朱紅鷹（云南省楚雄市人民醫(yī)院,云南 楚雄 675000）

膿毒性休克在臨床中又被稱為“感染性休克”，是由于膿毒癥引發(fā)的休克，是臨床常見(jiàn)極危重癥之一，多見(jiàn)于急性膿性腸梗阻膽道炎、腎盂腎炎、急性胰腺炎，具有起病急驟、病情發(fā)展迅速、死亡率高、治愈難度大等特點(diǎn)[1-2]。臨床常規(guī)治療以抗感染、機(jī)械通氣、液體復(fù)蘇、糾正水電解質(zhì)失衡等為主，并不能有效抑制炎癥因子釋放，對(duì)患者病情改善效果不理想[3]。CBP（連續(xù)性血液凈化）是一種外源性清除技術(shù)，可減少血液循環(huán)中的溶質(zhì)、水分，清除血液中炎癥介質(zhì)，糾正水電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性[4]?；诖耍瑸樘骄磕摱拘孕菘酥委熤蠧BP的效果，本文選取本院2019年1月-2021年1月住院治療的98例膿毒性休克患者研究，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2019年1月-2021年1月住院治療的98例膿毒性休克患者，已得到醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，根據(jù)治療方法的不同分組，試驗(yàn)組（49例）：25例男性、24例女性；年齡范圍23-76歲，平均（49.52±6.34）歲；病程2-11h，平均（6.52±3.74）h；基礎(chǔ)疾?。?2例泌尿系統(tǒng)感染、16例中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、8例腹腔感染、13例肺炎；體重43-96kg，平均（69.82±8.44）kg。參照組（49例）：27例男性、22例女性；年齡范圍25-74歲，平均（49.65±6.29）歲；病程3-10h，平均（6.55±3.68）h；基礎(chǔ)疾?。?4例泌尿系統(tǒng)感染、15例中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、6例腹腔感染、14例肺炎；體重45-95kg，平均（69.76±8.38）kg。兩組（性別、基礎(chǔ)疾病、病程、體重等）相比，差異不顯著（P＞0.05），可以比較。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均滿足《中國(guó)膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南》[5]中對(duì)“膿毒性休克”診斷標(biāo)準(zhǔn)。②年齡在18-80周歲，不限性別。③病歷資料無(wú)缺失。④意識(shí)清醒、對(duì)答切題。⑤家屬均知情，已同意并自愿參與此研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于哺乳、妊娠期女性。②合并惡性腫瘤者。③入組前1周接受過(guò)抗感染治療者。④中途退出此研究者。⑤合并艾滋病、肺結(jié)核、梅毒者。⑥合并心力衰竭、腦卒中者。⑦合并帕金森、狂躁癥、癡呆者。⑧過(guò)敏體質(zhì)者。⑨合并凝血功能障礙者。⑩存在酒精依賴、藥物濫用者。

1.2 方法 參照組采用臨床常規(guī)方案治療。所有患者均予以同步間歇指令性通氣模式，吸入氧濃度為50%-60%，根據(jù)呼吸頻率、自主呼吸潮氣量調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，PaCO2（動(dòng)脈血二氧化碳分壓）維持在35-45mmHg。針對(duì)性地處理各種原發(fā)病，保證營(yíng)養(yǎng)供給。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選用抗生素，進(jìn)行抗感染治療，所有患者在發(fā)病6h內(nèi)接受液體復(fù)蘇治療，及時(shí)糾正水電解質(zhì)平衡，維持各個(gè)器官功能。

試驗(yàn)組在參照組基礎(chǔ)上采用CBP治療。CBP治療：股靜脈或頸內(nèi)靜脈插管，留置導(dǎo)管，采用型號(hào)為DX-10的血液凈化機(jī)治療，選擇連續(xù)性靜脈血液濾過(guò)模式，選擇合適的聚砜膜、管路，而后進(jìn)行體外循環(huán)管路血漿預(yù)沖，以稀釋法將置換液輸注，置換液為2g葡萄糖酸鈣、10mL氯化鉀、50mL 5%葡萄糖溶液、500mL注射用水、3000mL等滲鹽水混合液，同步輸注，輸注速率是4000mL/h，稀釋注入量占置換液的80%，30-100mL/min的血泵轉(zhuǎn)速，24h更換濾器1次，連續(xù)治療72h。CBP開(kāi)始后予以低分子肝素鈉注射液5000IU，從血管通道動(dòng)脈端推注，每隔1h追加1250IU。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察指標(biāo)包括：①臨床療效評(píng)價(jià)細(xì)則：休克等癥狀消失，實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)指標(biāo)復(fù)常為顯效。休克等癥狀減輕，實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)指標(biāo)接近正常為有效。未達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效?？傆行?（顯效+有效）/49×100.00%[6]。②血清炎癥指標(biāo)、BNP：抽取患者3mL空腹靜脈血，以3200r/min離心速率、10cm離心半徑離心處理10min，分離血清并置于-80℃環(huán)境保存待檢，以ELISA法檢測(cè)CRP（C反應(yīng)蛋白）、PCT（降鈣素原）、BNP（腦力鈉肽），以全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)WBC（白細(xì)胞計(jì)數(shù)），試劑均由廈門(mén)海菲生物技術(shù)股份有限公司提供，一切操作謹(jǐn)遵相關(guān)說(shuō)明書(shū)完成，所有的血液樣品必須在采集后的2h內(nèi)完成檢測(cè)。③LVEF：采用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量LVEF（左心室射血分?jǐn)?shù)）。④SOFA（序貫器官衰竭評(píng)估）評(píng)分：包括腎臟、肝臟、神經(jīng)、心血管、血液、呼吸六部分，總分為24分，器官衰竭程度越嚴(yán)重，分值越高[7]。Cronbach's α系數(shù)為0.816，信效度良好。⑤APACHE II（為急性生理與慢性健康評(píng)分）評(píng)分：包括慢性健康、年齡、急性生理三部分，總分為71分，身體健康程度越差，分值越高[8]。Cronbach'sα系數(shù)為0.827，信效度良好。⑥并發(fā)癥總發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)代謝性酸中毒、應(yīng)激性潰瘍、急性呼吸窘迫綜合征總發(fā)生率。⑦28d存活率：統(tǒng)計(jì)研究對(duì)象28d死亡率，死亡率=死亡例數(shù)/每組對(duì)應(yīng)總例數(shù)（49）×100.00%。⑧ICU住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以SPSS26.0軟件檢驗(yàn)，正態(tài)分布計(jì)量資料（血清炎癥指標(biāo)、LVEF、血清BNP、SOFA評(píng)分、APACHE II評(píng)分、ICU住院時(shí)間）組內(nèi)對(duì)比采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以(±s)表示，計(jì)數(shù)資料（臨床療效、并發(fā)癥總發(fā)生率、28d存活率）采用χ2檢驗(yàn)，以[n(%)]表示，P＜0.05表示具統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效對(duì)比 試驗(yàn)組臨床總有效率（95.92%）高于參照組（73.47%），P＜0.05，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效對(duì)比[n(%)]

2.2 血清炎癥指標(biāo)對(duì)比 治療前試驗(yàn)組血清CRP、PCT、WBC與參照組比較，P＞0.05；治療后試驗(yàn)組血清CRP、PCT、WBC均低于參照組，P＜0.05。兩組組內(nèi)相比，治療后血清CRP、PCT、WBC均比治療前低，P＜0.05，見(jiàn)表2。

表2 兩組血清炎癥指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 兩組血清炎癥指標(biāo)對(duì)比(±s)

組別（n=49）CRP（mg/L） t P PCT（ng/mL） t P WBC（×109/L） t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后參照組 60.52±9.64 46.82±5.16 8.771 0.000 39.82±5.44 34.25±3.16 6.198 0.000 22.64±4.52 16.82±3.52 7.111 0.000試驗(yàn)組 60.61±9.55 30.16±2.05 21.822 0.000 39.91±5.39 26.82±1.34 16.498 0.000 22.69±4.49 9.52±1.27 19.757 0.000 t 0.046 21.004 - - 0.082 15.153 - - 0.055 13.655 - -P 0.963 0.000 - - 0.935 0.000 - - 0.956 0.000 - -

2.3 LVEF、血清BNP對(duì)比 治療前試驗(yàn)組LVEF、血清BNP與參照組比較，P＞0.05；治療后試驗(yàn)組LVEF高于參照組，血清BNP低于參照組，P＜0.05。兩組組內(nèi)相比，治療后LVEF均比治療前高，血清BNP均比治療前低，P＜0.05，見(jiàn)表3。

表3 兩組LVEF、血清BNP對(duì)比(±s)

表3 兩組LVEF、血清BNP對(duì)比(±s)

組別（n=49）LVEF（%） t P 血清BNP（ng/L） t P治療前 治療后 治療前 治療后參照組 41.52±3.66 46.85±5.04 5.990 0.000 638.26±64.26 516.26±35.85 11.606 0.000試驗(yàn)組 41.59±3.55 53.92±6.88 11.148 0.000 640.11±65.13 325.26±15.11 32.964 0.000 t 0.096 5.803 - - 0.142 34.366 - -P 0.924 0.000 - - 0.888 0.000 - -

2.4 SOFA評(píng)分、APACHE II評(píng)分對(duì)比 治療前試驗(yàn)組SOFA評(píng)分、APACHE II評(píng)分與參照組比較，P＞0.05；治療后試驗(yàn)組SOFA評(píng)分、APACHE II評(píng)分均低于參照組，P＜0.05。兩組組內(nèi)相比，治療后SOFA評(píng)分、APACHE II評(píng)分均比治療前低，P＜0.05，見(jiàn)表4。

表4 兩組SOFA評(píng)分、APACHE II評(píng)分對(duì)比(±s)

表4 兩組SOFA評(píng)分、APACHE II評(píng)分對(duì)比(±s)

組別（n=49）SOFA評(píng)分（分） t P APACHE II評(píng)分（分） t P治療前 治療后 治療前 治療后參照組 15.62±3.11 8.95±1.84 12.921 0.000 25.62±5.11 15.95±3.82 10.610 0.000試驗(yàn)組 15.59±3.19 5.06±0.34 22.976 0.000 25.71±5.21 10.05±1.37 20.349 0.000 t 0.047 14.553 - - 0.086 10.177 - -P 0.963 0.000 - - 0.931 0.000 - -

2.5 并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比 試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率（2.04%）低于參照組（16.33%），P＜0.05，見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比[n(%)]

2.6 28d存活率對(duì)比 試驗(yàn)組28d存活率（100.00%）高于參照組（89.80%），P＜0.05，見(jiàn)表6。

表6 兩組28d存活率對(duì)比[n(%)]

2.7 ICU住院時(shí)間對(duì)比 試驗(yàn)組ICU住院時(shí)間為（8.06±1.54）d、參照組ICU住院時(shí)間為（11.62±3.74）d，試驗(yàn)組比參照組短，P＜0.05（t=6.161、P=0.000）。

3 討論

膿毒癥休克是膿毒癥患者極為嚴(yán)重的階段和表現(xiàn)，死亡風(fēng)險(xiǎn)較高，是導(dǎo)致ICU極危重癥患者死亡的重要原因之一[9]。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示：膿毒癥休克患者的死亡率高達(dá)50%[10]。膿毒癥休克患者以血壓降低、血管麻痹為突出特征，同時(shí)伴有心肌細(xì)胞能量代謝障礙，心肌細(xì)胞受到不同程度的損傷，伴有心律失常、心力衰竭、低血壓等，左心室射血分?jǐn)?shù)、心肌收縮力均降低，出現(xiàn)可逆性的心室擴(kuò)張，對(duì)血管活性藥物的敏感性減弱、液體復(fù)蘇的反應(yīng)性降低，對(duì)臨床治療提出了更高的要求[11-12]。BNP主要存在于右心房中，正常人群心房以及心室合成、分泌少量的BNP，一旦心功能受損，則大量的BNP會(huì)釋放到血液中，導(dǎo)致血清BNP濃度增高。膿毒癥休克患者機(jī)體LVEF普遍較低，血清BNP濃度較高。增高LVEF，抑制血清BNP高表達(dá)在膿毒癥休克治療中具有積極意義。

有研究表明：膿毒癥休克的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)漸進(jìn)性的級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)[13]。當(dāng)機(jī)體受到感染時(shí)，在感染早期，就會(huì)釋放大量的炎癥因子，例如CRP、PCT、WBC等，加重心肌細(xì)胞受損程度[14]。CRP是由肝臟合成，為組織壞死、感染、創(chuàng)傷等急性時(shí)相反應(yīng)的特異性指標(biāo)，與炎癥反應(yīng)呈正相關(guān)性。PCT主要由甲狀腺C細(xì)胞合成、分泌，正常人群機(jī)體血清PCT含量較低，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)創(chuàng)傷、感染時(shí)，內(nèi)分泌細(xì)胞、淋巴細(xì)胞會(huì)釋放大量的PCT，導(dǎo)致血液中PCT水平增高[15-16]。WBC具有吞噬功能，被認(rèn)為是人體防御系統(tǒng)的重要防線，WBC的升高表明機(jī)體存在組織損傷、炎癥、感染等。故如何抑制炎癥因子釋放、減輕炎癥反應(yīng)在改善膿毒癥休克患者治療中具有重要意義。本研究顯示：試驗(yàn)組臨床總有效率（95.92%）高于參照組（73.47%），試驗(yàn)組治療后血清CRP、PCT、WBC、血清BNP、SOFA評(píng)分、APACHE II評(píng)分均低于參照組，試驗(yàn)組治療后LVEF高于參照組，試驗(yàn)組并發(fā)癥總發(fā)生率（2.04%）低于參照組（16.33%），試驗(yàn)組28d存活率（100.00%）高于參照組（89.80%），試驗(yàn)組ICU住院時(shí)間短于參照組，P＜0.05。表明CBP應(yīng)用于膿毒癥休克治療中效果顯著。原因分析如下：①臨床常規(guī)治療以抗感染、抗炎、糾正電解質(zhì)紊亂等為主，治療效果不穩(wěn)定，且治療期間患者容易出現(xiàn)代謝性酸中毒等并發(fā)癥，患者死亡率較高，ICU住院時(shí)間較長(zhǎng)，所承擔(dān)的治療成本、心理負(fù)擔(dān)均較重，現(xiàn)已不能滿足臨床需求。②CBP可以及時(shí)清除組織以及血液中的炎癥介質(zhì)，避免機(jī)體組織、器官等受到損傷，即便是在炎癥反應(yīng)晚期，接受CBP治療，仍舊可以對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞起到一定的保護(hù)作用，提高機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性，促進(jìn)免疫功能恢復(fù)。③CBP還可以及時(shí)糾正膿毒癥休克患者高代謝、腸壁水腫、酸中毒狀態(tài)，增強(qiáng)肺氧合能力，改善臟器血流灌注，為后期藥物以及手術(shù)治療奠定良好的基礎(chǔ)。④CBP可以按需提供機(jī)體所需的藥物，調(diào)節(jié)水、鹽、電解質(zhì)代謝，提高血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，改善氧代謝。⑤CBP包括吸附、對(duì)流、彌散三種清除溶質(zhì)方式，可以通過(guò)對(duì)流的方式及時(shí)清除機(jī)體CRP、PCT等中分子物質(zhì)，通過(guò)彌散的方式將尿素氮等小分子物質(zhì)清除。因此CBP在維持有效循環(huán)血量的同時(shí)，可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，保護(hù)重大臟器功能，維持免疫平衡，提高治療成功率，降低死亡率。在孔霖[17]等人的研究中，對(duì)照組（臨床常規(guī)治療）治療后APACHE II評(píng)分為（15.46±6.33）分，觀察組（在常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以CBP治療）治療后APACHE II評(píng)分為（11.65±5.22）分，P＜0.05，與本研究結(jié)果接近，證實(shí)了CBP在膿毒癥休克治療中效果確切。

本研究存在一定不足，例如樣本容量較小、病例地域分布局限、研究及隨訪時(shí)限較短，對(duì)結(jié)果的一般性、普遍性、有效性有所影響，故仍舊需臨床進(jìn)一步擴(kuò)大樣本容量、增加不同地域膿毒癥休克病例、延長(zhǎng)研究及隨訪時(shí)限，為評(píng)估CBP在膿毒癥休克治療中的臨床療效提供更多參考依據(jù)。

綜上所述，膿毒癥休克患者采用CBP治療，可有效改善患者病情以及心功能，減輕炎癥反應(yīng)，抑制血清BNP高表達(dá)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生存率，縮短ICU治療時(shí)間，臨床療效確切。