楊麗麗

頭痛是臨床的常見病癥，以患者自覺頭痛為特征，根據(jù)中醫(yī)學(xué)基本理論，頭痛的病因可以分為外感和內(nèi)傷2個方面，其主要病機可以總結(jié)為不通則痛和不榮則痛，證候可以分為9型，分別為風(fēng)寒證、風(fēng)熱證、風(fēng)濕證、肝陽上亢證、痰濁上擾證、瘀血阻絡(luò)證、氣血虧虛證、肝腎陰虛證和肝郁氣滯證[1，2]。血府逐瘀湯出自于清代醫(yī)家王清任撰寫的《醫(yī)林改錯》一書，該方的藥物組成為當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、枳殼、柴胡、赤芍、川芎、牛膝、桔梗、甘草，其功用為活血化瘀、行氣止痛，能夠治療頭痛、胸痛、胸不任物、胸任重物等疾患。對于瘀血導(dǎo)致的頭痛患者，筆者主要運用血府逐瘀湯治療，并且根據(jù)每位患者的具體病情酌情加減藥物，在臨床收獲良效，推薦各位醫(yī)者臨床運用。

1 頭痛病因病機

中醫(yī)學(xué)對于頭痛的認識源遠流長，在《黃帝內(nèi)經(jīng)》一書中，頭痛被稱作“腦風(fēng)”和“首風(fēng)”，例如在《素問》中闡述了“風(fēng)氣循風(fēng)府而上，則為腦風(fēng)”和“新沐中風(fēng)，則為首風(fēng)”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于頭痛的論述，是后世醫(yī)家治療頭痛的重要理論基礎(chǔ)。在漢代著名醫(yī)家張仲景所撰寫的《傷寒論》一書中，論述了太陽頭痛、陽明頭痛、少陽頭痛和厥陰頭痛，并且將治療頭痛的各個方藥列舉在此書之中。金元時期的醫(yī)家李東垣認為頭痛可以分為外感頭痛及內(nèi)傷頭痛，而且補充論述了太陰頭痛及少陰頭痛，強調(diào)應(yīng)該分經(jīng)選擇藥物治療頭痛，此論點是后世醫(yī)家分經(jīng)治療頭痛的基礎(chǔ)。金元時期的另一位醫(yī)家朱丹溪則認為痰和火是頭痛發(fā)病的重要因素，并且列舉了分經(jīng)治療頭痛的具體藥物，《丹溪心法》闡述了：“如不愈各加引經(jīng)藥，太陽川芎，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術(shù)，少陰細辛，厥陰吳茱萸”。時至今日，此番論述對于中醫(yī)臨床仍然具有重要意義。“頭風(fēng)”是頭痛的另一個稱呼，在明代王肯堂撰寫的《證治準繩》中明確提出了“醫(yī)書多分頭痛、頭風(fēng)為二門，然一病也，但有新久去留之分耳”。瘀血學(xué)說由清代王清任大力提倡，在其著作《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》中寫道：“查患頭痛者，無表證，無里證，無氣虛、痰飲等證，忽犯忽好，百方不效，用此方一劑而愈”。由此可見，血府逐瘀湯在治療頭痛中的重要地位。

檢索歷代醫(yī)家關(guān)于頭痛的論述，其病因可以歸納為感受外邪、情志失調(diào)、飲食勞倦、久病體虛、先天不足、房事不節(jié)、頭部外傷和久病入絡(luò)。若生活起居不慎，風(fēng)、寒、濕、熱之邪上擾頭部，阻滯清陽之氣，氣血運行不利，導(dǎo)致頭痛；情志不暢，肝郁氣滯，日久化火，內(nèi)擾清竅，發(fā)生頭痛；如果肝火久蘊，損耗陰血，肝腎虧虛，陰虛陽亢，則發(fā)為頭痛；飲食失于節(jié)制，或者未能做到勞逸結(jié)合，或者久病機體正氣未復(fù)，導(dǎo)致脾健運功能失常，氣血生化乏源，或者清陽不升，清竅失養(yǎng)，發(fā)為頭痛；如果脾失于健運，痰濕內(nèi)生，阻滯清陽，上蒙清竅，亦可發(fā)為頭痛；先天稟賦不足，或者房事過度，導(dǎo)致腎精久虧，腦髓空虛，則發(fā)生頭痛；頭部遭受外傷，或者久病入絡(luò)，氣血瘀滯，腦絡(luò)受阻，導(dǎo)致頭痛的發(fā)生。綜上所述，頭痛的基本病機可總結(jié)為不通則痛與不榮則痛。外感頭痛是外邪上擾清竅，阻滯經(jīng)絡(luò)，絡(luò)脈不通，屬于表實證；內(nèi)傷頭痛和肝脾腎的功能失常密切相關(guān)，其中由于氣血虧虛和腎精匱乏導(dǎo)致的頭痛屬于虛證，由于肝陽上亢、痰濁和瘀血導(dǎo)致的頭痛以實證為主[1]。

2 頭痛辨證分型

中醫(yī)治療頭痛可以減少患者的發(fā)作頻率、程度等，受到了醫(yī)患的高度認可。曹娜[3]總結(jié)了中醫(yī)學(xué)運用六經(jīng)辨證和八綱辨證方法探究頭痛的病因病機及其治療方藥，太陽頭痛分為2類，太陽中風(fēng)證治法為解肌發(fā)表、調(diào)和營衛(wèi)，用桂枝湯加減；太陽傷寒證應(yīng)治以發(fā)汗解表、宣肺平喘，用麻黃湯加減；陽明頭痛運用葛根湯加減；少陽頭痛治法為和解少陽，用小柴胡湯加減；厥陰頭痛分為3個類別，寒凝肝脈證應(yīng)治以溫中補虛，降逆止嘔，用吳茱萸湯加減；肝郁氣滯證應(yīng)治以疏肝解郁，養(yǎng)血健脾，用逍遙散加減；肝陽上亢證應(yīng)治以平肝熄風(fēng)，清熱活血，補益肝腎，用天麻鉤藤飲加減；太陰頭痛治法為溫運中焦，補益中氣，用理中丸加減；少陰頭痛分為2個類別，虛陽上越證應(yīng)治以補腎潛陽，用潛陽丹加減；少陰兼表證應(yīng)治以溫經(jīng)解表，用麻黃附子細辛湯加減；頭痛的外治法包括針灸、推拿、耳穴、放血療法。任泳燕等[2]解讀了頭痛的中醫(yī)診療指南，明確指出頭痛包括9種證候分型，分別為風(fēng)寒證，用川芎茶調(diào)散治療；風(fēng)熱證，用芎芷石膏湯治療；風(fēng)濕證，用羌活勝濕湯治療；肝陽上亢證，用天麻鉤藤飲治療；痰濁上擾證，用半夏白術(shù)天麻湯治療；瘀血阻絡(luò)證，用通竅活血湯或血府逐瘀湯治療；氣血虧虛證，用八珍湯治療；肝腎陰虛證，用大補元煎治療；肝郁氣滯證，用散偏湯治療。

3 血府逐瘀湯治療頭痛的理論基礎(chǔ)

若患者頭部曾經(jīng)遭受外傷，或者久病入絡(luò)，氣血運行不暢，瘀血在腦絡(luò)停滯，不通則痛，可以導(dǎo)致頭痛的發(fā)生。血府逐瘀湯的藥物組成為當(dāng)歸、生地黃、桃仁、紅花、枳殼、柴胡、赤芍、川芎、牛膝、桔梗、甘草?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》闡述了不同藥物的功效，其中桃仁“主瘀血，血閉癥瘕，邪氣，殺小蟲”，川芎“主中風(fēng)入腦，頭痛，寒痹，筋攣緩急，金瘡，婦人血閉無子”，牛膝“主寒濕痿痹，四肢拘攣，膝痛不可屈伸，逐血氣，傷熱火爛，墮胎”，《本草綱目》指出紅花的功效為“活血潤燥，止痛，散腫，痛經(jīng)”，《日華子本草》記載當(dāng)歸可以“破惡血，養(yǎng)新血，及主癥癖”，《本草求真》論述：“桔梗系開提肺氣之藥，可為諸藥舟楫，載之上浮”，《醫(yī)學(xué)啟源》記載甘草可以“調(diào)和諸藥相協(xié)，共為力而不爭，性緩，善解諸急”。在血府逐瘀湯中，桃仁破血行滯潤燥，紅花活血化瘀止痛，二者配伍，共同作為君藥；赤芍及川芎輔助君藥活血化瘀，牛膝活血通經(jīng)、化瘀止痛，并且引血下行，三者共同作為臣藥；生地黃和當(dāng)歸可以養(yǎng)血活血，與活血藥物配伍，確保祛瘀但不傷及陰血；桔梗和枳殼，升降配伍，寬胸行氣，而且桔梗為舟楫之劑，載藥上行；柴胡與桔梗、枳殼相伍，理氣行滯，上述藥物共同作為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，作為使藥。諸藥合用，共奏理氣活血之功，恰中瘀血頭痛的病機，故該方可治療瘀血阻絡(luò)證型的頭痛。郭珍等[4]運用統(tǒng)計學(xué)研究表明對于偏頭痛患者，氟桂利嗪與血府逐瘀湯聯(lián)合使用的治療效果顯著優(yōu)于單純使用氟桂利嗪，其作用機制可能為改善血管內(nèi)皮功能和血流動力學(xué)。唐紅梅等[5]闡述了血府逐瘀湯加減可以減少急性期偏頭痛患者的細胞間黏附因子-1(ICAM-1)濃度和白細胞介素-6(IL-6)水平。王曉光[6]論述了血府逐瘀湯治療瘀血型頭痛的效果優(yōu)于常規(guī)西藥治療，不僅可以明顯減輕患者的頭痛，提高生命質(zhì)量，而且不良反應(yīng)較少。

4 醫(yī)案

患者，女，46歲。主訴：頭痛3年?，F(xiàn)病史：3年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，曾就診于多家醫(yī)療單位，行頭CT及MRI等相關(guān)檢查后未見明顯異常，應(yīng)用多種藥物治療未見好轉(zhuǎn)，今為求中醫(yī)診治來診?，F(xiàn)癥見：頭痛，痛處固定不移，有針刺感，納可，寐差，二便可。病來無惡心嘔吐、言語謇澀、肢體活動不利。既往史：否認。體格檢查：舌質(zhì)紫暗，舌邊有瘀點，苔薄白，脈澀。中醫(yī)診斷為頭痛病，瘀血阻絡(luò)證。治以活血化瘀，行氣止痛。處方如下：桃仁10 g，紅花 15 g，赤芍10 g，川芎10 g，當(dāng)歸10 g，生地黃20 g，柴胡15 g，桔梗10 g，枳殼10 g，甘草6 g，郁金10 g，香附20 g，乳香5 g，沒藥5 g。日1劑，水煎服，日2次口服，共7劑。二診：頭痛略減輕，睡眠亦改善，上方加丹參10 g，日1劑，水煎服，日2次口服，共7劑。三診：頭痛明顯減輕，睡眠佳，繼續(xù)予7劑上方鞏固療效。后隨訪半年，頭痛未再發(fā)生。

按：本案患者頭痛，痛處固定不移，有針刺感，舌質(zhì)紫暗，舌邊有瘀點，苔薄白，脈澀，辨病為頭痛病，辨證為瘀血證，治以活血化瘀、行氣止痛，使用血府逐瘀湯加減治療。方中桃仁、紅花、赤芍、川芎、乳香、沒藥、郁金活血化瘀，行氣止痛；當(dāng)歸、生地黃養(yǎng)血活血，與上述活血藥物配伍，祛瘀而不傷正；桔梗、枳殼調(diào)暢氣機升降，并且桔梗具有載藥上行之功；柴胡、香附疏肝解郁，配伍桔梗、枳殼，理氣行滯，達到氣行則血行的目的；甘草調(diào)和諸藥。該方活血藥物配伍行氣藥物，不僅通行血分瘀滯，而且疏解氣分郁結(jié)；祛瘀和養(yǎng)血并用，活血而不耗血，行氣而不傷陰。因此服用該方，使氣血通暢而頭痛止。

5 臨床體會

中醫(yī)學(xué)理論認為氣為血之帥，血為氣之母，前者包括氣能生血、氣能行血和氣能攝血3個層面，后者包括血能養(yǎng)氣和血能載氣2個層面，故氣行則血行，氣滯則血瘀。氣血調(diào)和，能夠維持機體生命活動的正常運行。《黃帝內(nèi)經(jīng)》闡明了“血氣不和，百病乃變化而生”，所以恢復(fù)氣血的協(xié)調(diào)狀態(tài)可以治療疾病。血府逐瘀湯根據(jù)桃紅四物湯合四逆散變化而來，將桃紅四物湯作為基礎(chǔ)，其活血化瘀，并且化瘀不傷正；四逆散功用為疏肝理氣，氣行則血行；該方具有理氣活血的功用，能夠暢通氣血的運行，恢復(fù)氣機的升降，故瘀血頭痛可愈。中醫(yī)學(xué)重視“久痛入絡(luò)”理論，對于經(jīng)久不愈的頭痛患者，無論是否具有瘀血征象，都可酌情使用活血化瘀藥物。風(fēng)藥性質(zhì)輕揚，容易到達頭部，所以在臨床治療頭痛患者，無論外感頭痛，亦或內(nèi)傷頭痛，均可適當(dāng)使用風(fēng)藥，以達到增強療效的目的，常用的藥物包括防風(fēng)、白芷、羌活、白蒺藜、蔓荊子等。但是需要重視風(fēng)藥性質(zhì)辛散，長期應(yīng)用容易耗傷氣陰，所以對于氣血虧虛、陰津匱乏的患者，應(yīng)該慎重使用風(fēng)藥。呂雙宏[7]論述了血府逐瘀湯已經(jīng)廣泛運用于心血管疾病、神經(jīng)精神疾病、呼吸疾病、消化疾病、帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、乳腺增生、前列腺炎、慢性盆腔炎、痛經(jīng)、子宮內(nèi)膜異位癥。醫(yī)者在臨床診治患者時應(yīng)該謹守病機，把握血府逐瘀湯的組方原則，靈活變通，適當(dāng)加減治療多種疾病，減輕患者的痛楚，體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)異病同治的治療特色。