王佐明 宋海軍△ 霍 燕 羅玲玲 魏曉鵬 孫 靜 史會娟 王玉娟 崔彩霞 孫婷婷 翟麗娜 李星星 田新宇 喬麗娜

隨著現代生活節(jié)奏加快、飲食方式改變及社會壓力增加，中國冠心病患者的發(fā)病率和病死率逐年增加，是心血管疾病中病死率最高的疾病之一[1]。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)是目前治療冠心病的常用臨床手段，特別是對急性心肌梗死是最有效的再灌注措施，也是首選的治療方式，由于PCI創(chuàng)傷小、風險低、花費少、血管的開通率高、時間短、并發(fā)癥相對較少且效果顯著，成為胸痛中心、學科建設的基礎。但客觀上PCI仍存在一定的創(chuàng)傷性，現代臨床研究表明[2]，冠心病支架植入術后會導致患者產生不同程度的生理及心理應激反應，并發(fā)情志障礙的風險也隨之升高，并呈現越來越年輕化的趨勢，心理障礙在CHD患者中非常普遍，其中以焦慮、抑郁情緒障礙最為常見，與CHD互為因果，相互影響，嚴重影響疾病的預后及轉歸，但是，在臨床工作中患者的情緒障礙問題往往沒有引起臨床醫(yī)生的足夠重視。隨著人們生活水平的提高，疾病后的生存質量愈來愈受到重視，關注PCI術后患者的情志障礙顯得日益重要。抑郁、焦慮常常會伴隨發(fā)生于同一患者，抑郁、焦慮癥可以導致多種疾病的發(fā)生，影響疾病的療效，甚至使病情惡化，是多種疾病的危險因素。冠心病特別是支架植入術后患者會在一定程度上會增加抑郁癥、焦慮癥的發(fā)病率、復發(fā)率和自殺率。同時抑郁、焦慮會影響冠心病的療效，增加冠心病患者的康復所需的時間，嚴重的可能會導致患者死亡。研究冠心病合并抑郁、焦慮的中醫(yī)體質，根據不同體質的患者，配合中醫(yī)辨證論治，以達到辨體質及辨證相結合，是現代中醫(yī)治療的關鍵之處[3]。關注PCI術后患者的情志障礙顯得日益重要。

中醫(yī)的情志調理方法有多種, 情志相勝法, 又稱以情勝情法、情志移遣法、五志相勝法, 是指運用中醫(yī)五行學說相生相克的關系, 利用情志相互制約的關系, 克服不良精神狀態(tài), 即有意識地采用一種情志活動去戰(zhàn)勝和調節(jié)某種情志刺激而達到治愈的一種心理治療方法[2]。

情志障礙疾病的根源就是心神被擾，因心主神明。神明含義有二：一就是神志或精神，二是日月星辰等現象及規(guī)律，在此是指一而言?！饵S帝內經》中最早記載及描述有關“心主神明”的含義。如《素問.宣明五氣篇》記載：“心藏神，肺藏魄，脾藏意，腎藏志”。《類經》記載：“心為臟腑之主，而總統(tǒng)魂魄，兼賅意志”。故各種原因導致的情志障礙疾病均可以認為是因心神被擾而發(fā)病。

中醫(yī)學的“心”是系統(tǒng)的心和功能的心，比西醫(yī)學心臟的概念有更豐富的內涵和更寬廣的外延?！靶闹魃衩鳌笔侵钙渲鞴苌顒雍途袂橹舅季S活動。明代醫(yī)家李時珍在《本草綱目》中明確指出：“腦為元神之府”。清代張錫純認為：“心與腦共為神明之府，神明之功用，在腦與心相輔相成，心是神明所出之根，腦是神明流注之所”。故無論是從中醫(yī)角度還是從西醫(yī)角度來講，各種原因導致的心神被擾是情志障礙的發(fā)病核心機制[3]。

1 中醫(yī)五行學說對PCI術后情志障礙的認識

五行是指木、火、土、金、水五種物質的運動和變化，中醫(yī)的情志包括七情和五志。七情即喜、怒、憂、思、悲、恐、驚；五志即怒、喜、思、悲、恐，分別對應五行木(肝)、火(心)、土(脾)、金(肺)、水(腎)。五行的相生即木生火、火生土、土生金、金生水、水生木，相克即木克土、土克水、水克火、火克金、金克木，即正常的相互制約、互根互用。如果這種平衡被打破，出現反常的現象，即稱為相乘、相侮。相乘即相克太過，超過一方過于強盛或被克方虛弱導致相克太過，五行中任何一方不足，使原來克它一方乘虛而入，使之更不足叫相乘或五行中任何一方過于強盛，而原來被它克制的一方正常，在這種情況下平衡被打破，出現過度克制，也叫相乘。相侮是五行中某一行過于強盛使原來克制它的一方不但不能制約，反而被它所制，即反克，也叫反侮，或五行中某一行過于不足，無法克制而被反克。支架植入術后患者情志障礙的理論依據，考慮為五行中金過盛，而正是由于金的強盛，平衡被打破，導致以上相侮、相乘等的情況出現，而表現出一系列相關的情志障礙疾患，故以此作為理論依據進行探討。

1.1 相乘五行中的“金”廣義講是指凡具有沉降、肅殺、收斂等性質或作用的事物和現象，歸屬于金,包括現在的金屬。金過盛，則克木，表現為肝的升發(fā)、疏泄功能被抑制，正如《素問·靈蘭秘典論》云：“肝者，將軍之官，謀慮出焉；膽者，中正之官，決斷出焉”。若這2種功能被抑制，則患者多表現為不能很好地謀略、思維、計劃，脾氣暴躁、無法保持平靜，做事猶豫不決、拿不定主意等。

1.2 相侮金反克火，導致心火被抑制，則出現以下幾種情況：心火溫煦、積極向上功能被抑制后導致人產生惰性，對生活失去信心，出現抑郁自殺等傾向，正如《靈樞·本神論》中指出：“心氣虛則悲”，悲從中生；《靈樞·本神論》曰：“所以任物者謂之心，心有所憶謂之意……因慮而處物謂之智”“任物者為之心”，即對外界事物都能接受為正常之功能，反之對什么事都是稀里糊涂，無法接受外界的任何事物，消極對人，消極待物，產生抑郁傾向；《素問·靈蘭秘典論》中稱“心者,君主之官，神明出焉”(張介賓《類經》注釋說：“心為一身之君主，稟靈虛而含造化，具一理以應萬幾，臟腑百骸，惟所是命，聰明智慧，莫不由之”)，故如果心火被抑制，其他臟腑的神志也會受到影響；《黃帝內經》曰：“隨神往來者謂之魂”“魂之為言，如夢寐恍惚，變幻游行之境皆是也，神藏于心，故心靜則神清，魂隨乎神，故神昏則魂蕩”，故會出現夢多、不寐、甚至幻覺等異常情志表現。

1.3 制約失衡患者支架植入后即金屬植入人體內，根據中醫(yī)學類比推理思維，相當于五行“金”而“金”對應五行屬“肺”，而“肺”對應七情五志則屬“憂”“悲”，心火無法制約過多之金，故患者臨床表現多為過度悲傷，時不時悲傷欲哭，無法按捺自己的哀傷情緒。由于金反克火，導致水火之間制約失衡，水臟勝火，表現出腎的情志，“腎”在七情五志多表示為“驚”“恐”，故患者遇事則多表現為恐懼、膽小、害怕等異常情志表現。

心火被抑制，火不生土，導致土臟即脾病。脾主思，導致患者過度思慮，如一直在憂思植入體內的支架會不會掉出來，會不會再堵，會不會再破裂等情志方面的異常未現。

2 應用削金解郁法治療PCI術后情志障礙

2.1 音樂療法五行音樂療法是根據五音入五臟、五行生克制化的原理，利用音樂曲式、音頻、節(jié)奏等和人體經絡產生共振，通過經絡的傳導，協調氣血津液和臟腑功能，達到寧心安神的目的[3]。五行音樂療法具有辨證施護和個性化的獨特優(yōu)勢，是治療心身疾病的重要康復手段[1]。根據相生相克法則，根據五臟對應的情志關系，心在志為喜，肺在志為悲，即喜勝悲。根據此種情況多建議患者以歡快的歌曲來調節(jié)情志。結合出生在不同年代的人給予選擇不同的歌曲，如出生在革命年代的，可選擇《東方紅》，出生在改革開放時期的,可選擇《春天的故事》,出生在21世紀的,可選擇《走進新時代》，讓患者產生共鳴，有強烈的時代感，激起積極的情緒，并結合天干地支時辰表，以午時(11時～13時)為主要聽歌時間，以達到助火削金，調暢情志，即喜勝悲的方法。

2.2 運動療法以運動為核心的心臟康復已被廣大的心血管醫(yī)務工作者及患者所重視[2]。運動療法不僅可以增強內臟機能，改善心臟泵血功能，還可以緩解精神壓力、提高機體的代謝能力，達到改善心血管疾病患者生活質量的目的[3]。支架置入后主張適當開展康復治療，最重要的就是運動療法，動則腠理開，動則陽氣運，使人體產生熱量，達到以火削金來調暢情志的目的，再有通過肺的宣發(fā)肅降功能，排出體內的濁氣，通過濁氣的排出，以此調節(jié)體內多余的金，以此來調節(jié)情志。八段錦作為傳統(tǒng)的內功健身術，以身體運動、呼吸練習和意念形式為主要練習手段，其鍛煉強度依據練習者的要求而定，八段錦功法對人體氣血經絡、五臟六腑進行整體調節(jié)，同時對肌肉耐力和軀體柔韌性、呼吸肌群進行鍛煉，是機體內外全面調養(yǎng)的健身功法[4]。總之，動則陽運，熱自內生，以火削金，呼之濁氣內出，濁金外排，達到五行相互制約平衡，氣機暢達，心情愉悅的效果。

2.3 飲食藥物療法如蓮子心加梔子豉湯，蓮子心味苦，苦入心，助火克金，同時亦可養(yǎng)心安神。根據患者不同的病情及體質，配合不同的藥物以達到助火克金的目的，在不同的季節(jié)根據患者體質亦可通過加用宣降肺氣的藥物如桑葉、杏仁之類來削金，達到改善抑郁悲傷情緒的目的。

3 討論

從現代醫(yī)學看，冠心病是一種高發(fā)的危害性大的身心疾病，臨床中手術治療及藥物治療雖可以改善患者的病理體征，改善患者的健康，但隨之可能出現的焦慮、抑郁、緊張、惶恐、煩躁不安等負面情志，大大影響了患者出院后的生存質量。因此, 既要注重冠狀動脈支架植入術后常規(guī)治療, 更要重視抗焦慮、抑郁的治療。在目前的生物-心理-社會醫(yī)學模式下，醫(yī)學心理學尤為重要，多數支架植入術后的患者都會出現一定程度的情感障礙，他們表現為不可控制的焦慮、抑郁、緊張、害怕、等狀態(tài)[9]。而早在宋代，陳無擇的《三因極一病證方論·內所因心痛證治》曾指出:“真心痛皆臟氣不平，喜怒憂思所致，屬內所因”?？梢姡橹炯膊∨c冠心病互為因果，相互影響，關系十分密切，但西醫(yī)治療此類疾患藥物如氟西汀、奧氮平等抗焦慮、抑郁西藥療效顯著, 但此類藥物阻斷多種遞質受體, 常引發(fā)諸多不良反應，且容易使患者產生依賴性，而中醫(yī)學博大精深，中醫(yī)學在這方面恰恰有其獨立的優(yōu)勢，接受中西醫(yī)結合治療的患者癥狀改善明顯,中藥可以減輕西藥不良反應;中醫(yī)治療心疾病有其獨特優(yōu)勢, 療效明顯, 與西藥相比，中藥在改善中醫(yī)癥狀及減少臟器功能損害等不良反應上具有優(yōu)勢[10]，合理地結合中西醫(yī)優(yōu)勢，將造福更多的冠心病支架植入術后的患者，大大提高患者的生活質量。然而中醫(yī)診療標準不一, 且有待根據病因病機研發(fā)更好的防治雙心疾病的新藥, 同時臨床上缺乏綜合中醫(yī)、西醫(yī)、心理、運動等進行治療的研究, 亟待開展。本文通過中醫(yī)的五行學說理論來指導冠心病支架術后患者情志障礙心理治療及康復，為改善術后患者生存質量提供了思路與方法。五行情志相勝法基于中醫(yī)情志理論, 是中醫(yī)獨特的心理治療方法, 其特色鮮明, 治療簡單, 運用時掌握其度寸, 效果明顯, 對心血管疾病乃至各種疾病的單純情志調理及疾病輔助治療中均具有很好的應用價值, 應用中醫(yī)五行學說理論提出削金解郁法治療支架植入術后情志障礙是一種可行的臨床治療方法，值得臨床推廣使用。