★ 朱朕 宋鑫 蔣力生（.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院 南昌 330004）

清朝著名旴江醫(yī)家黃宮繡，歲至耄耋之年，世稱錦芳老人，故居江西省宜黃縣，出身書香門第，幼時(shí)聰穎過(guò)人，為太學(xué)生。其著作有《脈理求真》《本草求真》等，較好的繼承了清朝之前中醫(yī)思想精髓，在其一生的診療經(jīng)歷上，運(yùn)用創(chuàng)新發(fā)散思維，提出了許多精深微妙的言論主旨，諸如“研學(xué)必尊經(jīng)典”“治病必窮其理”“四診以脈為首”等。黃氏一生虛心潛學(xué)，教學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，凡事必窮究其源，注重理論與實(shí)踐相結(jié)合，善于總結(jié)創(chuàng)新，為后世醫(yī)家所推崇。

《太史醫(yī)案初編》原稱為《醫(yī)學(xué)求真錄》，共分5卷，共收錄醫(yī)案160首，系黃氏平生診療經(jīng)驗(yàn)所集結(jié)，囊括各類雜證。此書非同與尋常一般古代醫(yī)案，細(xì)讀此書不難發(fā)現(xiàn)其中蘊(yùn)含的“細(xì)處攝神”的教學(xué)意識(shí)，從細(xì)微處著手，深入挖掘其病理源頭，故其著作大都冠以“求真”之名。書中黃宮繡對(duì)于熱證治療有著自身獨(dú)到的見(jiàn)解，本文試舉3例作一探析。

1 身熱臥地案

原文：余診其脈，浮洪而大，口渴異常，其熱日夜不退，并無(wú)惡寒身痛，問(wèn)其飲食，半粒不入，且性最惡服藥。余見(jiàn)其癥外卻似熱而內(nèi)多虛，此非尋常通用柴、芩活套所可得而治者，遂用大劑姜、附引火歸宅。余后渠曰：“稍冷不合，即熱亦不合，必要熱之至極而不可以入口者方快?！庇鄰?fù)細(xì)診，脈雖浮洪，而卻無(wú)力，決意再用姜、附，外加五味、故紙、肉桂溫投，是夜熱差減半，次早再服而安［1］101。

縱觀此則醫(yī)案，患者所處正值盛夏，火熱炎炎，氣血易浮，性情易燥；而觀其脈浮洪而大且口渴異常皆證其素體陽(yáng)亢熱盛，陰液虧虛，此時(shí)若有醫(yī)者遂止深究則當(dāng)斷其為陽(yáng)邪峻盛而誤用柴、芩之物；而黃氏在觀其表象后發(fā)覺(jué)患者飲食冷熱皆拒，唯有極熱之物方能入口，此乃陰寒隱內(nèi)之兆矣；再者患者雖熱盛亢卻但其內(nèi)似虛，猶如風(fēng)中之燭，其火雖盛而后怠矣；故黃氏力投桂、附之物，意于引火歸陽(yáng)、培元固本，再借干姜之力以掃內(nèi)蘊(yùn)之陰，以期回陽(yáng)之功。遂患者服后病勢(shì)雖緩，但脈卻無(wú)力，陽(yáng)氣仍虛，故黃氏于原方之上加五味、故紙二味以收斂陽(yáng)氣、補(bǔ)充元陽(yáng)，更輔君臣二藥通一身清陽(yáng)之氣，散陰?kù)钚?，故愈?/p>

此則醫(yī)案中，黃氏在治熱用涼之處用之較慎，反觀今日醫(yī)者一見(jiàn)身熱即作熱治，而未曾深究其熱何形、何性、緣由，而妄下定奪。傷寒之祖張仲景于太陽(yáng)表證亦慎用黃芩攻伐，而只用麻、桂，因其尚有寒邪于內(nèi)，若早用寒涼恐陷邪入深；于邪至陽(yáng)明，癥見(jiàn)純熱無(wú)寒，漸用黃芩、葛根之初涼之物；邪至少陽(yáng)，寒熱往來(lái)其中，始施黃芩、柴胡之物而弗敢施以大黃；于邪漸至太陰，癥見(jiàn)里結(jié)熱盛，而始用大黃；是故醫(yī)家盛名如仲景之輩亦治熱慎用寒涼之品，而今時(shí)之輩不得要領(lǐng)，早下寒物，以致徒生變數(shù)。

《內(nèi)經(jīng)》中曾記載到，陽(yáng)郁之疾，則陽(yáng)一步反歸一步而不得泄，陽(yáng)之初郁尚有惡寒凜凜，至郁極則蒸蒸發(fā)熱而純熱無(wú)寒；此時(shí)若非細(xì)心留意則極易斷為陽(yáng)實(shí)表證而峻用苦寒重劑，弗知其熱本于陽(yáng)邪內(nèi)郁之故，郁而生熱，若強(qiáng)力攻伐則邪郁甚深，以致熱極生寒、迫陽(yáng)外溢。黃氏在此則醫(yī)案中見(jiàn)其熱勢(shì)迅猛而非以內(nèi)藥以清，而先細(xì)辨其發(fā)熱之由，后析其熱郁深淺，綜合評(píng)判，立奪其勢(shì)，勢(shì)奪而熱自除矣。

2 寒熱內(nèi)伏脈失案

原文：患者其病本是外感失治熱成，故見(jiàn)身熱口干舌燥有苔，及兼咳嗽便秘等癥，脈則浮洪而數(shù)。遂用花粉、知母、炒芩、連翹、赤芍、丹皮之藥，以清上焦之熱，俾其大便結(jié)實(shí)，然后參用川樸、枳殼、大黃之藥以投，服以三服而始解矣。此初未有寒，止是身熱無(wú)汗，至解后，身有汗，諸熱悉退，癥見(jiàn)有寒。其舌苔俱無(wú)，余用參、芪以固表，附子以固里，半夏以溫胃，其病漸漸見(jiàn)愈。

愈后，于前復(fù)診，其期脈一入手，竟有七八至，且有如棉絲之細(xì)；故疑，恐其有不測(cè)之變。數(shù)日后，余赴再診，病人竟容光煥發(fā)，而脈復(fù)為四至如常，此病無(wú)恙矣［1］104。

案中患者本于外感失治而生熱，脈浮洪而數(shù)兼一派熱象，定斷其為實(shí)熱之證而下清涼之物理應(yīng)病愈。故黃氏循其口干舌燥而首清上焦，遂用芩、翹、芍等輕浮涼物攻邪，用之即應(yīng)，而后上焦邪清俾見(jiàn)下焦邪聚秘結(jié)，始用黃、枳、樸等峻伐猛攻；患者連服3劑之后，熱雖解，但汗出而寒，且舌苔俱無(wú)，似有燭火將滅之兆，故黃氏又急用參、附之物以固其表里，并以半夏溫胃漸至好轉(zhuǎn)；反觀患者由熱至寒之變化，可推知患者素體虛甚，經(jīng)一番藥物攻伐，更傷正氣，故邪去而正衰矣；故古語(yǔ)云：“實(shí)則攻之，虛則補(bǔ)之，虛實(shí)夾雜則審時(shí)辨奪而施治，邪實(shí)而補(bǔ)則勢(shì)劇兇險(xiǎn)，正虛而伐則羸弱燭微?！倍簏S氏復(fù)診其脈先由七八至而漸至于常，且未見(jiàn)其恙，若常人之見(jiàn)必疑恐舊疾未消而輾轉(zhuǎn)就醫(yī)，更不免有妄治之失，黃氏鎮(zhèn)靜如常并撫其家屬憂慮之心，果而漸愈。

細(xì)品此案不難發(fā)覺(jué)，患者幾經(jīng)挫折正氣虛乏，其癥雖愈，但脈不即復(fù)，且甚脈象若有若無(wú)而胃氣盡失，此時(shí)若不急救于里，恐有性命之憂；再者患者素體本虛，經(jīng)一番攻伐已燭火漸微，其病若愈，必為強(qiáng)弩之末，虛則甚矣，需日后調(diào)理方能如常；故復(fù)診必合機(jī)體、疾病循環(huán)發(fā)展之道，不可于一時(shí)紊亂而自亂陣腳，不可不鑒矣。

3 潮熱口渴案

原文：患者年七十有余，體肥痰盛，身熱口渴，診其病脈浮洪而大，知其水氣上涌，陽(yáng)氣隔絕不通，潮熱口渴，癥所應(yīng)有。遂向余問(wèn)參可服？余曰：“服則水愈上涌，勿服可耳。”酌渠進(jìn)用附、桂，渠亦心恐，姑用生姜搗汁，誘其可以散寒為題，搗汁投服，遂吐冷涎二口，其氣漸平，夜再進(jìn)小甌，其氣又平。而后商添附子、半夏各用三錢以投，服之而燒漸退，又再添加白蔻以降陰寒之氣，而氣全減，故愈［1］107。

案中老嫗已七十有余，體虛濕盛且病勢(shì)兇惡，此時(shí)斷不可用大極之法，以免正邪劇爭(zhēng)而體不耐受；黃氏診其脈推知水氣上逆而隔絕陽(yáng)氣，此時(shí)若尋常道而施用參物以通陽(yáng)，則水氣愈加攻心，且心氣虛亦無(wú)法耐受附、桂之物；可此時(shí)若不制水恐有性命之憂，何況老嫗?zāi)昀象w弱不禁摧殘，故重在透邪于表，而黃氏巧用姜汁這般溫?zé)嶂铩耙龈[”，誘邪淺出，此著實(shí)為妙手?！额惤?jīng)》曾云：“是謂反佐者順其病性，若寒熱相拒，則反佐以同性行寒熱，皆為反佐變通之用。”故用藥有言：“邪虛則攻之，實(shí)則緩之”，此番亦為后般施加熱藥做好鋪墊；而后老嫗反復(fù)服之，氣漸平，吐寒涎，此時(shí)寒邪已由里透表，再進(jìn)辛熱之物已無(wú)礙，于后投附子、半夏三錢而水退，白寇迫降陰寒之氣，氣液兩平，故愈。

黃氏于此案中臨危不亂，首鑒機(jī)體陰陽(yáng)、虛實(shí)，后察病邪出入運(yùn)機(jī);若邪盛正虛，則避其鋒芒，采用迂回之道，誘敵外出，待寒邪傾巢而動(dòng)，斷而出擊，重振兵馬，立決高下；故鑒而言之：“萬(wàn)法如一，用藥似軍爭(zhēng)，先待立明敵我之境，而后遣兵布陣，不可不勝矣”。

4 小結(jié)

對(duì)于熱證的探討在中國(guó)已有非常久遠(yuǎn)的歷史，在《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中提到：“陽(yáng)勝則熱”，即由熱邪外侵或內(nèi)陽(yáng)亢盛所引起的面紅目赤、身熱煩躁等一系列熱性證候,其中有虛實(shí)表里之分，亦有寒熱夾雜之變。深入細(xì)分，若其熱在內(nèi)，則分之在臟或腑，在腑者其若因口腹不慎而外邪入里，里邪內(nèi)蘊(yùn)而生熱，治則首分或寒或熱、或上或下，隨癥疏導(dǎo)而治，斷不可施傷臟之藥以致熱滋益甚；若其熱在臟者，亦分或陰或陽(yáng)、或上或下、或外邪內(nèi)中，而慎用涼施，診其脈若數(shù)而有力，則為內(nèi)實(shí)，治宜清投、或以滋潤(rùn)之內(nèi)解之法而弗用外達(dá)；若見(jiàn)脈軟遲，則為內(nèi)虛，治宜溫投、或以熱收之內(nèi)解而弗用外提；而至于寒熱未明、虛實(shí)并兼、表里混同者，亦弗早用涼以至于混無(wú)區(qū)別。故審病必究源之由而慎施，若妄下論斷，則貽害無(wú)窮甚者性命之憂。

黃氏平生治學(xué)嚴(yán)慎，其著皆冠以“求真”二字，以示求本溯源之重，凡有“一義未明確，一意未達(dá)，無(wú)不搜剔靡盡，牽引混雜，概為刪除……斷不依附常見(jiàn)”，主張治病先察脈理，治病首識(shí)藥性，尤其看重實(shí)踐，以探求真理［2］?？v觀此3則醫(yī)案，不難看出黃氏治病必細(xì)心研判、追根溯源，不似傳統(tǒng)醫(yī)者“見(jiàn)熱用寒”的思想桎梏，往往從細(xì)微處著手，倡導(dǎo)審思明辨，通達(dá)病理。黃氏非常重視病者體質(zhì)，善于取病癥之寒熱與病者體質(zhì)之陰陽(yáng)相取舍，從而析出最合適的治療方法，縱使病癥寒熱虛實(shí)、錯(cuò)綜復(fù)雜，黃氏一始至終，辨本求真，亦能施回春之手，救病者于水火之中。