王書(shū)捷

摘要：顱腦外傷是急診常見(jiàn)疾病，具有病殘率高、死亡率高等特點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥多，因此術(shù)后多收治在重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行集中觀察。重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理質(zhì)量對(duì)顱腦外傷患者術(shù)后預(yù)后結(jié)局具有較大的影響。因此，臨床需重視重癥監(jiān)護(hù)室干預(yù)措施與實(shí)施效果，不斷完善臨床護(hù)理工作。文章主要針對(duì)顱腦外傷患者手術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理干預(yù)方法及實(shí)施效果研究展開(kāi)探討。

關(guān)鍵詞：顱腦外傷；重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理；護(hù)理效果

顱腦外傷患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，若不加強(qiáng)臨床護(hù)理干預(yù)，容易影響患者的術(shù)后預(yù)后結(jié)局[1]。重癥監(jiān)護(hù)室是收治危重癥疾病患者的重要陣地，能夠?yàn)榛颊咛峁┯行У木戎未胧?，降低患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[2]。重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理工作有著較高的專業(yè)性，需要為患者提供相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)，構(gòu)建良好的護(hù)患關(guān)系，落實(shí)個(gè)人責(zé)任，從而為患者提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)，改善患者預(yù)后。

1顱腦外傷患者手術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理干預(yù)的重要性

顱腦外傷患者的病情復(fù)雜，且多合并其他外傷，因此護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高。隨著重癥醫(yī)學(xué)的快速發(fā)展，重癥監(jiān)護(hù)室在挽救患者生命中表現(xiàn)出突出的作用，各種先進(jìn)設(shè)備與醫(yī)療技術(shù)，大大降低了患者的死亡率[3]。但是重癥監(jiān)護(hù)室收治患者的病情危重，進(jìn)展速度快，因此存在較多的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[4]。重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理主要是堅(jiān)持以患者為中心的服務(wù)理念，根據(jù)患者的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)，減少護(hù)理差錯(cuò)，從而改善患者的預(yù)后結(jié)局。

有研究指出，很多患者不了解重癥監(jiān)護(hù)室管理要求，想要家屬陪護(hù)，或因?yàn)楹ε露霈F(xiàn)躁動(dòng)、譫妄的情況，此時(shí)需要加強(qiáng)溝通交流，告知患者重癥監(jiān)護(hù)室管理要點(diǎn)，提高患者對(duì)于臨床護(hù)理的配合度[5～6]。對(duì)于意識(shí)清晰的患者，需要做好心理護(hù)理，減少心理因素引起患者病情加重[7]。

由于顱腦外傷患者的病殘率、死亡率高，在其救治過(guò)程中需要注意如何降低繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生，且患者的臨床表現(xiàn)各不相同，需根據(jù)患者具體表現(xiàn)制定針對(duì)性的干預(yù)措施。重癥監(jiān)護(hù)病房是救治危重癥患者的重要場(chǎng)所，包括神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科等相關(guān)醫(yī)護(hù)人員，對(duì)患者的病情進(jìn)行監(jiān)控，包括呼吸、心率、血壓、血氧等參數(shù)。

2顱腦外傷患者手術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理干預(yù)要點(diǎn)

繼發(fā)性腦損傷是造成顱腦外傷患者病情加重的重要原因，這主要是由于創(chuàng)傷發(fā)生后會(huì)導(dǎo)致大量細(xì)胞因子與炎癥因子釋放，引起局部、全身炎癥反應(yīng)，從而破壞身體的防御體系，導(dǎo)致腦組織損傷加重，誘發(fā)腦水腫、腦疝等并發(fā)癥，造成惡性循環(huán)，尤其是在發(fā)病后的數(shù)小時(shí)到數(shù)周之后。同時(shí)顱腦外傷多合并組織缺血缺氧、蛛網(wǎng)膜下腔出血等損傷，這些情況都可誘發(fā)腦組織水腫、顱內(nèi)壓升高，從而誘發(fā)腦疝。若不及時(shí)糾正腦血循環(huán)，將引起殘疾、死亡結(jié)局，嚴(yán)重威脅患者的生命健康安全。因此需要加強(qiáng)顱腦外傷術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理干預(yù)，從而改善患者的預(yù)后結(jié)局。

2.1 體位護(hù)理與鎮(zhèn)靜護(hù)理

顱腦外傷患者術(shù)后需要加強(qiáng)體位護(hù)理，不同體位對(duì)于患者術(shù)后預(yù)后具有不同的影響，如仰臥頭部抬高位或仰臥屈膝位可以降低顱內(nèi)壓，側(cè)臥位頭部抬高可能導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，因此需要加強(qiáng)體位護(hù)理[8]。對(duì)于術(shù)后意識(shí)障礙的患者，可以保持仰臥位；意識(shí)復(fù)蘇后可抬高床頭，改善靜脈回流[9]。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏的患者，需要及時(shí)清理鼻腔分泌物，避免誤吸入、窒息的情況發(fā)生。根據(jù)《重型顱腦外傷管理指南》，加強(qiáng)體溫、心率、平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度、血?dú)鈪?shù)以及血常規(guī)檢查，同時(shí)給予脫水、利尿、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、糾正水電解質(zhì)紊亂、預(yù)防癲癇、抗感染治療等措施。良好的鎮(zhèn)靜措施可以有效減輕疼痛引起的躁動(dòng)、譫妄等并發(fā)癥，減少意外拔管、切口出血等不良反應(yīng)的發(fā)生。因此需要給予0.1～0.5 g/（kg·h）右美托咪定持續(xù)靜脈輸注干預(yù)，根據(jù)RASS評(píng)分調(diào)整用藥量，若RASS評(píng)分＜1分，間隔4 h評(píng)估一次鎮(zhèn)靜狀況，若RASS評(píng)分≥1分，追加0.1～1.0 g/（kg·h）右美托咪定。術(shù)前存在呼吸困難的患者給予有創(chuàng)機(jī)械通氣，合理控制呼吸機(jī)相關(guān)參數(shù)。

2.2 皮膚護(hù)理

皮膚長(zhǎng)期受壓容易引起壓力性損傷，因此需要加強(qiáng)術(shù)后皮膚護(hù)理，定期翻身，加強(qiáng)皮膚清潔，可以使用氣墊床減輕局部壓力，并在骨突部位使用軟枕。有研究指出，使用3M敷料可以減少壓力性損傷的發(fā)生率，具有較好的應(yīng)用效果[10]。對(duì)大小便失禁的患者，需及時(shí)清理排泄物，保持會(huì)陰、肛周皮膚干燥，并使用透氣性好、吸收能力強(qiáng)的成人紙尿褲。

2.3 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理

顱腦外傷與手術(shù)會(huì)引起機(jī)體高代謝狀態(tài)，此時(shí)糖原、蛋白質(zhì)、脂肪消耗速度加快，容易引起體重下降、營(yíng)養(yǎng)不良的情況，會(huì)影響患者術(shù)后康復(fù)速度，因此需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)。首先需要合理評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，包括體質(zhì)量指數(shù)、體重下降幅度、血清蛋白水平、免疫指標(biāo)等。一般通過(guò)比較患者當(dāng)前體重狀況與入院時(shí)體重狀況變化，若下降幅度超過(guò)10%，則提示患者營(yíng)養(yǎng)不良。目前，臨床營(yíng)養(yǎng)支持模式包括腸外營(yíng)養(yǎng)支持和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后24～72 h多采取腸外營(yíng)養(yǎng)支持，根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況合理配置營(yíng)養(yǎng)液；術(shù)后72 h可以給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，給予鼻腸管鼻飼，需要嚴(yán)格控制營(yíng)養(yǎng)液輸注溫度和速度，警惕腹脹的發(fā)生。

2.4 心理護(hù)理

對(duì)意識(shí)清晰的患者，需加強(qiáng)與患者的溝通交流，評(píng)估患者的心理狀況，告知患者心理狀況對(duì)于病情轉(zhuǎn)歸的影響，并給予患者心理暗示，促使患者保持積極向上的心態(tài)。同時(shí)可以播放輕音樂(lè)，轉(zhuǎn)移患者的注意力，放松緊張情緒；還可以通過(guò)全身肌肉放松訓(xùn)練、深呼吸訓(xùn)練，幫助患者緩解心理壓力。有研究指出，良好的心理護(hù)理，可以改善顱腦外傷患者的緊張焦慮情緒，從而改善患者的預(yù)后結(jié)局。護(hù)理人員需要主動(dòng)關(guān)心患者，安撫患者的負(fù)面情緒，從而更快適應(yīng)角色變化，改善患者的心理狀況。

2.5 疼痛護(hù)理

顱腦外傷手術(shù)的創(chuàng)傷大，術(shù)后患者會(huì)感到強(qiáng)烈的疼痛，此時(shí)需要加強(qiáng)疼痛護(hù)理。一方面需要告知患者疼痛出現(xiàn)的原因，減輕患者的緊張焦慮情緒；另一方面要采取有效的鎮(zhèn)痛措施，包括口服鎮(zhèn)痛藥物、使用自控鎮(zhèn)痛泵、多模式鎮(zhèn)痛等方式，緩解患者的疼痛感，從而減輕身體應(yīng)激反應(yīng)。此外，還需要加強(qiáng)病房管理，減少光線、噪音刺激，可以保持患者身心舒暢，減輕疼痛感。

2.6 引流管護(hù)理

引流管置留期間需要加強(qiáng)導(dǎo)管護(hù)理，密切觀察引流液顏色、性質(zhì)、數(shù)量變化，且導(dǎo)管堵塞是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，可引起顱內(nèi)感染，因此需要密切觀察引流管通暢狀況，警惕導(dǎo)管堵塞的發(fā)生，加強(qiáng)穿刺部位的清潔、消毒管理，定期更換敷料，嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作原則，降低感染發(fā)生率。

2.7 呼吸道護(hù)理

顱腦外傷患者術(shù)后多采取機(jī)械通氣護(hù)理，但是機(jī)械通氣會(huì)影響患者的排痰，容易引起肺部感染。因此需要及時(shí)清理口鼻分泌物，保持呼吸道通暢。對(duì)于痰液黏稠的患者，先給予霧化吸入干預(yù)，降低痰液黏稠度，然后再進(jìn)行吸痰操作。吸痰時(shí)要嚴(yán)格控制吸引壓力和吸引時(shí)間，減少黏膜損傷的發(fā)生。對(duì)于出現(xiàn)呼吸衰竭的患者，需要盡早進(jìn)行氣管切開(kāi)插管，從而降低患者死亡率。

2.8 并發(fā)癥護(hù)理

顱腦外傷患者術(shù)后存在較高的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，需要加強(qiáng)并發(fā)癥護(hù)理。消化道出血是顱腦外傷患者術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，對(duì)于出現(xiàn)嘔血、黑便并伴隨血壓下降癥狀的患者，需要立即告知醫(yī)生進(jìn)行搶救。術(shù)后利尿劑的使用有助于預(yù)防腦水腫，但是其會(huì)增加高鈉血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，因此術(shù)后需要密切觀察血鈉水平，對(duì)血鈉連續(xù)1周＞150 mmol/L的患者，需要停用利尿劑并給予對(duì)癥干預(yù)措施。利尿劑的大量使用容易誘發(fā)脫水，因此需做好患者24 h出入量記錄，加強(qiáng)水電解質(zhì)觀察，對(duì)出現(xiàn)脫水癥狀的患者，需要給予靜脈補(bǔ)液干預(yù)。癲癇是顱腦外傷手術(shù)患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，不但會(huì)加重顱腦損傷風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)影響患者的預(yù)后結(jié)局。因此，術(shù)后需要加強(qiáng)抗癲癇藥物的預(yù)防性治療，在癲癇發(fā)作時(shí)，及時(shí)松開(kāi)衣領(lǐng)，使用壓舌板預(yù)防舌頭咬傷的情況發(fā)生。對(duì)于顱內(nèi)壓升高患者，需要加強(qiáng)藥物干預(yù)，抬高床頭并使用冰袋冰敷，從而加速顱內(nèi)壓降低。泌尿系統(tǒng)感染是顱腦外傷患者術(shù)后感染常見(jiàn)類型，需要加強(qiáng)尿管護(hù)理，定時(shí)更換尿袋、尿管，做好尿道口的清潔消毒，堅(jiān)持無(wú)菌操作原則，從而降低感染率。術(shù)后出現(xiàn)高熱癥狀的患者，可以先采用物理降溫的方式，若降溫效果較差，可以給予退熱藥物干預(yù)，避免加重顱腦損傷。

2.9 康復(fù)護(hù)理

顱腦外傷手術(shù)患者術(shù)后需要臥床休息，因此術(shù)后早期采取良肢體位擺放法，意識(shí)不清的患者可以以被動(dòng)活動(dòng)為主，降低肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬的情況發(fā)生，給予關(guān)節(jié)伸屈、內(nèi)旋、外展體位。在病情穩(wěn)定之后，可以指導(dǎo)患者逐步開(kāi)展床上的主被動(dòng)訓(xùn)練，堅(jiān)持循序漸進(jìn)原則，以患者耐受為主。對(duì)于存在認(rèn)知障礙的患者，可以開(kāi)展認(rèn)知功能訓(xùn)練，包括手眼協(xié)作訓(xùn)練、書(shū)寫(xiě)訓(xùn)練。對(duì)于出現(xiàn)語(yǔ)言障礙的患者，可以開(kāi)展語(yǔ)音訓(xùn)練、聽(tīng)力訓(xùn)練，從而改善患者的語(yǔ)言能力。

2.10 延續(xù)護(hù)理

雖然在住院期間，護(hù)理人員通常會(huì)展開(kāi)康復(fù)指導(dǎo)，但是患者對(duì)于這些知識(shí)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)少，加上目前國(guó)內(nèi)社區(qū)服務(wù)體系不夠完善，無(wú)法滿足患者出院后對(duì)護(hù)理指導(dǎo)的需求。因此，臨床提出了延續(xù)性護(hù)理模式來(lái)解決這一問(wèn)題。延續(xù)性護(hù)理是指將院內(nèi)護(hù)理延伸至家庭、社區(qū)的護(hù)理模式，確保護(hù)理服務(wù)的連續(xù)性、系統(tǒng)性，從而彌補(bǔ)患者出院后護(hù)理服務(wù)的空缺，確保患者從醫(yī)院回到家庭后仍舊可以獲得有效的護(hù)理服務(wù)。目前多采取電話隨訪、微信隨訪的方式，可通過(guò)隨訪指導(dǎo)患者解決出院后的各種問(wèn)題，并督促患者定期復(fù)查，確保康復(fù)效果。

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