張海燕

菏澤市中醫(yī)醫(yī)院，山東 菏澤 274000

桂枝茯苓丸出自《金匱要略·婦人妊娠病脈證病治》，“婦人素有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍之上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。”桂枝茯苓丸由桂枝、茯苓、牡丹皮、桃仁及芍藥組成。方中桂枝溫通血脈消瘀血，助氣化而行津液，桃仁活血化瘀，為化瘀消癥之要藥，消癥瘕而不傷胎，茯苓健脾扶正，滲濕祛痰而消癥，牡丹皮散血行瘀，芍藥“除血痹”“利小便”。諸藥合用，桂枝與芍藥一陰一陽，茯苓與牡丹皮一氣一血，全方共湊活血化瘀，緩消癥塊之功。本方配方精妙，臨床應用廣泛，效果顯著，也被廣泛應用于皮膚科、腎病科等疾病的治療。本文簡要綜述近五年桂枝茯苓丸及加減方的臨床應用情況。

1 婦科疾病

1.1 子宮肌瘤及卵巢腫瘤 子宮肌瘤及卵巢腫瘤屬于中醫(yī)“癥瘕”的范疇，主要以下腹包塊、月經增多、壓迫癥狀、下腹墜脹等為主要臨床表現(xiàn)［1］。李可［2］對符合保守條件的單純性卵巢囊腫給予當歸芍藥散與桂枝茯苓丸治療，兩個療程后評估顯示，患者的卵巢囊腫體積較前明顯縮小，月經量較前增多，小腹墜痛緩解，經血及白帶癥狀均改善，全面提升了臨床應用效果。尤俊文［3］利用桂枝茯苓丸聯(lián)合加味逍遙丸對單純性卵巢囊腫進行研究，治療后卵巢囊腫體積明顯縮小，小腹刺痛、腰部脹痛等中醫(yī)證候評分明顯降低，LH/FSH、E2水平明顯降低，CRP、IL-6、TNF-a明顯下降，說明桂枝茯苓丸可通過調節(jié)性激素水平，抑制炎癥反應來縮小卵巢囊腫體積。楊真［4］對比單純應用米非司酮及在此基礎上聯(lián)合桂枝茯苓丸治療子宮肌瘤，連續(xù)治療三個月，每月B超記錄子宮肌瘤體積，結果顯示治療組明顯優(yōu)于對照組，子宮肌瘤體積小于對照組，桂枝茯苓丸有軟堅散結、行氣活血等作用，能有效緩解子宮肌瘤的臨床癥狀，利于纖維化組織的軟化，促進其吸收，并預防纖維組織損傷，從而消除包塊，達到縮小子宮肌瘤體積的目的［5］。

1.2 子宮腺肌病及子宮內膜異位癥 子宮腺肌病及子宮內膜異位癥屬于中醫(yī)“癥瘕”“痛經”等范疇。常表現(xiàn)為痛經、慢性盆腔痛、性交痛和不孕等［6］。丁寧［7］針對子宮內膜異位癥應用孕三烯酮膠囊的同時，加用桂枝茯苓丸，連續(xù)治療3個月經周期后，患者下腹脹痛、乳房脹痛、舌有瘀斑等中醫(yī)證候積分均降低，對IL-2、IL-8和VEGF的水平具有明顯的抑制作用，且能改善卵巢功能，促進血清FSH、E2水平的恢復，對子宮內膜異位癥的治療有較好的作用。劉雨昕［8］Meta分析顯示，應用桂枝茯苓丸加減治療子宮腺肌病比單用西醫(yī)常規(guī)療法顯著降低VAS痛經評分、血清CA125、血清VEGF及中醫(yī)證候評分。

1.3 宮頸癌及卵巢癌 宮頸癌及卵巢癌歸于“癥瘕”“崩漏”“帶下病”等范疇。是威脅女性健康的常見惡性腫瘤［9］。馬學琴［10］基于網絡藥理學的桂枝茯苓丸治療宮頸癌的機制研究中指出，桂枝茯苓丸可以通過多靶點途徑發(fā)揮治療宮頸癌的作用，其治療機制與調控核心相關蛋白、基因及信號通路密切相關。桂枝茯苓丸治療卵巢癌是多成分、多靶點、多通路綜合的作用模式，機制可能涉及細胞增殖、細胞凋亡、血管生成、腫瘤免疫、耐藥性和人乳頭瘤病毒感染等方面［11］。

1.4 盆腔炎性疾病 盆腔炎性疾病歸屬于中醫(yī)“婦人腹痛”“帶下病”等范疇，主要臨床表現(xiàn)為下腹部墜痛、月經不調、痛經、白帶增多及腰骶部脹痛等［12-13］。丁寧［14］在常規(guī)西藥治療的基礎上，治療組加用桂枝茯苓丸聯(lián)合TDP照射治療治療慢性盆腔炎患者，治療1月后，下腹冷痛、喜溫喜按、形寒肢冷等中醫(yī)證候積分降低，對下腹部及腰骶部疼痛程度、發(fā)作頻率、持續(xù)時間及婦科檢查結果進行綜合評估后，治療組臨床總有效率達96.55%。方玉秀［15］在常規(guī)通液術后，給予中藥保留灌腸聯(lián)合桂枝茯苓丸治療輸卵管性不孕癥治療，治療3個療程后，下腹及腰骶部疼痛積分降低，34例觀察組中有24例1年內妊娠，持續(xù)妊娠率70.59%。中醫(yī)通過辨證論治，以活血化瘀、疏通經絡，并輔以溫經散寒、清熱解毒等為治療原則，達到藥到病除之目的。

1.5 月經失調 月經失調是一種表現(xiàn)形式，可見于多囊卵巢綜合征、無排卵性功血等。周麗娟［16］使用大柴胡湯合桂枝茯苓丸治療痰熱瘀結型多囊卵巢綜合征患者，經過3個月經周期的治療，患者體重降低，痤瘡改善，降低LH、T、FPG、FINS及血脂水平，調節(jié)機體內分泌，改善胰島素抵抗，減輕PCOS癥狀，從而恢復月經。

2 其他疾病

2.1 循環(huán)系統(tǒng)疾病 高脂血癥是血漿脂蛋白水平異常升高的表現(xiàn)［17］。張繼磊［18］在西藥治療基礎上，加用大柴胡湯和桂枝茯苓丸治療高脂血癥，以活血化瘀、通絡祛痹、滲水通降等為治療原則，既能溫補，又可健壯脾臟，從而降低高脂血癥患者TC（總膽固醇）、TG（甘油三酯）、LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）水平，改善大便秘結、反酸噯氣、煩熱難寐等中醫(yī)證候。

2.2 神經系統(tǒng)疾病 腦出血多由于顱內血管破裂，發(fā)病后需要及時手術治療解除危險［19］。時高波［20］遵循醫(yī)理，離經之血屬于瘀血，認為瘀血祛則腦脈氣機通暢，經絡疏通，氣血流通，瘀血得去，改善顱腦局部微循環(huán)，促進顱內瘀血消失，生活能力得以恢復，神經功能缺陷患者應用大柴胡湯加桂枝茯苓丸治療急性腦出血，治療前后生活能力評分和神經功能缺損緩解。

2.3 皮膚疾病 皮膚瘙癢是一種皮膚病，表現(xiàn)為陣發(fā)性瘙癢，屬于中醫(yī)“癢風”范疇，嚴重干擾患者生活［21］。吳貽軍［22］針對糖尿病皮膚瘙癢癥進行研究，認為瘙癢的病理基礎是陰虛內熱、陰血虧虛、肌膚失養(yǎng)，在虛的基礎上復感風邪，久病入絡，脈絡瘀阻，遵循治風先治血，血行風自滅的中醫(yī)理論，選用經方柴胡桂枝干姜湯和桂枝茯苓丸加減，研究表明，桂枝茯苓丸能明顯降低全血比黏度，全血還原比黏度，血漿比黏度，纖維蛋白原濃度，提高紅細胞電泳速度，改善皮膚代謝。程振忠［23］針對全身皮膚瘙癢，選用柴胡龍骨牡蠣湯聯(lián)合桂枝茯苓丸治療，經過治療后，患者皮損程度減小，瘙癢程度、每日瘙癢次數(shù)、瘙癢持續(xù)時間癥狀改善，睡眠癥狀緩解，桂枝茯苓丸作為理血劑使用，通過調血養(yǎng)肝，補氣健脾，能夠從根源上減少皮膚瘙癢癥的發(fā)生。

2.4 其他疾病 乳腺或甲狀腺的結節(jié)或者增生、腫大，中醫(yī)屬于“癖”“核”，主要癥狀為疼痛、結塊等。楊海霞［24］認為乳腺增生當以行氣活血、軟堅散結、調理沖任為治療原則，方選逍遙丸聯(lián)合桂枝茯苓丸加減，治療后患者乳房疼痛及結塊均得以消失或減輕，效果顯著。

孫利麗［25］在糖尿病治療基礎上，運用補陽還五湯合桂枝茯苓丸治療糖尿病周圍神經病變，認為因虛致瘀，因瘀而麻木不仁，治療上以活血通絡、益氣養(yǎng)陰為基礎，達到瘀血去新血生的目的，使患者深淺感覺障礙得以恢復。候銳［26］應用西藥配合桂枝茯苓丸治療白內障術后黃斑囊腫水腫，研究表明，桂枝茯苓丸可以改善視神經細胞的代謝，對視網膜局部血液循環(huán)有促進作用，并且能使黃斑組織退變，從而恢復患者的視力。李露［27］使用桂枝茯苓丸聯(lián)合真武湯治療糖尿病腎病水腫，面浮肢腫、畏寒、腰膝酸痛等中醫(yī)證候積分明顯降低。夏英［28］使用參芪地黃湯合桂枝茯苓丸治療單純性腎囊腫驗案一例，楊凱［29］寫到曾慶琪運用桂枝茯苓丸治療男科病驗案三則，劉佳［30］使用桂枝茯苓丸加減治療血瘀型腎衰竭一例，效果顯著。

3 小結

通過近五年來對桂枝茯苓丸加減的研究，可以發(fā)現(xiàn)以下問題：①桂枝茯苓丸經方用于癥瘕包塊所致胎漏不止，先去癥，癥去胎自安，但近現(xiàn)代缺少經方所選此類病例的研究；②方劑配伍過程中僅僅存有桂枝茯苓丸之名，藥物加減后與本方劑差別較大；③臨床用藥過程中多追究其現(xiàn)代藥理作用，而忽略中醫(yī)辨證論治之精髓；④臨床研究樣本量太小，缺乏嚴格的科學性科研設計，臨床療效的判斷缺乏實驗室依據，難以讓人信服。

黃煌將桂枝茯苓丸譽為“東方的阿司匹林”［31］，其作為《金匱要略》的經典方劑，理法方藥完備，廣泛應用于血瘀證所致的婦科疾病、乳腺、甲狀腺疾病、腎病、內分泌疾病、皮膚疾病等多種疾病。治病求本，藥證結合，方證相應，桂枝茯苓丸以其理血優(yōu)勢，不拘泥于一方治專病，應用廣泛，療效顯著。