孟雅琪，劉艷陽，田海萍

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010030；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000）

0 引言

腎血管性高血壓(renovascular hypertension，RVH)在近年的病例中呈現(xiàn)上升趨勢，與目前診斷水平及對該種疾病認(rèn)識程度加深存在密切聯(lián)系，按其形成機制不同大體上可分為動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄（Atherosclerotic renal artery stenosis ARAS)、纖維肌性發(fā)育不良（fibromuscular dysplasia FMD）、大動脈炎、腎動脈畸形，其在診斷、治療上各有不同?，F(xiàn)將腎血管性高血壓常見類型的流行病學(xué)特點、臨床特征、目前診斷方案及治療方案、前沿進展做一綜述。

1 動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄特點及研究進展

1.1 基本概念及病因研究

動脈粥樣硬化性腎動脈狹窄是腎動脈狹窄（RAS）最常見的病因，約占80%-90%，是全身性、系統(tǒng)性的動脈血管疾病。ARAS與其他部位的動脈粥樣硬化具有共同的危險因素，如高齡、高血壓、糖尿病、血脂紊亂、吸煙等，診斷有冠心病、腦動脈硬化、周圍血管病的患者常伴發(fā)腎動脈硬化病變[1]。

該疾病常見于中老年人群，與大部分心腦血管疾病患者易患年齡相同，一般在50歲之后開始發(fā)展。Hansen等[2]的報道顯示，老年人ARAS的患病率為6.8%?？赏ㄟ^各種影像學(xué)檢查進行診斷，以加強危險因素的控制預(yù)防，如控制血壓、降低血同型半胱氨酸水平，甚至減脂、改善生活習(xí)慣，以上對于ARAS的診斷治療、預(yù)后受益有重要的臨床意義[3]。

1.2 臨床表現(xiàn)及病理生理學(xué)

ARAS是一種長期進展性疾病,表現(xiàn)為狹窄進行性加重，在多個病例報道及研究中顯示，其往往伴隨著冠狀動脈和外周動脈粥樣硬化改變，在腎動脈范圍內(nèi)主要涉及腎動脈腹主動脈開口處、近端1/3主干和腎周主動脈，可導(dǎo)致高血壓和腎功能不全[4]。在診斷及治療過程中，需注意分辨高血壓與慢性腎臟病發(fā)生的先后性，兩者治療方案不同，常作為鑒別診斷。

ARAS患者血壓變化特點為：收縮壓升高更為顯著，脈壓增大，夜間血壓升高更為明顯；該類患者靶器官損害更嚴(yán)重，且靶器官損害獨立于血壓及腎功能水平[5]。Cuspidi[6]研究還表明與原發(fā)性高血壓相比，ARAS患者發(fā)生左心室肥厚的可能性有所增加。由此可見，ARAS在全身水平上來講，可影響各個系統(tǒng)代謝，進一步引起其損傷。

1.3 診斷方法及其利弊

現(xiàn)階段ARAS的診斷主要依賴于影像學(xué)、部分血化驗可能會提供相關(guān)信息。影像學(xué)診斷方法主要包括雙功能超聲檢查、計算機斷層血管成像( CTA) 、磁共振血管成像 (MRA) 和經(jīng)皮腎動脈造影[7]。（1）腎動脈超聲以其無創(chuàng)性，常為首選檢查方法，在對腎動脈狹窄的檢查中，靈敏度一般（67.50 %），但特異度較好（89.66 %）；為高血壓控制不佳患者的早期常規(guī)篩查手段，在臨床上，常以超聲診斷為起點，探索腎動脈狹窄病因。但該種方法對操作者技術(shù)依賴性較高，并且容易受到氣體、脂肪等情況干擾，在一定程度上存在局限性，不作為確診的金標(biāo)準(zhǔn)。（2）CTA目前以其方便快捷，危險性小，敏感性（92.50%）、特異性（96.55%）相對高[8]，常作為診斷確診的選擇方案之一。但在個別方面限制其使用，如可能存在造影劑不良反應(yīng)，對腎功能不全者風(fēng)險較大，對于小血管的顯示不能達到最優(yōu)水平，有時存在圖像重建的偽影，存在相對較大的放射線輻射量，不適宜短期內(nèi)反復(fù)監(jiān)測。目前研究顯示，對ARAS 患者采用 MSCTA（多層螺旋 CT 血管成像）可明確顯示出病變部位及程度協(xié)助臨床，診斷價值極高[9]，值得進一步探索、研究、應(yīng)用與推廣。（3）MRA相比CTA而言，其敏感性、特異性為更優(yōu)之選，但一定程度上增加了腎損傷風(fēng)險，并且對支架和其他醫(yī)療設(shè)備植人患者使用上受限。近年來作為研究熱點的未增強MRA，因其無需使用對比劑，為評估RAS提供了一種安全的替代方案。研究發(fā)現(xiàn)其與 CTA 在評估狹窄程度上無顯著性差異[10]，有望取代 CTA 和對比增強的 MRA進入臨床。（4）經(jīng)皮腎動脈造影作為一種有創(chuàng)的操作，雖在診斷上被認(rèn)為是金標(biāo)準(zhǔn)方案，但在現(xiàn)實臨床中，卻常常受到年齡、其他系統(tǒng)疾病影響，一定程度上受到限制，但優(yōu)越性仍不可忽視，

1.4 治療方案及其可行性

目前ARAS的常見治療策略包括：藥物治療和經(jīng)皮腎血管成形術(shù)(percutaneous renal angioplasty，PTRA) 、支架置入術(shù)。

(1)藥物治療以其易接受性廣泛采用，包括降壓、改善血脂、預(yù)防血栓等。對于合并高血壓的ARAS患者，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI) 、血 管 緊 張 素Ⅱ受體拮抗劑 (angiotensinⅡreceptor blockers，ARBs) 、鈣通道阻滯劑、β受體阻斷劑均是Ⅰ級推薦用藥[11]。ARAS的最佳藥物治療包括使用腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑來控制血壓，可降低ARAS患者死亡率和發(fā)病率[12]。有研究表明，他汀類降脂藥物一定程度上可延緩腎功能不全進展并降低死亡率?？寡“逅幬锟捎行ьA(yù)防遠期心、腎事件的發(fā)生，減少梗死的風(fēng)險，無禁忌證者應(yīng)長期服用抗血小板藥物，并進行監(jiān)測。

（2）介入治療的有效性在部分文章中得到肯定，如有效控制高血壓進展、改善患者的腎功能、降低已發(fā)生并發(fā)癥患者的死亡風(fēng)險、改善心功能不全癥狀及降低多系統(tǒng)病變患者的死亡率和再住院率[13]。

腎動脈支架植入術(shù)具有顯著療效，腎功能不全的患者，其血肌酐高低程度及血壓分級在支架植入術(shù)后有明顯改善[14]，是糾正腎動脈狹窄和促進腎血流正?；挠行Х椒?。血管成形術(shù)優(yōu)勢在于可及時解決狹窄，改善腎灌注，提高患者生活質(zhì)量。目前該領(lǐng)域的研究趨勢在于篩選出可能獲益群體，明確該項操作的現(xiàn)實有效性，加大應(yīng)用可行性。血運重建對ARAS的預(yù)期有益作用是：改善高血壓、預(yù)防缺血性腎病引起的進行性腎功能下降、改善包括短暫肺水腫在內(nèi)的心臟紊亂綜合征[15]。

總之，RAS介入治療獲益關(guān)鍵點在于嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，根據(jù)病變情況制定方案[16]。Ritchie[17]等研究證實，ARAS介入治療可以降低終末期腎病風(fēng)險、心血管事件風(fēng)險，特別是對于高危人群來講獲益更明顯，從理論實踐上支持介入的可行性。但需注意，ARAS是一異質(zhì)性疾病，臨床表現(xiàn)多樣化，病理生理學(xué)復(fù)雜。在完成患者個體評估，分析臨床表現(xiàn)和腎臟狀況，不同個體耐受情況及相關(guān)倫理學(xué)問題后，再考慮應(yīng)用介入治療。

2 腎動脈纖維肌性發(fā)育不良（FMD）特點及前沿進展

2.1 基本概念及病因研究

纖維肌性發(fā)育不良(FMD)是一種特發(fā)性、節(jié)段性、非動脈粥樣硬化性和非炎癥性動脈疾病。最常見影響腎動脈，多發(fā)病于30-50歲的女性[18]，是歐美國家RAS的第二大原因。由FMD引起的RAS可導(dǎo)致腎血管性高血壓和腎功能受損。

FMD在病理學(xué)上講，以異常的細(xì)胞增殖和動脈壁結(jié)構(gòu)扭曲為特征，主要表現(xiàn)為珠狀（多部位）或局部性病變，最常見影響腎動脈和顱外頸動脈、椎動脈，但幾乎所有動脈都可能涉及。FMD相關(guān)的潛在致病因素包括吸煙及激素，在多灶性FMD患者中，吸煙者比非吸煙者更早診斷為高血壓和FMD，雙腎不對稱和隨后腎動脈介入的可能性更大。美國FMD注冊處（the United States FMD Registry）研究顯示，有吸煙史FMD患者動脈瘤發(fā)生率明顯高于從未吸煙的患者，且吸煙者主要血管事件的發(fā)病率有逐年上升趨向[19]。

2.2 臨床表現(xiàn)及病理生理學(xué)

Rosa等[20]相關(guān)學(xué)者的研究表明，多部位FMD患者的大中型動脈在平滑肌細(xì)胞功能、動脈幾何形狀、動脈壁特征和機械特性方面表現(xiàn)出一系列不相同的亞臨床改變。這些發(fā)現(xiàn)支持FMD是一個系統(tǒng)性疾病，不同類型動脈發(fā)生可能性不同，這為病理生理學(xué)研究提供了方向及思路，但由于樣本量存在限制等原因，該結(jié)論還需進一步證實。

腎動脈FMD最常見的癥狀是高血壓（腎動脈狹窄引起腎臟血流量明顯降低，致血壓升高）。有癥狀的FMD患病率約0.4%，常影響50歲以下的女性[21]，然而，由于FMD是一種全身性血管疾病，最初的癥狀通常與腎動脈并不直接相關(guān)，而是由其他血管的FMD定位引起，如頭痛(尤其是偏頭痛型）和搏動性耳鳴（患者稱耳朵聽到“擺動”的聲音，與自己心跳時間相匹配），還可能存在頸部疼痛或頭暈[22]，與患者基本情況及病變特點相關(guān)。

2.3 診斷方法及其特殊特點

診斷腎血管FMD的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是基于導(dǎo)管的數(shù)字減影血管造影(DSA)，臨床上為獲得更詳細(xì)的視圖，可使用選擇性血管內(nèi)超聲或光學(xué)相干斷層掃描。FMD病變多見于腎動脈遠端2/3，其他部位上容易漏診，在診斷上需要選擇性置管雙側(cè)腎動脈進行造影。

FMD血管病變根據(jù)血管造影表現(xiàn)分類為：（1）局灶性FMD，可能發(fā)生在動脈的任何部位；（2）多灶性FMD，交替的狹窄和擴張區(qū)域（所謂的“珠串樣改變”），通常發(fā)生在動脈中部和遠端。在臨床工作中，可完善各個系統(tǒng)血管影像學(xué)檢查（如彩超），作為鑒別診斷應(yīng)用。

檢驗方面看，多數(shù)多灶性FMD患者腎素處于正常水平，僅有少數(shù)腎素水平升高與FMD相關(guān)[23]，因此腎素水平升高在臨床上僅作為進一步診斷的考慮點。

2.4 目前治療方案及其可行性

目前，血運重建常適用于年輕患者和更嚴(yán)重或近期發(fā)病的高血壓患者中。鑒于球囊血管成形術(shù)的侵入性較小，發(fā)生主要并發(fā)癥的風(fēng)險較低，球囊血管成形術(shù)為首選方案，在臨床上應(yīng)用及接受度更高。然而，對于復(fù)雜病變，通常不推薦使用支架固定（治療腎動脈夾層除外），因為一些支架損壞或支架內(nèi)再狹窄的病例已存在[24]，一定程度限制使用廣泛性。

在有創(chuàng)治療之外，傳統(tǒng)藥物輔助治療也必不可少，有效性不容忽視，在沒有特定禁忌證的情況下，優(yōu)先使用ACE抑制劑和沙坦類。如有必要，也可以聯(lián)合使用鈣通道阻滯劑或受體阻滯劑，避免高血壓對單一的藥物產(chǎn)生耐藥性。同時，無論介入治療或藥物輔助，都需要在醫(yī)療定期監(jiān)測中進行，如對血管成形術(shù)患者的隨訪需要定期進行血壓和血清電解質(zhì)檢查，至少保證每年對腎動脈進行成像評估，特別是在手術(shù)后2年內(nèi)[25]，盡可能保證治療有效性及患者獲益度。

3 結(jié)論及展望

綜上所述，介紹臨床上常見的兩種類型腎血管性高血壓，我們可看到，目前這些類型的繼發(fā)性高血壓在人群中占有著不可忽視的發(fā)病率，在治療和診斷乃至微小病理生理學(xué)方向仍有許多問題亟待解決。隨著近幾年影像技術(shù)的發(fā)展以及各層次醫(yī)療系統(tǒng)對其認(rèn)知的加深，檢出率及相關(guān)研究也隨之增加，該種疾病大多數(shù)絕不僅僅是單純高血壓問題，可能在臨床上還涉及各個系統(tǒng)機能問題，故而加深對其認(rèn)識及擴大思考范圍是目前研究所強調(diào)，我們有理由相信，隨著診斷及治療方面的進展，會讓更多患者受益。