盧邵岸玲，陳各才

(揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇 揚(yáng)州 225000)

0 引言

據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前全球范圍內(nèi)心血管疾病及其并發(fā)癥仍然是造成人類死亡的主因之一，急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction ，AMI)更是作為其中的殺手。盡管AMI的診斷和介入治療取得了一定的進(jìn)展，但死亡率仍不低，且常常伴隨各種并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命及生存質(zhì)量[1-3]。2020年，我國(guó)有5311424例患者因冠心病住院，其中因AMI入院的約占14.9%（789215例），AMI在院死亡率4.3%，平均住院時(shí)長(zhǎng)8.5d，平均總費(fèi)用35614.4元。這其中，ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者的院內(nèi)死亡率達(dá)到5.0%[4]。作為AMI中的大部分類型，STEMI病情進(jìn)展快，致殘率、致死率高，直接威脅患者生命及遠(yuǎn)期生活質(zhì)量，且診療及相關(guān)費(fèi)用較高，這給患者家庭及整個(gè)社會(huì)醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)方面都帶來(lái)不小的負(fù)擔(dān)。

絕大多數(shù)STEMI是冠狀動(dòng)脈在動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，斑塊發(fā)生破裂，繼而導(dǎo)致出血甚至血栓形成，引起冠狀動(dòng)脈管腔急性閉塞，從而導(dǎo)致該支血管所供血的心肌發(fā)生持續(xù)而嚴(yán)重的心肌缺血。最先、最典型的癥狀為持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（通常超過(guò)30min）的胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛，可向下頜、左上臂等部位放射，休息、含服硝酸甘油片通常不能使癥狀得到緩解?？砂橛谐龊?、面色蒼白、惡心嘔吐、呼吸困難、瀕死感等。還可并發(fā)低血壓和休克、心律失常、心力衰竭等。也有患者尤其是老年患者可以急性左心衰、暈厥甚至心源性休克為首發(fā)表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)室檢查可有心肌壞死標(biāo)記物如肌鈣蛋白I（cTnI）或T（cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）的增高及典型的心電圖動(dòng)態(tài)演變過(guò)程。其中，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)ST段明顯抬高呈弓背向上型，與直立的T波連接，則為STEMI的特征性心電圖表現(xiàn)[5]。

STEMI最關(guān)鍵、迫切的治療方式是使閉塞的冠狀動(dòng)脈實(shí)現(xiàn)再通，使缺血心肌恢復(fù)血供，以挽救瀕死和嚴(yán)重缺血的心肌，降低梗死面積，減少梗死所帶來(lái)的一系列不良后果。近幾年的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)紛紛強(qiáng)調(diào)再灌注治療的重要性[5-6]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療可以迅速開通罪犯血管，顯著降低STEMI的致死、致殘率，降低器官出血風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。因此，在過(guò)去的幾年中，國(guó)內(nèi)外指南一直建議在條件滿足的前提下，將PCI作為再灌注治療的首選[6-8]。心電圖ST段在短時(shí)間（2小時(shí)）內(nèi)快速回落是再灌注治療后血管再通的間接指征。然而結(jié)合許多研究及臨床工作發(fā)現(xiàn)部分患者在PCI治療后，即使罪犯血管已經(jīng)實(shí)現(xiàn)機(jī)械開通，但術(shù)前心電圖顯示ST段抬高的導(dǎo)聯(lián)在術(shù)后早期回落并不明顯，即使TIMI血流達(dá)3級(jí)，這一現(xiàn)象也不可避免，本文就這一現(xiàn)象做一綜述。

1 ST段抬高的機(jī)制

心電圖ST段的起點(diǎn)為QRS波的終點(diǎn)，終點(diǎn)即T波的起點(diǎn)。ST段代表著心室復(fù)極早期，一般情況下ST段與等電位線齊平，但可發(fā)生輕度位移，且關(guān)于位移有明確的標(biāo)注：任何導(dǎo)聯(lián)ST段下移應(yīng)≤0.05mv，V1、V2導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≤0.3mv，V3導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≤0.5mv,其他任何導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≤ 0.1mv。目前關(guān)于ST段抬高的機(jī)制仍沒有一個(gè)公認(rèn)的定論。主流的猜想包括以下三種[9-10]：①除極受阻學(xué)說(shuō)：該學(xué)說(shuō)認(rèn)為損傷心肌產(chǎn)生保護(hù)性除極受阻導(dǎo)致ST段抬高，即損傷心肌不除極，仍為正電位，這與正常心肌除極后的負(fù)電位形成電位差，形成正常心肌指向損傷心肌間的向量，造成面向損傷區(qū)的ST段抬高；②損傷電流學(xué)說(shuō)：該學(xué)說(shuō)則認(rèn)為損傷心肌相對(duì)于正常心肌而言，靜息期極化不完全，細(xì)胞膜外的正電荷相對(duì)較少，相較于充分極化的正常心肌細(xì)胞膜而言，正常心肌細(xì)胞膜外有較多的正電荷，因此，損傷心肌心包膜外則相對(duì)負(fù)電位，正常與損傷心肌心內(nèi)膜外的電位差形成“損傷電流”，此時(shí)，若將電極置于損傷心肌區(qū)，則會(huì)在心電圖上呈現(xiàn)低電位的基線。當(dāng)心肌全部除極完畢，心肌心包膜外則為負(fù)電位，將不再形成電位差，此時(shí)的ST段較除極前低電位的基線高，心電圖上則出現(xiàn)一個(gè)相對(duì)抬高的ST段；③離子流學(xué)說(shuō)：具體而言是由于在心肌發(fā)生缺血后，復(fù)極1期外向電流（Ito）增大，Ito主要是由K+外流導(dǎo)致，而心內(nèi)膜到心外膜上的瞬間外向K通道分布的密度由低至高，因此心外膜上的Ito增大最為顯著。作為1期最主要的復(fù)極電流，Ito增大導(dǎo)致心外膜膜電位在復(fù)極1期下降幅度增大，下降程度甚至達(dá)到或超過(guò)L型鈣通道的失活電位，減少或抑制Ca2+內(nèi)流，而L型鈣通道是復(fù)極2期心肌細(xì)胞膜上最主要的內(nèi)向離子通道，這直接導(dǎo)致復(fù)極2期（平臺(tái)期）縮短甚至缺失。此外，缺血還將導(dǎo)致平臺(tái)期K+外流增大，ATP敏感性K+通道（KATP）激活，進(jìn)一步增加K+外流，而心外膜下較心內(nèi)膜下心肌細(xì)胞膜上的KATP激活更早、更明顯，以上種種均導(dǎo)致心外膜下心肌細(xì)胞復(fù)極平臺(tái)期縮短或缺失，使得心外膜較心內(nèi)膜下心肌更早出現(xiàn)細(xì)胞膜正電荷狀態(tài)，這與心內(nèi)膜下心肌心包膜外0電位或較少的正電荷之間形成電位差，面向心外膜的電極則記錄到抬高的ST段。目前有學(xué)者認(rèn)為[11]離子流學(xué)說(shuō)是最為合理的解釋，但同時(shí)也指出該學(xué)說(shuō)仍有局限性，因此ST段抬高的機(jī)制可能還有待進(jìn)一步論證。

2 ST段回落的影響因素

有很多學(xué)者針對(duì)PCI治療后ST段回落（STsegment resolution，STR）情況展開研究，發(fā)現(xiàn)了一些可能會(huì)影響PCI術(shù)后ST段回落的因素：

張景昆等人[12]的研究表明，PCI術(shù)后1小時(shí)，STEMI患者ST段回落不良（STR率＜50%）組中男性、術(shù)前Killip分級(jí)≥2級(jí)者比例更高。此外，心率（HR）、年齡、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌酸激酶（CK）大或高者更容易出現(xiàn)ST段回落不良（P＜0.05）。且ST段回落不良者TIMI血流分級(jí)＜3級(jí)的比例更高（P＜0.05）?；芈洳涣冀M較回落良好（STR率≥50%）組有更低的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及更高的EDV數(shù)值（P＜0.05）。

郭麗敏等人[13]的研究顯示PCI術(shù)后1小時(shí)STR率＜50%者年齡偏大，有糖尿病病史者比例及入院血糖較高，且有前壁心肌梗死者比例較高，PCI術(shù)后TIMI血流達(dá)3級(jí)者比例較低，發(fā)病至球囊擴(kuò)張時(shí)間較長(zhǎng)，心肌損傷標(biāo)記物cTnI峰值較高（P＜0.05）。此外，STR率＜50%者住院期間BNP峰值、左室舒張末期內(nèi)徑（LVDD）較高，LVEF較低（P＜0.05）。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后即使TIMI血流已達(dá)到3級(jí)，仍有32.5%的患者STR率＜50%，這與其他學(xué)者[14]的研究數(shù)據(jù)接近，這表明即使PCI術(shù)后犯罪血管得到開通且TIMI血流達(dá)3級(jí)，仍有患者會(huì)出現(xiàn)ST段回落不良。李堅(jiān)等人[15]的研究結(jié)論與上述研究一致。

張大鵬等人[14]的研究以PCI術(shù)前ST段抬高最明顯的單導(dǎo)聯(lián)為觀察對(duì)象，他們也發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后2-3小時(shí)單導(dǎo)聯(lián)STR率＜50%組年齡更大，患糖尿病者、術(shù)前Killip分級(jí)≥2級(jí)者、梗死部位為前壁者比例更高，在院期間CK-MB峰值更高（P＜0.05）。此外他們還發(fā)現(xiàn)STR率＜50%組有更高比例的患者出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白（CRP）升高，且該組患者的入院白細(xì)胞水平、纖維蛋白原濃度更高，冠狀動(dòng)脈病變血管數(shù)更多，胸痛至急診室時(shí)間更長(zhǎng)，術(shù)后罪犯血管TIMI 血流達(dá)3級(jí)者比例更少（P＜0.05）。此外Logistic 回歸分析顯示 STR率＜50%的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素包括入院白細(xì)胞計(jì)數(shù)、入院Killip分級(jí)≥2級(jí)、前壁心肌梗死、胸痛至急診室時(shí)間這四個(gè)方面。

王小維等人的研究[16]發(fā)現(xiàn)入院Killip分級(jí)≥Ⅱ級(jí)與再灌注治療后ST段回落不良獨(dú)立正相關(guān)，有心功能不全的STEMI患者預(yù)后明顯差于無(wú)心功能不全者，且Killip分級(jí)是心梗發(fā)生后30d內(nèi)死亡的最強(qiáng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。較單支血管病變者而言，合并多支血管病變的患者預(yù)后更差，給治療增加一定難度。

高玉龍等人[17]的研究顯示STR率＜50%組患者有更高的吸煙及糖尿病比例，更長(zhǎng)的再灌注時(shí)間（P＜0.05）。且STR率＜50%組應(yīng)用替羅非班比例、術(shù)中無(wú)復(fù)流/慢血流比例明顯高于STR率≥50%組，術(shù)后TIMI血流、MBG灌注以及TMP灌注達(dá)到3級(jí)比率均明顯低于STR率≥50%組（P＜0.05）。進(jìn)一步分析表明Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)再灌注時(shí)間、糖尿病、術(shù)中無(wú)復(fù)流/慢血流及應(yīng)用替羅非班是影響ST段回落的獨(dú)立影響因素。

還有研究顯示STR率＜50%者在院期間cTnT峰值更高，LVEF水平更低[18]；STR率≥50%組有梗死前心絞痛和直接支架術(shù)的比例明顯高于STR率＜50%組(P＜0.05)[19]。

3 ST段回落不良與心功能及預(yù)后的關(guān)系

馬禮坤等人[19]的研究表明心梗發(fā)生后2-3周ST段回落良好組（PCI術(shù)后1小時(shí)STR率≥50%）與不良組（術(shù)后1小時(shí)STR率＜50%）間左心室功能和室壁活動(dòng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；而5-6月后回落不良組LVEF明顯低于回落良好組（P＜0.05）,而左心室舒張末期容積指數(shù)(LVEDVI)、左心室收縮末期容積指數(shù)(LVESVI)和室壁運(yùn)動(dòng)積分均明顯高于回落良好組（P＜0.05）。

張大鵬等人[14]的研究顯示，術(shù)前抬高最明顯的單導(dǎo)聯(lián)在PCI術(shù)后2-3小時(shí)STR率＜50%組較STR率≥50%組有更長(zhǎng)的平均住院時(shí)間，更低的左室射血分?jǐn)?shù)，術(shù)后心絞痛、心力衰竭、惡性心律失常、心因性死亡以及總MACE事件發(fā)生率更高（P＜0.05）。且Cox 回歸分析顯示ST段回落不良是住院期間MACE發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素之一。這與Bendary[21]的研究結(jié)論“ST段回落不良是術(shù)后短期MACE發(fā)生的顯著獨(dú)立預(yù)測(cè)因子”是一致的。

周靜[22]的研究表明STR率≥50%組術(shù)后MACE發(fā)生率較STR率＜50%組，且Pearson相關(guān)性分析表明，心電圖ST段回落幅度與AMI患者PCI術(shù)后MACE發(fā)生率具有相關(guān)性（r=0.752，P＜0.05）。

任雪麗等人[23]的研究表明ST段回落不良組的住院時(shí)間和在院期間MACE發(fā)生率明顯高于ST段回落良好組（P＜0.05）。PCI術(shù)后1、6、12個(gè)月的超聲心動(dòng)圖表明，相較回落良好組，回落不良組的心功能更差，心室重構(gòu)發(fā)生概率明顯更高（P＜0.05）。

邵榮瑢等[24]的研究發(fā)現(xiàn)ST段回落不良組患者住院期間心血管不良事件總發(fā)生率高于ST段回落不良組（P＜0.05）; 回落不良組住院時(shí)間長(zhǎng)于回落良好組（P＜0.05）;隨訪6月和12月時(shí)，回落不良組左心室舒張末期直徑高于回落良好組同期水平，左室射血分?jǐn)?shù)低于回落良好組同期水平（P＜0.05）。

還有其他研究[12、13、15、16]也指出ST段回落程度不佳者有較高的MACE的發(fā)生率，ST段回落可以作為預(yù)測(cè)近期預(yù)后的指標(biāo)。

4 ST段回落不良的可能機(jī)制

很多學(xué)者認(rèn)為ST段回落不佳與PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流有關(guān)。一項(xiàng)樣本量達(dá)1140例的研究發(fā)現(xiàn)，吸煙，年齡，既往有心肌梗死，術(shù)前Killip分級(jí)、C反應(yīng)蛋白水平、血清肌酐值高，缺血再灌注時(shí)間長(zhǎng)，左室射血分?jǐn)?shù)、TIMI血流等級(jí)低以及早期灌注缺損均可作為無(wú)復(fù)流[20]的預(yù)測(cè)指標(biāo)。這與上述發(fā)現(xiàn)的影響ST段回落的可能因素基本是一致的。此外，即使TIMI血流達(dá)到3級(jí)，無(wú)復(fù)流也仍然可能存在。目前我們對(duì)無(wú)復(fù)流發(fā)生的機(jī)制還沒有完全了解，但提出了一些可能的猜想。包括①血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙。正常的血管內(nèi)皮細(xì)胞可分泌如一氧化氮等血管活性物質(zhì)來(lái)調(diào)節(jié)血管舒張、收縮功能。但缺血再灌注發(fā)生后，內(nèi)皮功能障礙，進(jìn)而導(dǎo)致血管收縮舒張功能紊亂，是無(wú)復(fù)流發(fā)生的主要原因[25]。此外，在犬類模型中，心外膜冠狀動(dòng)脈較長(zhǎng)時(shí)間閉塞已被證明會(huì)導(dǎo)致遠(yuǎn)端微血管內(nèi)皮功能障礙，電子顯微鏡下可見腫脹的內(nèi)皮細(xì)胞成為物理障礙阻止前向的血流[26]。②缺血再灌注損傷。多項(xiàng)研究表明，心肌梗死后血流再灌注過(guò)程中產(chǎn)生大量活性氧(ROS)[27-28]。因此，這些高活性物質(zhì)導(dǎo)致[29]氧化損傷，從而導(dǎo)致心肌缺血-再灌注損傷，而缺血-再灌注損傷反而會(huì)降低心肌再灌注的有益作用[30-31]。而再灌注導(dǎo)致的活性氧過(guò)度生成，使得中性粒細(xì)胞大量黏附于內(nèi)皮細(xì)胞表面，激活了NF-κB級(jí)聯(lián)反應(yīng)，造成心肌缺血再灌注區(qū)域聚集了大量中性粒細(xì)胞，活化的中性粒細(xì)胞可促進(jìn)蛋白水解酶和自由基的產(chǎn)生，導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，進(jìn)一步加重了再灌注損傷[32-35]。③遠(yuǎn)端微血管栓塞。正如上文所說(shuō)，STEMI發(fā)生后缺血再灌注區(qū)有大量中性粒細(xì)胞聚集，這些中性粒細(xì)胞與血小板形成的微聚集物增多，造成了微血管結(jié)構(gòu)性管腔阻塞，導(dǎo)致微循環(huán)功能障礙。還有證據(jù)表明膽固醇也參與形成了微聚物。一項(xiàng)對(duì)3086例術(shù)前接受他汀類藥物治療的患者進(jìn)行的薈萃分析表明接受PCI治療的患者經(jīng)急性強(qiáng)化他汀類藥物治療后無(wú)復(fù)流發(fā)生率降低4.2%[36]。

5 總結(jié)

對(duì)于STEMI患者，PCI治療可以獲得很高的有效灌注率和較低的死亡率,是目前心肌梗死患者首選的治療策略[37]。但是，PCI術(shù)成功開通罪犯血管后仍有一定比例的患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)的心電圖顯示ST段回落不良，這種現(xiàn)象在TIMI血流達(dá)到3級(jí)也不能避免，且發(fā)生率不低，究其原因，可能是這部分患者在PCI術(shù)后無(wú)法實(shí)現(xiàn)充分的心肌灌注，這可能與術(shù)后微循環(huán)損傷，微血管栓塞，缺血再灌注損傷等機(jī)制有關(guān)。相較其他評(píng)價(jià)再灌注治療后心肌組織再灌注狀態(tài)的手段[38]（如血管造影、心肌聲學(xué)造影、心臟磁共振成像、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像等），心電圖具有檢查門檻低，病人接受程度高，經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)便，可重復(fù)性好等等優(yōu)點(diǎn)。既往還有研究[39]表明心電圖STR率是微血管系統(tǒng)和細(xì)胞水平心肌再灌注改善的有價(jià)值標(biāo)志。因此，ST段回落幅度可能是評(píng)估心肌組織再灌注水平是否恢復(fù)的最簡(jiǎn)單易行的方法。對(duì)于PCI成功開通罪犯血管的STEMI患者，即使術(shù)后TIMI血流達(dá)到3級(jí)，我們也不能忽視監(jiān)測(cè)ST段回落幅度的重要性，因?yàn)橄噍^于PCI術(shù)后的TIMI血流級(jí)別，ST段的回落幅度可以比單純冠狀動(dòng)脈造影提供更多預(yù)后方面的信息，對(duì)于我們?cè)缙谧R(shí)別預(yù)后不佳的患者有一定的幫助。