楊 睿，梁晉普，張冬梅

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院，北京 100700）

心肌炎是指各種非缺血性原因（包括感染、自身免疫疾病、毒素/藥物毒性等）誘發(fā)心肌急性、慢性炎癥病變，導(dǎo)致心臟功能受損的一種疾病。輕者可無癥狀或表現(xiàn)為胸悶、心前區(qū)隱痛或發(fā)熱、倦怠等；重者可出現(xiàn)心律失常、心室擴張、充血性心力衰竭甚至猝死[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心肌炎除常規(guī)休息、營養(yǎng)心肌、改善心肌代謝、抗感染、抗病毒外，還有免疫抑制、器械輔助生命支持治療等[2]，在臨床上有一定的療效，但仍有部分心肌炎患者，由輕癥發(fā)展為重癥，遷延難愈。中醫(yī)在治療心肌炎方面有獨特的優(yōu)勢，運用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療心肌炎可以進一步改善心肌炎患者臨床癥狀，縮短疾病治療時間，減少不良反應(yīng)[3-5]。郭維琴教授是第四、五、六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)心血管疾病醫(yī)教研工作五十余年，治療心肌炎有豐富的臨床經(jīng)驗，現(xiàn)將郭維琴治療心肌炎的臨證心得總結(jié)如下，以饗同道。

1 發(fā)病責之“正虛邪侵”

中醫(yī)學(xué)中無“心肌炎”病名，根據(jù)心肌炎主要癥狀以及疾病發(fā)展的不同時期特點，可將其歸屬于“風溫”“濕溫”“心悸”“怔忡”“胸痹”“虛勞”等范疇。郭維琴認為，本病發(fā)病的關(guān)鍵在于“正虛邪侵”，正氣虛弱，邪毒侵心是發(fā)病之因；邪毒傷陰，正氣受損導(dǎo)致疾病的進一步發(fā)展。

疾病早期，患者或氣血先天不足，或年老體虛，或因勞累、思慮過度耗損氣血，邪毒乘虛而入，侵犯心臟。《諸病源候論》言：“心藏神而主血脈，虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因為邪氣所乘，則使驚而悸動不安”。邪毒包括六淫之邪及時疫之氣，心肌炎中尤以風溫熱毒多見。葉天士言“溫邪上受，首先犯肺，逆?zhèn)餍陌保瑴夭〉膫髯兂＝?jīng)由衛(wèi)氣營血的次序傳變，但在正虛邪盛的情況下則會迅速傳變，由肺衛(wèi)內(nèi)陷于里，舍于心營。心為君主之官，主血脈、主神明，心血是神志活動的根本，濡養(yǎng)全身的營養(yǎng)來源；心氣是維持心臟正常搏動，維持血液在脈管中正常循行的動力來源。熱為陽邪，易傷陰耗氣，心之氣陰受損則心臟難以維持正常收縮活動節(jié)律，全身血液難以維持正常循環(huán)，繼而發(fā)為心悸、胸悶等癥。疾病中后期，邪正交爭，正勝邪去則病愈，正虛邪勝則遷延難愈。正氣虛無力祛邪外出，邪毒持續(xù)損傷心之氣陰，氣虛無力運血，血脈瘀阻不通，心之供養(yǎng)亦日益乏源。故疾病中后期多見余熱未清，正氣大傷，主要表現(xiàn)以氣陰兩虛為主，兼挾溫毒以及血瘀等病理產(chǎn)物。

2 早期治療以清熱透邪為主，隨證處方，中西并重

心肌炎的發(fā)生屬于內(nèi)外合因，內(nèi)因責之于正氣不足，外因責之于邪毒侵心?！罢龤狻笔侨艘簧碇畾獾慕y(tǒng)稱，類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“免疫功能”?！靶啊敝钢虏∫蛩兀F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的“病毒感染”可歸屬于此范疇。中西醫(yī)在理論上相互交融，在心肌炎的治療上也應(yīng)中西醫(yī)并重。郭維琴主張發(fā)揮中醫(yī)整體辨證論治及西醫(yī)精準治療優(yōu)勢治療心肌炎早期。

心肌炎初期以外感風溫熱毒為主。發(fā)于夏秋時常易挾濕，發(fā)為濕溫，或患者素體濕盛復(fù)感熱邪可見濕熱相兼。風溫初犯肺衛(wèi)，患者多表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱、咳嗽、頭痛、肌肉痛等外感癥狀，出現(xiàn)心悸、胸悶、心前區(qū)隱痛等心系癥狀，舌質(zhì)紅、苔薄，脈浮數(shù)或結(jié)代。用藥以清熱散風透表藥為主，如金銀花、連翹等，咽痛明顯者加玄參、板藍根等解毒利咽。金銀花甘寒、連翹苦寒，是常用的治療溫病的藥對?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，金銀花可以通過有絲裂原活化蛋白激酶14（MAPK14）、表皮生長因子受體（EGFR）、E-選擇素（SELE）、受體蛋白酪氨酸激酶erbb-2（ERBB-2）等多靶點發(fā)揮抗炎作用[6]，其有效成分還能抑制呼吸道合胞病毒、乙肝病毒、皰疹病毒、腺病毒等多種病毒的復(fù)制[7]。連翹具有抗炎、抑菌、抗病毒等作用，且無明顯不良反應(yīng)[8]，與金銀花按不同比例配伍使用后，藥物有效成分和含量會產(chǎn)生變化[9]，且配伍使用能更好地發(fā)揮抗病毒、抗菌及解熱抗炎作用[10]。濕熱病邪侵犯者癥見反復(fù)發(fā)熱、體重困乏、心悸胸悶等，舌苔黃膩，脈細無力。當根據(jù)濕熱偏重選用解熱燥濕之品如苦參，芳香化濕之品如藿香、佩蘭等，并平補氣陰，使得扶正不礙邪，去邪不傷正。若惡心、泛酸等脘腹癥狀明顯者可加旋覆花、代赭石降逆，烏賊骨、煅瓦楞制酸，半夏曲和胃消導(dǎo)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究認為，苦參堿類生物堿可以通過直接滅活、阻滯病毒吸附進入細胞、抑制病毒復(fù)制等方式對抗與病毒性心肌炎發(fā)病密切相關(guān)的柯薩奇病毒B3（CVB3）、流感病毒、呼吸道合胞病毒、呼吸綜合征病毒等多種病毒，發(fā)揮其廣譜抗病毒作用[11]。氧化苦參堿還被證實可以通過抗氧化、抗炎、免疫抑制以及抑制鹽皮質(zhì)激素受體的表達等途徑減輕心肌損傷[12]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病理生理學(xué)基礎(chǔ)認為，心肌炎的病理機制主要包括病毒復(fù)制、炎性細胞浸潤直接介導(dǎo)心肌細胞損傷和繼發(fā)性免疫應(yīng)答引起的間接損傷[13]，故現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在早期治療心肌炎時，可使用抗感染、抗病毒藥物以及以糖皮質(zhì)激素類為主的免疫抑制劑[14]，有一定的臨床療效，但對于免疫抑制劑的使用需要根據(jù)心肌炎的不同類型進行調(diào)整，目前無標準化的治療方案[15]。長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素可能引起嚴重并發(fā)癥，如脂質(zhì)代謝和水鹽代謝紊亂，誘發(fā)或加重感染，出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀以及消化系統(tǒng)、運動系統(tǒng)并發(fā)癥，或因停藥或減藥過快發(fā)生停藥反應(yīng)及反跳現(xiàn)象等[16]。研究[17-19]認為糖皮質(zhì)激素屬于辛甘燥熱、溫陽之品，生理劑量的糖皮質(zhì)激素能激發(fā)腎陽，超生理劑量的外源性糖皮質(zhì)激素則類同于“壯火”，壯火食氣，火旺傷陰，導(dǎo)致醫(yī)源性損傷?？股?、抗病毒藥物從性味來談[20]，屬于中醫(yī)學(xué)中的“苦寒藥”；從溫病的角度來談[21]，屬于“氣分藥”。大劑量使用抗生素、抗病毒藥物在殺滅病菌、病毒的同時，同時存在明顯的毒副作用，苦寒傷陽，會進一步損耗人體正氣。在單獨運用中醫(yī)藥治療時也或因醫(yī)家辨證不準，過用苦寒之品，耗傷陽氣。因此，在心肌炎的早期中西醫(yī)治療后，一部分患者可能趨于好轉(zhuǎn)，但仍有部分患者病情加重，發(fā)展到中后期，甚至長期遷延不愈。

3 中后期益氣活血、補益陰陽、調(diào)養(yǎng)心神

心肌炎患者常以“心慌心悸”“胸悶胸痛”或“反復(fù)感冒”等主訴就診。邪熱久踞，耗氣傷陰，余熱未盡而氣陰受損，陰血虧損則心失濡養(yǎng)，心神不安，故見心慌心悸；正氣虧虛無力運血，致心脈不暢，瘀血阻滯，出現(xiàn)胸悶胸痛等癥。遷延日久，疾病發(fā)展到后期，邪正斗爭息止，但患者正氣已大傷，或氣血受損，或陰陽虧虛。氣血受損明顯者見胸悶氣短、心慌心悸、頭暈、乏力、多夢、面色無華等癥；心陰受損明顯者見胸悶氣短、心悸、心煩、盜汗、手足心熱等癥；心陽虛弱者見胸悶、神疲乏力、自汗、畏寒肢冷等癥。用藥當根據(jù)具體辨證情況遣方用藥，治療當益氣活血、補益陰陽、調(diào)養(yǎng)心神兼清熱解毒。

郭維琴常以黃芪、黨參、麥冬、五味子、丹參、川芎組成的益氣養(yǎng)陰活血基礎(chǔ)方進行加減，炒棗仁、炒遠志、煅磁石作為常用的一組角藥調(diào)養(yǎng)心神。黨參配黃芪是郭維琴常用的補益心氣對藥，黨參補后天脾胃之氣充實氣血，黃芪大補宗氣而貫通心肺之氣，兩者同用營衛(wèi)調(diào)和，元氣充沛，心氣得以充養(yǎng)。麥冬養(yǎng)陰生津，五味子斂陰止汗，配合黨參使受損的陰血得以充養(yǎng)，脈道充盈，心神得安。丹參、川芎活血化瘀，除滯通絡(luò)，因“氣為血帥”“氣行則血行”，故活血化瘀藥配合益氣藥可以達到更好的效果，現(xiàn)代研究[10]表明，黃芪合用丹參能夠顯著改善大鼠心肌能量代謝。丹參歸心、心包、肝經(jīng)，有養(yǎng)血安神，引諸藥入心之功。酸棗仁養(yǎng)血安神，遠志滌痰開竅，磁石重鎮(zhèn)安神，三藥合用，寧心定悸功效更佳。隨證加減，陰虛明顯者加女貞子、枸杞子、山萸肉滋陰補腎；五心煩熱者加知母、黃柏、地骨皮滋陰清熱；夢多加合歡皮、生龍骨、生牡蠣、珍珠粉重鎮(zhèn)安神；陽虛明顯者加桂枝溫陽散寒，汗多者倍黃芪、加浮小麥、煅龍骨、煅牡蠣斂汗；舌胖大有齒痕者加白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓健脾祛濕；胸痛明顯者加郁金、枳殼、片姜黃止痛。

4 病案舉例

陳某，男，23 歲，2020 年11 月4 日初診。自訴感冒發(fā)燒后出現(xiàn)胸痛、憋悶1 個月余，當?shù)蒯t(yī)院診為“急性心肌炎”，經(jīng)住院治療后緩解，為求進一步中醫(yī)治療于郭維琴門診就診?？滔掳Y：乏力，心悸、胸憋悶，稍勞累后加重，盜汗，食欲好，二便正常。既往史（-），常感冒，過敏史（-），苔厚膩微黃，脈沉細弦滑。查體：心率71 次/分，律齊；ECG：竇性心律，T 波Ⅱ、Ⅲ、aVF、V7～V9 倒置；心肌酶譜（CK-MB、hsTnT、Mb）增高；超聲心動，左房37 mm，舒末內(nèi)徑：51 mm；PET/CT：左心室彌漫性FDG 代謝增高，左心室側(cè)壁、前間壁高信號，廣泛側(cè)壁延遲強化、心外膜強化；EF 值57.7%～64.0%。西醫(yī)診斷：心肌炎（中期）。中醫(yī)診斷：胸痹，心悸，盜汗。證屬氣陰兩傷、余熱未盡。治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀，輔以清熱解毒。方藥組成：黨參20 g，紅芪20 g，五味子10 g，浮小麥30 g，丹參20 g，紅花10 g，連翹15 g，郁金10 g，枳殼10 g，片姜黃10 g，靈磁石30 g，遠志6 g，炒棗仁15 g，合歡皮20 g，菟絲子20 g，女貞子12 g，山萸肉12 g，鹽知母10 g，鹽黃柏10 g。7 劑，水煎服。

隨診半年余，期間持續(xù)用藥，定期復(fù)診調(diào)方，未服用西藥。2021 年8 月17 日末診，訴前日于當?shù)蒯t(yī)院復(fù)查，心肌損傷已恢復(fù)正常，進行較高強度的體育運動后無明顯不適，僅超負荷運動或說話過多后感心前區(qū)不適，心悸為感心跳力強，無停搏感。PET/CT 示：左心室前側(cè)壁、下側(cè)壁基底段血流灌注稍減低，延遲顯像斑片狀模糊強化及線條狀強化，考慮上述節(jié)段心肌陳舊損傷性改變，F(xiàn)DG 代謝未見異常；左心室壁運動功能正常，EF：70%。超聲心動示：左房34 mm，舒末內(nèi)徑：47 mm。繼服14劑鞏固治療，囑患者多休息，適度運動。

按：該患病程屬于中后期，氣陰兩傷，且有未清之余熱。郭維琴在益氣活血的基礎(chǔ)上注重養(yǎng)陰，輔以清熱解毒。方中黨參、紅芪補益心氣；汗為心之陽，《醫(yī)方集解》言：“心之所藏于內(nèi)者為血，發(fā)于外者為汗，汗乃心之液也”，故用五味子、浮小麥斂汗養(yǎng)心，助黨參、黃芪益心氣。丹參、紅花養(yǎng)血活血化瘀通絡(luò)，使得血脈循常道，血液充盈，心神入舍，心脈恢復(fù)正常節(jié)律?！堆C論》云：“水火互根，腎病及心，心病亦及腎”，故治心者亦應(yīng)治腎，以菟絲子、山萸肉、女貞子滋陰補腎，鹽知母、鹽黃柏滋陰降火潛陽。菟絲子辛平，補不足，郭維琴常將其與連翹配伍使用，連翹苦平，可除心家客熱，兩者同用可以補腎益精、清熱解毒，增強機體免疫力。片姜黃、郁金、枳殼止痛以治標。郭維琴認為姜黃對于疼痛尤其是橫向貫胸的疼痛有很好的止痛效果，與郁金合用，一者性寒、一者性溫，寒溫并用，氣血同調(diào)，再加枳殼破氣，加強化瘀行血、通絡(luò)止痛之效。以酸棗仁、遠志、磁石、合歡皮安神定悸。諸藥合用，扶正祛邪，使氣血陰陽調(diào)和，心神得寧，心悸得安，心臟功能得以恢復(fù)。

5 小結(jié)

心肌炎的臨床表現(xiàn)因個體差異不盡相同，治療當將辨病與辨證結(jié)合，既要抓住疾病的共性遣方用藥，又要根據(jù)不同患者不同證型靈活加減。郭維琴治療心肌炎主張分期辨治，扶正祛邪，標本兼治。郭維琴認為，心肌炎患者多因體虛衛(wèi)外不固導(dǎo)致邪毒內(nèi)陷心包，故扶正固本至關(guān)重要，但仍需謹記發(fā)病初期邪實為主，不可過早使用扶正之品。養(yǎng)陰和營、榮養(yǎng)心神是恢復(fù)心臟正常功能的重要手段，養(yǎng)陰藥物和養(yǎng)心寧神藥物的配合使用是心肌炎治療的關(guān)鍵。清熱解毒之品應(yīng)貫穿治療的全過程，初病時抗外感疫毒，后期清除余熱，防邪毒再次內(nèi)侵。