鄭麗環(huán) 焦清海
患者,女,27歲,因“上腹部持續(xù)性疼痛2 d,加重1 d”于2021年08月24日入院。2天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性疼痛,伴惡心、嘔吐,非噴射性,1天前腹痛加重,蔓延至全腹,就診于我市某三甲醫(yī)院,血壓低至70/40 mmHg,甘油三酯、血淀粉酶、脂肪酶升高,凝血功能、肝功能、腎功能異常,初步診斷為“重癥急性胰腺炎”,予補(bǔ)液、去甲腎上腺素升壓、奧美拉唑(8 mg/h)抑酸、生長(zhǎng)抑素(0.25 μg/h)抑制胰酶分泌、血漿置換2400 mL,序貫CRRT(超濾率25 mL·kg-1·h-1)治療,病情無(wú)好轉(zhuǎn),轉(zhuǎn)我院。既往“脂肪肝”病史1年,飲酒史1年余,每日飲白酒約250 mL,近1月余因心情不佳飲酒量增至500 mL/d(折合酒精量約200 g/d),查體:T 36.5 ℃,Bp 76/41 mmHg (去甲腎上腺素以1.0 μg·kg-1·min-1),P 149次/分 R 35次/分,末梢血氧飽和度82%(鼻導(dǎo)管吸氧),四肢末梢皮膚發(fā)紺,皮溫低,周身濕冷,神清,喘息貌,周身黃染,雙肺呼吸音粗,可聞及少許痰鳴音,心率149次/分,腹脹,全腹壓痛、反跳痛伴肌緊張,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性,腸鳴音消失,雙下肢輕度指凹性水腫。WBC 5.5×109/L,Hb 75 g/L,PLT 61×109/L,C-反應(yīng)蛋白 109.63 mg/L,PT 51.2 s,PTA 15%,fbg 1.04 g/L,ALT 132 U/L,AST 436 U/L,白蛋白28.6 g/L,總膽紅素98.1 μmol/L,直接膽紅素 81.0 μmol/L,間接膽紅素17.1 μmol/L,肌酐211 μmol/L。腹水常規(guī):黃色微渾,白細(xì)胞1.89×109/L,多核細(xì)胞87.8%。PCT 7.8 ng/mL,動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H 7.48,PO249 mmHg ,PCO232 mmHg, Lac 5.7 mmol/L, HCO3- 23.8 mmol/L。肝炎全項(xiàng)、自身免疫性肝病系列指標(biāo)均陰性。入我院床旁肝臟超聲考慮脂肪肝,胰腺超聲未見異常,外院診斷重癥急性胰腺炎,患者雖腹痛、血淀粉酶及胰腺酶升高合并多器官功能衰竭,但床旁胰腺超聲正常診斷急性胰腺炎不成立,緊急組織多學(xué)科會(huì)診,結(jié)合患者黃疸、AST/ALT>1.5,飲酒史,肝炎全項(xiàng)及自身免疫性肝病系列指標(biāo)均陰性,除外藥物等其他原因引起的肝臟疾病,診斷為酒精性肝炎(alcoholic hepatitis,AH),Maddrey判別函數(shù)(Maddrey discriminant function,MDF)評(píng)分186,明確診斷為重癥酒精性肝炎(severe alcoholic hepatitis,SAH)、腹腔感染、 感染性休克、多器官功能障礙,予去甲腎上腺素1.0~2.0 μg·kg-1·min-1升壓、呼吸機(jī)輔助通氣、容量管理、還原型谷胱甘肽保肝、美羅培南聯(lián)合替考拉寧抗感染、甲潑尼龍靜滴、引流腹水、血漿置換+CRRT等治療,血培養(yǎng)、腹水培養(yǎng)回報(bào)均陰性。8月30日患者循環(huán)較前穩(wěn)定,查腹部CT:肝實(shí)質(zhì)彌漫性病變;胰頭及胰周異常改變,除外胰腺炎;盆腔積液及腹膜炎,ICU住院期間給予4次血漿置換,持續(xù)CRRT治療,逐漸下調(diào)升壓藥用量及呼吸機(jī)參數(shù),9月2日停呼吸機(jī),9月8日轉(zhuǎn)消化科,給予保肝、抗感染治療,9月22日痊愈出院。
討論美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)AH臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]:(1)血清 TBil>3 mg/dL。(2)AST>50 U/L,AST/ALT>1.5,但是 ALT 和 AST 均<400 U/L。(3)8周內(nèi)出現(xiàn)的黃疸。(4)持續(xù)飲酒≥6個(gè)月,折合酒精女性>40 g/d、男性>60 g/d,并在黃疸出現(xiàn)前戒酒<60 d。研究表明, MDF <32的AH患者5年后的死亡率約為50%,肝性腦病和缺乏戒酒損害長(zhǎng)期預(yù)后[2]。SAH表現(xiàn)為凝血機(jī)制障礙、黃疸、肝性腦病、急性腎功能衰竭、上消化道出血等,常伴有內(nèi)毒素血癥。此疾病病情兇險(xiǎn)、復(fù)雜,非??迫藛T首診易誤診。
AH可致嚴(yán)重的肝功能障礙,反復(fù)住院,消耗了大量的醫(yī)療資源[3],其預(yù)后取決于治療的時(shí)機(jī)和方法,肝功能可迅速恢復(fù),也可迅速惡化至多器官功能衰竭[4]。目前指南建議,MDF評(píng)分>32分的AH患者應(yīng)考慮進(jìn)行皮質(zhì)類固醇治療,MDF評(píng)分>32可預(yù)測(cè)發(fā)病后1個(gè)月的短期死亡率在20%~30%左右[5],6個(gè)月的短期死亡率在30%~40%左右。Lille評(píng)分預(yù)測(cè)糖皮質(zhì)激素的治療效果,對(duì)于1周 內(nèi)Lille評(píng)分≥0.45分的患者因存活率低,將停用皮質(zhì)類固醇。Lille評(píng)分也可用于預(yù)測(cè)SAH患者皮質(zhì)類固醇治療后6個(gè)月[6]的預(yù)后。感染是重癥AH的主要并發(fā)癥之一,據(jù)報(bào)道[7],11.9%的重癥AH患者在30 d內(nèi)再次入院并出現(xiàn)并發(fā)癥,最常見的是感染性休克。在再次入院的患者中,總住院死亡率可達(dá)86.2%。
本例誤診及治療分析:(1)檢查不全面作出診斷。患者腹痛,外院查血淀粉酶、脂肪酶升高,因病情危重未外出行腹部CT檢查,無(wú)影像學(xué)支持,雖合并多器官衰竭,診斷為重癥急性胰腺炎證據(jù)不足。(2)查體不細(xì)?;颊咭苿?dòng)性濁音陽(yáng)性,大量腹腔積液,診斷性穿刺為感染性腹水,而急性胰腺炎早期,胰腺內(nèi)、胰周深處液體積聚,為無(wú)菌性,發(fā)展至重癥階段出現(xiàn)急性液體積聚,腹脹、腹痛明顯,可伴休克及腹腔間隔室綜合征[8],導(dǎo)致多器官功能衰竭。(3)疑難病例不討論。病情危重,初診科室為急診,SAH患者病情復(fù)雜、危重,疾病的早期診斷需要肝病、消化、感染、重癥醫(yī)學(xué)多學(xué)科的協(xié)作,依據(jù)患者的疾病特點(diǎn)及嚴(yán)重程度,制定個(gè)體化的治療方案,改善患者的預(yù)后,降低誤診率。