛(wèi)二氣皆由脾胃水谷之氣所化，兩者與脾胃盛衰之間關(guān)系密切，營(yíng)中有衛(wèi)，衛(wèi)中有營(yíng)，營(yíng)衛(wèi)實(shí)為同一氣也。故若想補(bǔ)營(yíng)，更應(yīng)重視培補(bǔ)脾胃元?dú)狻?/p>

而汪機(jī)深受丹溪、東垣學(xué)術(shù)思想的熏陶，更是巧妙地將“滋陰學(xué)說(shuō)”與“脾胃學(xué)說(shuō)”結(jié)合起來(lái)，在此基礎(chǔ)上，提出了其獨(dú)特的營(yíng)衛(wèi)辨證觀，且其本質(zhì)上更推崇李東垣，認(rèn)為“內(nèi)因之癥，多屬脾胃虛弱”。他強(qiáng)調(diào)脾胃為后天元?dú)庵?，若?nèi)傷脾胃，則元?dú)馐軗p，百病由生，故在診治疾病過(guò)程中，需注重溫補(bǔ)培護(hù)脾胃元?dú)?，這與其“補(bǔ)營(yíng)說(shuō)”所論不謀而合。亦打破了單純升陽(yáng)散火和滋陰降火治則的陳規(guī)，調(diào)和了陰陽(yáng)。

汪機(jī)認(rèn)為若脾虛則易致水谷精微運(yùn)化不利，諸證涌起。“其原蓋因飽食筋脈橫解，則脾氣倦甚，不能運(yùn)化精微。故食積下流于大腸之間，而陰血亦下陷矣”[4]。除飽食外，由其《石山醫(yī)案》記載可知，一年事已高之人，常過(guò)勞之，勞則氣耗，且好酒，酒性酷烈，更耗氣耗血，后又錯(cuò)服二陳香燥之劑，愈耗其氣，使之氣虛血衰，終發(fā)為膈噎；一改嫁婦人，因舟車勞倦，加以憂懼傷脾，脾氣虛弱，無(wú)力健運(yùn)，氣滯不行，發(fā)為秘結(jié)；一年近五十之人，因陽(yáng)氣大虛，發(fā)為腹痛，并伴遍身大熱等。故論及脾胃所傷之證，循其本質(zhì)，多在于脾胃之“營(yíng)”虛。

2 脾胃辨證 極重脈診

望、聞、問(wèn)、切是中醫(yī)診斷學(xué)中必不可少的內(nèi)容，其中，新安醫(yī)家極其重視脈診在辨證論治中的作用，溫補(bǔ)學(xué)派亦不例外，如吳楚在《醫(yī)醫(yī)十病》中指出：“不能辨癥者，由于不能辨脈也”，強(qiáng)調(diào)：“凡醫(yī)人用藥，須先認(rèn)癥，認(rèn)癥須先審脈。審脈明，于是乎認(rèn)癥真，認(rèn)癥真，則用藥當(dāng)”“辨脈為尤要矣”。這些都足以見(jiàn)得辨脈在診治過(guò)程中的突出地位。

汪機(jī)作為新安十大名醫(yī)之一，在《外科理例》中便指出脈為氣血之征兆，氣血和則脈和，氣血病則脈病[5]。在診斷脾胃病時(shí)，除依據(jù)患者的主要癥狀和體征進(jìn)行辨證論治外，多重視脈診，根據(jù)脈診資料得其因求其本，判斷疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸狀況，幾乎逢案必參，甚至?xí)r以脈象變化而定治法。如《石山醫(yī)案》記載，汪機(jī)治一人傷于酒肉，午后熱甚，諸治不除，汪機(jī)午間診之，發(fā)現(xiàn)其脈皆洪滑，故認(rèn)為其屬食飽，無(wú)需治療，次日晨起再診其脈，脈皆收斂而弱，右脈尤弱，當(dāng)屬脾胃之氣虛，并以參芪術(shù)等藥而治，遂愈[6]。2次診病，惟有辨脈，但都得其病因，故可對(duì)癥治療。再論一酒勞傷于脾胃之人，食至膈不下，化為膿痰吐出或吐出仍不化，初臥氣壅不安，送醫(yī)，其脈皆浮洪弦虛。前醫(yī)見(jiàn)此脈，皆以為熱、痰之證，或用涼藥，或用香燥之品，更耗其氣傷其胃。待汪機(jī)診之，直謂之大虛，用參術(shù)等藥補(bǔ)之，遂脈斂膈頗寬而愈，可見(jiàn)汪機(jī)不僅在辨治脾胃病時(shí)重視脈診，且運(yùn)用極精。不僅論及脾胃，在外科和針灸方面，他亦常批評(píng)“今之瘍醫(yī)多不診脈，惟視瘡形以施治法，蓋瘡有表里虛實(shí)之殊，兼有風(fēng)寒暑濕之變，自非脈以別之，安得而察識(shí)乎”“世之專針科者，既不識(shí)脈，又不察形，但問(wèn)何病，便針何穴，以致誤針成痼疾者有矣”[7]。除此之外，從其《石山醫(yī)案》所示眾多臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，汪機(jī)脈診在疾病診斷治療的整個(gè)過(guò)程中必不可少，尤為特殊，這也奠定了新安溫補(bǔ)重脈診的基礎(chǔ)，對(duì)后世不斷認(rèn)識(shí)與探索脈診具有深刻的啟迪意義，時(shí)至今日，仍有重要的參考價(jià)值。

《脈經(jīng)》一書，雖為脈學(xué)專著，但在開卷之首，便言觀形察色，彼此參伍，才能以決死生。足以見(jiàn)得望聞問(wèn)切，醫(yī)者缺一不可也，豈得偏廢乎？汪機(jī)亦是這般，他雖認(rèn)為脈診在疾病診斷過(guò)程中處于不可或缺的地位，但又不專于脈診，極其不贊同某些醫(yī)家單以脈論病的行為，一再?gòu)?qiáng)調(diào)須四診合參。如其在泄瀉一案中，便不拘于脈象，而是運(yùn)用望診，觀出小兒形色嬌嫩，精神倦怠，遂得出其泄瀉乃由胃氣不足，暑熱所中所致，是為胃虛挾暑，不能分別水谷之證，諸如此類醫(yī)案，在《石山醫(yī)案》中不勝枚舉，現(xiàn)便不再一一羅列。

3 脾胃之治 甘溫為要

3.1 論治法 溫補(bǔ)培元汪機(jī)之父汪渭曾說(shuō)：“病當(dāng)升陽(yáng)，治法則從東垣；病當(dāng)滋陰，治法則從丹溪。不可南北異宜而不化”[8]。由此可知，汪機(jī)甘溫培元的學(xué)術(shù)思想多源于東垣、丹溪之啟發(fā)，并在這之后，以此為戒，在實(shí)踐中各取兩家之長(zhǎng)，辨證而治。

李東垣，其生活時(shí)代動(dòng)亂不堪，百姓顛沛流離、飲食無(wú)常，脾胃極易受到損傷，從而導(dǎo)致各種疾病的產(chǎn)生。汪機(jī)治病，效法東垣，多從脾胃入手。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便有“治病必求于本”的指導(dǎo)思想，而汪氏臨證診治，亦以治本為原則，這里的“本”，在他眼中，便是后天之本——脾胃。脾為土臟居中央、脾胃為氣血生化之源，脾胃元?dú)獾氖⑺ィ瑯O大影響了其他疾病的病理變化和預(yù)后轉(zhuǎn)歸。故而土旺則生氣勃發(fā)，他臟不易受邪，但若脾胃之氣衰，則水谷精微無(wú)從受納運(yùn)化，諸癥叢生，易發(fā)為嘔吐泄瀉，口淡寡味，痞滿少食，精神不振，倦怠懶言，嗜睡自汗，肢體沉重，惡風(fēng)惡寒等證。若胃無(wú)傷，則水谷皆可進(jìn)，而營(yíng)衛(wèi)得以化生，元?dú)庥兴甜B(yǎng)，病亦不生，邪亦可去矣。

汪機(jī)亦根據(jù)營(yíng)氣由脾胃水谷之氣所化生的理論，認(rèn)為營(yíng)氣虛則百病易生，將氣、血、陰、陽(yáng)之傷都?xì)w于營(yíng)氣之傷，而“元?dú)狻鼻『每梢园l(fā)揮其補(bǔ)氣、生血、補(bǔ)陰、益陽(yáng)之功能，從而呵護(hù)、激發(fā)人體的自我組織和自我恢復(fù)能力，于是便直言“營(yíng)氣”實(shí)際上為“脾胃元?dú)狻?，是一種以脾胃為中心的人體的自我恢復(fù)能力。進(jìn)一步發(fā)揮東垣的脾胃學(xué)說(shuō)，強(qiáng)調(diào)了營(yíng)氣與脾胃之間的關(guān)系。至此，汪機(jī)所述之“營(yíng)氣”已然被上升到了脾胃元?dú)獾母叨?，補(bǔ)營(yíng)即補(bǔ)脾胃元?dú)猓嘣谋举|(zhì)便是固攝脾胃元?dú)鈁9]。在《石山醫(yī)案》中，汪機(jī)用培元法治療的各類脾胃疾病，均獲得了顯著效果，這便是最有力的證明。同時(shí)，朱丹溪“滋陰說(shuō)”的提出，亦導(dǎo)致濫用苦寒滋膩之風(fēng)盛行。汪機(jī)在其《辨〈明醫(yī)雜著·忌用參芪論〉》一文中指出：“丹溪治火，亦未嘗廢人參而不用”，批評(píng)時(shí)醫(yī)對(duì)滋陰學(xué)說(shuō)的錯(cuò)誤理解，認(rèn)為脾胃有傷，唯有甘溫之劑才能補(bǔ)之，通過(guò)溫補(bǔ)脾胃才可使?fàn)I衛(wèi)二氣得生，從而補(bǔ)氣益陰固陽(yáng)，他也自此成為新安溫補(bǔ)培元派的領(lǐng)路人。

在《石山醫(yī)案》所載汪機(jī)診治的眾多案例中，因?yàn)E用苦寒而致脾胃元?dú)庥鷵p的案例格外多見(jiàn)，如有醫(yī)者見(jiàn)人食至膈不下或下痢重甚，皆盲目用以四物加寒涼之品。故汪機(jī)臨床善用人參、黃芪、白術(shù)等甘溫之藥調(diào)補(bǔ)脾胃元?dú)?，以糾正時(shí)醫(yī)之弊。眾所周知，人參、黃芪均歸于脾經(jīng)，有補(bǔ)中益氣之功效，這在諸多本草著作中都有所體現(xiàn)，如宋《證類本草》載人參可主補(bǔ)五臟；張?jiān)亍墩渲槟摇芬嘤小包S芪甘溫純陽(yáng)，其用有五： 補(bǔ)諸虛不足，一也； 益元?dú)猓玻?壯脾胃……”的論述。進(jìn)一步證實(shí)了汪機(jī)所謂之“補(bǔ)營(yíng)”實(shí)與“補(bǔ)脾元”相通[10]。

汪機(jī)將溫補(bǔ)培元作為立法之根本，即是通過(guò)參芪等甘溫之藥培補(bǔ)脾胃元?dú)?，調(diào)和氣血陰陽(yáng)，以滋養(yǎng)營(yíng)氣，從而達(dá)到預(yù)防治愈脾胃疾患的目的。并逐漸形成了其“溫補(bǔ)培元、扶正防邪”的獨(dú)特治法，此后其眾多弟子門生皆秉承其獨(dú)特的治法，一度影響了新安地區(qū)眾多醫(yī)家。

3.2 論方藥 參芪雙補(bǔ)《石山醫(yī)案·病用參芪論》一篇記載：“經(jīng)曰脾胃喜溫而惡寒，而參芪味甘性溫，實(shí)為補(bǔ)脾胃之圣藥也……脾胃有傷之所生也，需以參、芪為主”。可見(jiàn)汪機(jī)繼承東垣之脾胃，以陽(yáng)氣為主，對(duì)于脾胃諸證，重用、活用“參芪”，推其為調(diào)補(bǔ)脾胃元?dú)馑赜弥帯?/p>

經(jīng)曰：“陰不足者，補(bǔ)之以味；陽(yáng)不足者，溫之以氣”。一方面，參芪味甘，甘能生血是為補(bǔ)陰；另一方面，參芪氣溫，是謂補(bǔ)陽(yáng)，故二者皆能補(bǔ)陽(yáng)，亦能補(bǔ)陰。從營(yíng)衛(wèi)論觀之，參芪之補(bǔ)，為補(bǔ)營(yíng)中之氣，補(bǔ)營(yíng)之氣即補(bǔ)營(yíng)也，兼補(bǔ)營(yíng)中之血、陰、陽(yáng)是也。現(xiàn)代研究中，亦有從《石山醫(yī)案》治療脾氣虛證72首方中，優(yōu)選出最佳組合方 (人參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、茯苓、麥冬、白芍、陳皮、甘草)， 其中人參、黃芪兩味藥使用頻率最高，該研究證實(shí)此優(yōu)選方能有效促進(jìn)脾胃功能的恢復(fù)，改善消化，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，具備良好的治療脾氣虛的作用[11]。故言汪機(jī)溫補(bǔ)離不開參芪，參芪亦能共奏健脾益氣之功。

脾胃乃多氣多血之經(jīng)，氣能生血，但若氣少則血亦不足也。汪機(jī)臨證用藥，若遇胃氣衰微之候，則不得不用參芪救其胃氣，往往收得奇效，并接受仲景“血虛氣弱，以人參補(bǔ)之”的理論，每遣獨(dú)參佐理氣之品，以防人參壅補(bǔ)。如一人年近五十，腹痛，始從右手指冷起，漸上至頭，如淋冷水，繼而身大熱，熱退則痛止，不食或過(guò)食皆痛，曾一年一發(fā)，近來(lái)變?yōu)槎找话l(fā)，遠(yuǎn)不外乎六七日，醫(yī)用四物加柴胡、香附無(wú)效，更醫(yī)用四君加木香、檳榔亦不應(yīng)。汪機(jī)診脈皆微弱， 縱有似無(wú)，時(shí)一二至一止，時(shí)三五至一止，認(rèn)為其乃陽(yáng)氣大虛不能健運(yùn)所致也，后用人參5錢，陳皮7分，煎服10劑而愈[12]。又一案，一婦人年逾五十，患痢疾半載余，胃脘腹中痛，頻頻下痢，里急后重，伴噯氣，時(shí)發(fā)咳嗽遍身煩熱。汪機(jī)診之曰：是腸胃下久而虛所致也，且前醫(yī)多用寒涼，更傷脾胃，使其下之更甚，終發(fā)為虛寒痢。經(jīng)曰：“下者舉之，虛者補(bǔ)之”，故藥用參術(shù)為君，輔以茯苓、芍藥，佐以陳皮、升麻，以達(dá)升舉陽(yáng)氣，補(bǔ)氣健脾之效。由此可見(jiàn)，凡氣血陰陽(yáng)營(yíng)氣諸病皆與脾胃之虛有關(guān)，而汪機(jī)能夠透過(guò)病證的表面現(xiàn)象，緊緊地把握住脾胃氣虛的本質(zhì)，善用參芪治療脾胃疾病，合理地運(yùn)用人參、黃芪調(diào)和人體氣血陰陽(yáng)，從而獲得了顯著的療效。

而這類驗(yàn)案，在《石山醫(yī)案》中數(shù)見(jiàn)不鮮，說(shuō)明汪機(jī)善用參、芪并非偏愛(ài)，而是在準(zhǔn)確辨證的前提下決定的。除此之外，他也認(rèn)為：“徒泥陳言而不知變，無(wú)足以言醫(yī)”，其既注重參芪在溫補(bǔ)中焦脾胃之氣中的獨(dú)特作用，又兼顧發(fā)病時(shí)病因病機(jī)癥狀的不同之處[13]，強(qiáng)調(diào)臨證應(yīng)知常達(dá)變，否則將會(huì)失于偏頗，其曰：“藥無(wú)常性，以血藥引之則從血，以氣藥引之則從氣，佐之以熱則熱，佐之以寒則寒， 在人善用之耳”[14]。故為防積溫成熱，氣旺血衰，汪機(jī)倡導(dǎo)隨證可加入佐使藥以監(jiān)之，制之，散之，消之，但同時(shí)佐使份量不能多于主藥，還強(qiáng)調(diào)應(yīng)注意觀察患者神氣，若神不使，則參芪亦無(wú)益也。這些經(jīng)驗(yàn)之談都是其在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中總結(jié)出來(lái)的，充分體現(xiàn)了其“溫補(bǔ)重參芪”的學(xué)術(shù)理念和臨證特色。

4 結(jié)語(yǔ)

汪機(jī)一生堅(jiān)持“學(xué)以為己是圖，醫(yī)以濟(jì)人為務(wù)”，吸納金元諸子之學(xué)，推陳出新，開創(chuàng)溫補(bǔ)培元思想之先河，這些在《石山醫(yī)案》中都有所體現(xiàn)[15]?！端貑?wèn)·靈蘭秘典論》曾指出“脾胃乃倉(cāng)稟之官，五味出焉”，尊脾胃為“生化之源”“后天之本”，汪機(jī)亦重視脾胃之健運(yùn)，認(rèn)為“氣虛則諸病尤生”，故診斷方面，汪機(jī)立足于“脾胃元?dú)狻钡纳l(fā)，誠(chéng)如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所說(shuō)“平人之常氣稟于胃，胃氣為人之常氣也，人無(wú)胃氣則逆，逆者死”。將脈法與胃氣相結(jié)合，作為診斷脾胃病的重要依據(jù)；治療方面，重用參芪，甘溫益氣，補(bǔ)陰益營(yíng)，以固其脾胃之本，其之后的眾多門人弟子皆以為然，如吳洋在《論醫(yī)匯粹》中便將中氣比喻成水，水不足則舟不行，惟有參芪能使之充沛，不斷將其學(xué)術(shù)思想多方應(yīng)用擴(kuò)展。其別具一格的診療特色，弘揚(yáng)了新安醫(yī)學(xué)，亦為后世脾胃病診治提供了新的思路。