陳利民 牛聰慧 胡 勇

乳糜尿是一種“古老”的疾病，臨床表現(xiàn)為尿液呈乳白色，早在公元前400年希波克拉底時代便有記載。其病因多為淋巴絲蟲感染導(dǎo)致，其他病因包括鈍性或穿透性創(chuàng)傷，手術(shù)并發(fā)癥，如部分腎切除術(shù)或主動脈髂動脈旁路、感染、惡性腫瘤、淋巴管畸形、放射、膿腫、先天性畸形、妊娠和胸導(dǎo)管狹窄。急性髓系白血病和睪丸癌是最常見的惡性腫瘤，與乳糜尿有關(guān)[1]。乳糜尿患者可發(fā)生大量的蛋白質(zhì)、脂肪及淋巴細胞隨尿液流失，最終導(dǎo)致營養(yǎng)不良及免疫功能受損，嚴重影響患者的健康及生活質(zhì)量，甚至危及生命[2]。鑒于乳糜尿主要癥狀是尿路癥狀，目前多由泌尿科醫(yī)生處理，而高齡、體弱患者因不能耐受手術(shù)多推薦中醫(yī)藥治療。中醫(yī)文獻多從“濕熱”論證[3]，“程氏萆薢分清飲”化裁方劑[4]應(yīng)用廣泛，部分患者有效；采用辨證分型論治是臨床最常用方案，陳連國[5]將本病分為脾腎兩虛、濕熱內(nèi)蘊、腎陰虧虛3種證型。經(jīng)過數(shù)十年中醫(yī)臨床實踐摸索，麻城市人民醫(yī)院胡勇老中醫(yī)善治此病，臨床療效獨特。

胡勇，男，生于1946年，湖北麻城市人，主任中醫(yī)師，麻城市名老中醫(yī)，麻城市中醫(yī)藥師帶徒指導(dǎo)老師，自幼得祖父湖北省名老中醫(yī)胡衡甫薪傳，從事中醫(yī)臨床工作50余載，擅長中藥治療慢性腎病、肝炎肝硬化、慢性心腦血管病以及疑難雜病，因臨床療效顯著，在本地有很好口碑。胡老治療乳糜尿積累了豐富臨床經(jīng)驗，對控制、延緩乳糜尿病情的發(fā)展方面療效滿意?，F(xiàn)對胡老辨治乳糜尿經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

胡老認為乳糜尿?qū)僦嗅t(yī)“膏淋”“尿濁”范疇，乳糜血尿?qū)僦嗅t(yī)“赤白濁”。從中醫(yī)病因角度分析，本病以脾腎陽虛、氣化失司為本，濕熱蘊結(jié)、水道不利為標(biāo)。濕熱蘊結(jié)在膏淋早期非常常見。濕熱壅滯膀胱，氣化失司，水道不利，清濁不分，脂液妄行，從尿道而出，故小便混濁如乳汁、米泔水樣，甚者成脂膏樣。正如清·程國彭《醫(yī)學(xué)心悟》曰：“淋者，小便頻數(shù)，不得流通，溺已而痛是也。大抵由膀胱經(jīng)濕熱所致”?！吨T病源候論·淋病諸候(凡八論)》曰：“諸淋者，由腎虛膀胱熱故也”。胡老認為，脾為后天之本，主運化，氣化失司、飲食精微津液輸布不循常道，濕濁內(nèi)生，下注于膀胱，小便如泔漿。腎為先天之本，主水，司命門，藏精，腎失封藏，腎氣不固，固攝無權(quán)，清濁不分，下注膀胱，故小便乳白混濁，狀如乳汁，發(fā)為尿濁。“膏淋者，淋而有肥狀似膏，故謂之膏淋，亦曰肉淋。此腎虛不能制于肥液，故與小便俱出也”?！鹅`樞·口問溲》曰：“中氣不足，溲便為之變”。

2 辨證論治

胡勇老中醫(yī)認為乳糜尿病位在膀胱，與脾腎密切相關(guān)。病性為本虛標(biāo)實，濕熱蘊結(jié)、水道不利是關(guān)鍵。胡老從發(fā)病規(guī)律來分析，發(fā)病早期濕熱蘊結(jié)為主，其病在腑，病程日久脾腎不足明顯，虛實夾雜，在臨床上后者多見。疾病早期，其病在膀胱腑，以通利為順，治宜清利濕熱為主，后期虛實夾雜，以健脾補腎為主，佐以清利濕熱，隨證加減。胡老結(jié)合臨床經(jīng)驗，宜將本病分為發(fā)作期、緩解期2個階段、4種證型進行辨治，其中發(fā)作期以虛實辨證為綱，實證為濕熱蘊結(jié)證，虛證為陰虛濕熱證、脾腎陽虛證；緩解期無明顯濕熱證候表現(xiàn)，無乳糜尿癥狀，宜健脾固腎，以減少乳糜尿復(fù)發(fā)。

2.1 發(fā)作期

2.1.1 濕熱蘊結(jié)證臨床表現(xiàn)為小便乳白色如膏脂，有膠凍樣凝塊，尿頻、尿急、尿痛、尿灼熱，伴身倦乏力，食欲不振，大便黏滯不爽，舌紅，苔白膩或黃膩，脈弦滑有力。治以清熱利濕通淋，方選程氏萆薢分清飲合八正散化裁，用藥：綿萆薢30 g，車前子15 g，瞿麥15 g，萹蓄15 g，焦梔子10 g，甘草6 g，滑石15 g，川木通10 g，忍冬藤30 g，黃柏12 g。加減法：大便干結(jié)，加大黃15 g，瓜蔞子15 g，桃仁10 g；口苦、胸脅苦悶，加柴胡15 g，酒黃芩10 g，龍膽草6 g。附煎煮代茶飲方：金銀花30 g，金錢草30 g，石韋50 g，滑石15 g。每日1劑，煎煮2次，代茶飲。

2.1.2 陰虛濕熱證臨床表現(xiàn)為小便如膏脂，或混合血絲，有膠凍樣凝塊，尿頻、尿急、尿痛、尿灼熱，伴耳鳴頭昏，腰膝酸軟，五心煩熱，口干喜飲，大便黏滯不爽，舌紅，苔薄黃或苔少而干，脈細數(shù)。治以滋腎養(yǎng)陰，清熱利濕。方選知柏地黃湯化裁，用藥：黃柏12 g，地黃30～60 g，山藥30 g，制山萸肉10 g，茯苓30 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，綿萆薢30 g，忍冬藤30 g，瞿麥15 g，川木通10 g，滑石10 g。加減法：有血尿者，加白茅根30 g，石韋30 g，小薊10 g；出血量多，加仙鶴草12 g，茜草10 g，側(cè)柏炭10 g；其他加減法同濕熱蘊結(jié)證。

2.1.3 脾腎陽虛證臨床表現(xiàn)為小便色白，伴有膠凍樣凝塊，尿不暢，伴神疲乏力，少氣懶言，腰膝酸軟，形寒肢冷，納食不香，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脈沉細弱無力。治以健脾補腎，利濕通淋。方選補中益氣湯合右歸丸化裁，用藥：黃芪30 g，黨參15 g，蓮子10 g，生地黃30 g，制山萸肉10 g，山藥30 g，茯苓30 g，澤瀉10 g，鹿角霜10 g，黑順片5 g，金櫻子12 g，覆盆子10 g，綿萆薢30 g，川木通10 g，滑石15 g，鹽車前子12 g。加減法：怕冷腰酸甚，酌減生地黃、萆薢、滑石用量，去鹿角霜，加黑順片至10～15 g，鹿角片10 g，鹽益智12 g，肉蓯蓉12 g；心悸、頭暈，加熟地黃12 g，阿膠(烊化)10 g。

2.2 緩解期臨床表現(xiàn)為小便順暢，色清無凝塊，伴神疲乏力，少氣懶言，腰膝酸軟，納食不香，大便溏薄，舌淡，苔薄白，脈沉細弱無力。治以健脾固腎。方選左歸丸合參苓白術(shù)散、金鎖固精丸化裁：熟地黃20 g，生地黃20 g，山藥15 g，制山萸肉10 g，枸杞子12 g，續(xù)斷10 g，淫羊藿8 g，鹿角膠(烊化)10 g，紅參10 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，炙甘草10 g，蓮子10 g，炒薏苡仁10 g，懷牛膝10 g，黃芪30 g，澤瀉10 g，鹽車前子10 g，金櫻子12 g，覆盆子10 g，沙苑子10 g，菟絲子10 g，肉蓯蓉10 g。加減法：怕冷腰酸甚，加黑順片10～15 g，鹽益智12 g；心悸、頭暈，加當(dāng)歸10 g，川芎6 g，阿膠(烊化)10 g。

3 臨證經(jīng)驗

胡老治療乳糜尿，善于分期辨治、標(biāo)本兼顧、屢用專藥，故而能收效顯著。

3.1 分期辨治胡老臨床上根據(jù)有無乳糜血尿、有無濕熱證候，將本病分為發(fā)作期、緩解期，凡乳糜尿者辨為發(fā)作期，乳糜血尿者辨為陰虛濕熱證。濕熱證顯著者辨為濕熱蘊結(jié)證，濕熱不顯者辨為脾腎陽虛證。乳糜尿消失提示患者進入緩解期，濕熱證候不顯著，需要繼續(xù)鞏固治療。臨床所見，部分高齡老年患者乳糜尿復(fù)發(fā)常見，需要間斷用藥鞏固治療減少復(fù)發(fā)。這樣分期分型，便于指導(dǎo)臨床醫(yī)生掌握應(yīng)用。胡老臨床堅持辨病辨證分期分型相結(jié)合，用藥常根據(jù)患者兼證加減用藥。

3.2 標(biāo)本兼顧胡老臨床上反復(fù)強調(diào)清利濕熱法要貫穿本病始終，患者濕熱證候明顯時應(yīng)以清利濕熱藥物為主，兼顧正氣，應(yīng)慎用收澀藥，也不可使用過多補腎藥，以免閉門留寇、延誤加重病情。在緩解期，以健脾固腎為主，臨證時須仔細甄別兼證而加減用藥，故而能標(biāo)本兼治提高療效。

3.3 屢用專藥胡老臨床上屢用專藥，部分藥物劑量較大，力大效宏。胡老喜用地黃，主要針對乳糜血尿者，常用30～60 g，生地黃性寒，味甘。歸心經(jīng)、肝經(jīng)、腎經(jīng)，功善清熱涼血、養(yǎng)陰，該藥大量使用切合本病病機。臨證辨為脾腎兩虛證時，胡老喜同時應(yīng)用熟地黃20 g與生地黃20 g，大量使用地黃意在補腎填精，因多與茯苓、山藥、澤瀉等藥物聯(lián)用，鮮見納呆、腹脹、腹瀉不良反應(yīng)。石韋味甘、苦，性微寒。歸肺、膀胱經(jīng)。功善利尿通淋、涼血止血。主要針對乳糜血尿，常用15～30 g，當(dāng)血尿消失后石韋減量或停用。綿萆薢味苦，性平。歸腎、胃經(jīng)。功善利濕通淋，分清別濁。主要在乳糜尿發(fā)作期應(yīng)用，常用30 g。胡老臨證中常運用程氏萆薢分清飲處方思路，尤其喜大量使用綿萆薢，乳糜尿消失后減量或停用。忍冬藤味甘，性寒，功善清熱解毒通絡(luò)，在乳糜尿發(fā)作期應(yīng)用，常用30 g，胡老認為此藥不僅價廉，而且有很好的清熱解毒作用。胡老指出乳糜尿發(fā)作期，用藥喜用利濕通利藥，以通為順，給濕濁病邪以去路，常用木通、車前子、滑石、瞿麥、萹蓄。胡老靈活運用補腎藥物也是一大特色。胡老善于在補腎同時使用大隊健脾益氣藥物，如黃芪30～60 g，紅參10 g等。補腎藥中以地黃(熟地黃)劑量最大，多為20～50 g，伍用山藥、制山萸肉、枸杞子、續(xù)斷滋補腎陰，鹿角膠、阿膠、附片、淫羊藿、肉蓯蓉補腎填精。金櫻子、覆盆子、沙苑子具有補腎固精之功效，多用于脾腎兩虛證或緩解期患者。胡老反復(fù)叮囑，臨證要慎用大量補腎藥及收澀固攝藥，僅當(dāng)無濕熱證候者方可應(yīng)用。

4 典型醫(yī)案

金某某，男，79歲。湖北麻城市知名作家，2019年3月11日初診。主訴：反復(fù)小便混濁呈乳白色60年，再發(fā)2個月。1968年右大腿內(nèi)側(cè)發(fā)紅，隨后出現(xiàn)小便混濁呈乳白色(乳糜尿)，考慮為班氏絲蟲病，經(jīng)抗絲蟲病治療，癥狀消失。1971年，乳糜尿反復(fù)不愈，訪及民間醫(yī)生劉某，采本地草藥珍珠蓮泡水，生食鯽魚為引，治療后癥狀迅速消失。2019年1月，出現(xiàn)小便困難，乳糜尿再發(fā)。經(jīng)麻城市人民醫(yī)院泌尿外科導(dǎo)尿治療后，因年老未建議手術(shù)出院，反復(fù)出現(xiàn)乳糜尿，經(jīng)友人介紹邀胡老診治。初診所見：患者小便如膏脂，排尿困難，時有乳塊堵塞，面色萎黃，腰膝酸軟，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細數(shù)。辨為陰虛濕熱證，治以滋陰補腎，清熱利濕。方選知柏地黃湯化裁：黃柏10 g，生地黃30 g，熟地黃12 g，制山萸肉12 g，澤瀉10 g，牡丹皮10 g，鹽車前子10 g，石韋20 g，萆薢30 g，石菖蒲10 g，黃芪30 g，鹽益智仁12 g，金櫻子10 g，葛根15 g，山藥12 g，覆盆子10 g，鹽杜仲10 g。10劑。用藥5劑后乳糜尿消失，排尿順暢，精神體力改善。

2019年8月18日正值夏日避暑中突然尿白混濁，帶少量血絲，排尿困難，小腹拘急，在當(dāng)?shù)貙?dǎo)尿后急邀胡老診治，患者口干，舌紅，脈數(shù)，先行清熱通淋以治其標(biāo)，予金銀花30 g，金錢草30 g，石韋50 g，滑石15 g。3劑，水煎代茶飲。藥后乳糜血尿迅速消失，繼續(xù)服上藥5劑鞏固。

2020年4月3日因腰痛腎結(jié)石發(fā)作，在麻城市人民醫(yī)院泌尿外科住院行體外碎石治療，在排石過程中，乳糜尿再次發(fā)作，尿潛血2+～3+，自行購買上藥無效。再次求診胡老，予清利濕熱、利尿通淋為法。金錢草30 g，海金沙15 g，澤瀉10 g，鹽車前子15 g，瞿麥10 g，萹蓄12 g，滑石12 g，川木通10 g，茯苓20 g，忍冬藤30 g，炒王不留行10 g，牡丹皮10 g，白茅根30 g，石韋15 g。5劑。藥后癥狀大減，再服5劑，乳糜尿消失。

2020年5月20日患者行前列腺手術(shù)后，自覺小便尚通暢，乳糜血尿未再復(fù)發(fā)，但覺神疲乏力，腰膝酸軟，伴口干、怕冷，小便次數(shù)增多，時有刺痛感，慮其腎氣受損，陽虛氣化無力，故擬健脾溫腎益氣之方以善其后，并囑其多飲水忌食肥甘。生地黃20 g，制山萸肉10 g，澤瀉10 g，石韋12 g，黃芪30 g，鹽車前子10 g，鹽益智仁12 g，金櫻子12 g，山藥12 g，覆盆子10 g，肉蓯蓉12 g，熟地黃12 g，鹽杜仲10 g，太子參12 g，牡丹皮10 g，茯苓12 g，懷牛膝10 g，鹿角片10 g，參須10 g，焦山楂10 g，黃柏10 g，茜草10 g。7劑。上藥后復(fù)查尿常規(guī)5次均正常，乳糜尿未再復(fù)發(fā)。