鄭麗環(huán) 焦清海

患者，女，27歲，因“上腹部持續(xù)性疼痛2 d，加重1 d”于2021年08月24日入院。2天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛，伴惡心、嘔吐，非噴射性，1天前腹痛加重，蔓延至全腹，就診于我市某三甲醫(yī)院，血壓低至70/40 mmHg，甘油三酯、血淀粉酶、脂肪酶升高，凝血功能、肝功能、腎功能異常，初步診斷為“重癥急性胰腺炎”，予補(bǔ)液、去甲腎上腺素升壓、奧美拉唑(8 mg/h)抑酸、生長(zhǎng)抑素(0.25 μg/h)抑制胰酶分泌、血漿置換2400 mL，序貫CRRT(超濾率25 mL·kg-1·h-1)治療，病情無(wú)好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)我院。既往“脂肪肝”病史1年，飲酒史1年余，每日飲白酒約250 mL，近1月余因心情不佳飲酒量增至500 mL/d(折合酒精量約200 g/d)，查體：T 36.5 ℃，Bp 76/41 mmHg (去甲腎上腺素以1.0 μg·kg-1·min-1)，P 149次/分 R 35次/分，末梢血氧飽和度82%(鼻導(dǎo)管吸氧)，四肢末梢皮膚發(fā)紺，皮溫低，周身濕冷，神清，喘息貌，周身黃染，雙肺呼吸音粗，可聞及少許痰鳴音，心率149次/分，腹脹，全腹壓痛、反跳痛伴肌緊張，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，腸鳴音消失，雙下肢輕度指凹性水腫。WBC 5.5×109/L,Hb 75 g/L,PLT 61×109/L,C-反應(yīng)蛋白 109.63 mg/L,PT 51.2 s，PTA 15%，fbg 1.04 g/L，ALT 132 U/L,AST 436 U/L,白蛋白28.6 g/L,總膽紅素98.1 μmol/L,直接膽紅素 81.0 μmol/L,間接膽紅素17.1 μmol/L,肌酐211 μmol/L。腹水常規(guī)：黃色微渾，白細(xì)胞1.89×109/L,多核細(xì)胞87.8%。PCT 7.8 ng/mL，動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.48，PO249 mmHg ，PCO232 mmHg， Lac 5.7 mmol/L， HCO3- 23.8 mmol/L。肝炎全項(xiàng)、自身免疫性肝病系列指標(biāo)均陰性。入我院床旁肝臟超聲考慮脂肪肝，胰腺超聲未見異常，外院診斷重癥急性胰腺炎，患者雖腹痛、血淀粉酶及胰腺酶升高合并多器官功能衰竭，但床旁胰腺超聲正常診斷急性胰腺炎不成立，緊急組織多學(xué)科會(huì)診，結(jié)合患者黃疸、AST/ALT>1.5，飲酒史，肝炎全項(xiàng)及自身免疫性肝病系列指標(biāo)均陰性，除外藥物等其他原因引起的肝臟疾病，診斷為酒精性肝炎(alcoholic hepatitis，AH)，Maddrey判別函數(shù)(Maddrey discriminant function，MDF)評(píng)分186，明確診斷為重癥酒精性肝炎(severe alcoholic hepatitis，SAH)、腹腔感染、 感染性休克、多器官功能障礙，予去甲腎上腺素1.0～2.0 μg·kg-1·min-1升壓、呼吸機(jī)輔助通氣、容量管理、還原型谷胱甘肽保肝、美羅培南聯(lián)合替考拉寧抗感染、甲潑尼龍靜滴、引流腹水、血漿置換+CRRT等治療，血培養(yǎng)、腹水培養(yǎng)回報(bào)均陰性。8月30日患者循環(huán)較前穩(wěn)定，查腹部CT：肝實(shí)質(zhì)彌漫性病變；胰頭及胰周異常改變，除外胰腺炎；盆腔積液及腹膜炎，ICU住院期間給予4次血漿置換，持續(xù)CRRT治療，逐漸下調(diào)升壓藥用量及呼吸機(jī)參數(shù)，9月2日停呼吸機(jī)，9月8日轉(zhuǎn)消化科，給予保肝、抗感染治療，9月22日痊愈出院。

討論美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)AH臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：(1)血清 TBil>3 mg/dL。(2)AST>50 U/L，AST/ALT>1.5，但是 ALT 和 AST 均<400 U/L。(3)8周內(nèi)出現(xiàn)的黃疸。(4)持續(xù)飲酒≥6個(gè)月，折合酒精女性>40 g/d、男性>60 g/d，并在黃疸出現(xiàn)前戒酒<60 d。研究表明， MDF <32的AH患者5年后的死亡率約為50%，肝性腦病和缺乏戒酒損害長(zhǎng)期預(yù)后[2]。SAH表現(xiàn)為凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等，常伴有內(nèi)毒素血癥。此疾病病情兇險(xiǎn)、復(fù)雜，非?？迫藛T首診易誤診。

AH可致嚴(yán)重的肝功能障礙，反復(fù)住院，消耗了大量的醫(yī)療資源[3],其預(yù)后取決于治療的時(shí)機(jī)和方法,肝功能可迅速恢復(fù),也可迅速惡化至多器官功能衰竭[4]。目前指南建議，MDF評(píng)分>32分的AH患者應(yīng)考慮進(jìn)行皮質(zhì)類固醇治療，MDF評(píng)分>32可預(yù)測(cè)發(fā)病后1個(gè)月的短期死亡率在20%～30%左右[5]，6個(gè)月的短期死亡率在30%～40%左右。Lille評(píng)分預(yù)測(cè)糖皮質(zhì)激素的治療效果，對(duì)于1周 內(nèi)Lille評(píng)分≥0.45分的患者因存活率低，將停用皮質(zhì)類固醇。Lille評(píng)分也可用于預(yù)測(cè)SAH患者皮質(zhì)類固醇治療后6個(gè)月[6]的預(yù)后。感染是重癥AH的主要并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道[7]，11.9%的重癥AH患者在30 d內(nèi)再次入院并出現(xiàn)并發(fā)癥，最常見的是感染性休克。在再次入院的患者中，總住院死亡率可達(dá)86.2%。

本例誤診及治療分析:(1)檢查不全面作出診斷。患者腹痛，外院查血淀粉酶、脂肪酶升高，因病情危重未外出行腹部CT檢查，無(wú)影像學(xué)支持，雖合并多器官衰竭，診斷為重癥急性胰腺炎證據(jù)不足。(2)查體不細(xì)?；颊咭苿?dòng)性濁音陽(yáng)性，大量腹腔積液，診斷性穿刺為感染性腹水，而急性胰腺炎早期，胰腺內(nèi)、胰周深處液體積聚，為無(wú)菌性，發(fā)展至重癥階段出現(xiàn)急性液體積聚，腹脹、腹痛明顯，可伴休克及腹腔間隔室綜合征[8]，導(dǎo)致多器官功能衰竭。(3)疑難病例不討論。病情危重，初診科室為急診，SAH患者病情復(fù)雜、危重，疾病的早期診斷需要肝病、消化、感染、重癥醫(yī)學(xué)多學(xué)科的協(xié)作，依據(jù)患者的疾病特點(diǎn)及嚴(yán)重程度，制定個(gè)體化的治療方案，改善患者的預(yù)后，降低誤診率。