李偉

人血白蛋白(HA)常被用于治療肝硬化和腹水患者，與常見的急性或短期在住院期間使用HA相比，長期使用HA對于絕大多數(shù)出院后長期門診隨訪的患者存在獲益不確定和用藥不規(guī)律、成本較高、輸注不方便等問題。近幾年進(jìn)行了多項(xiàng)長期HA治療的隨機(jī)對照試驗(yàn)，以確定該治療的臨床獲益和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)獲益，其中ANSWER研究發(fā)現(xiàn)，長期HA的合理使用能夠減少住院率，節(jié)約總醫(yī)療費(fèi)用、降低并發(fā)癥和死亡率。

一、失代償性肝硬化與白蛋白

白蛋白是由肝細(xì)胞合成，并不斷分泌到血液循環(huán)中，而不儲存在肝臟中[1]。血清中白蛋白的濃度為3.5～5.0 g/dL。低白蛋白血癥是失代償性肝硬化的一個(gè)主要特征，原因是肝細(xì)胞合成減少，分解代謝增加，以及總血漿容量擴(kuò)張的稀釋。白蛋白的作用除了維持血漿膠體滲透壓以外，其非膠體效應(yīng)包括以下方面：可逆地結(jié)合和轉(zhuǎn)運(yùn)多種內(nèi)源性和外源性化合物，包括藥物、金屬離子、多種炎癥介質(zhì)、代謝產(chǎn)物和內(nèi)毒素等；調(diào)節(jié)影響全身炎癥免疫反應(yīng)并使內(nèi)皮穩(wěn)定；抗氧化；維持血管完整性和通透性以及調(diào)節(jié)細(xì)胞外PH[2]。多項(xiàng)研究證實(shí)，HA在治療失代償性肝硬化的機(jī)制中在上述多靶點(diǎn)發(fā)揮作用[3-5]。在離體灌注大鼠心臟的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭?，HA還可以通過減少心臟組織中炎癥介質(zhì)的激活來改善心臟的收縮力，從而可能改善肝硬化心肌病(CCM)的進(jìn)展[6]。

過去，血清白蛋白濃度一直是失代償性肝硬化死亡率和疾病進(jìn)展的預(yù)后指標(biāo)[7]。失代償性肝硬化導(dǎo)致的持續(xù)炎癥和促氧化狀態(tài)會誘導(dǎo)體內(nèi)白蛋白的分子結(jié)構(gòu)和構(gòu)象發(fā)生變化，其中最常見的分子結(jié)構(gòu)和構(gòu)象變化是半胱氨酸-34(Cys-34)殘基(分子的主要抗氧化部位)的氧化[8]。根據(jù)Cys-34的氧化狀態(tài)，循環(huán)中白蛋白分為三種亞型，主要亞型為在Cys34具有游離巰基的還原形式的硫醇白蛋白(HMA)，HMA的Cys34殘基被氧化后產(chǎn)生兩種氧化型白蛋白：HNA1(可逆氧化)、HNA2(不可逆氧化)。在一項(xiàng)納入522例失代償期肝硬化患者(其中237例合并慢加急性肝衰竭)的研究中，有或無慢加急性肝衰竭(ACLF)的肝硬化患者，HNA1+HNA2 和 HNA2比例顯著增加[9-10]。失代償性肝硬化時(shí)白蛋白的Cys-34殘基的氧化不僅導(dǎo)致抗氧化、清除、免疫調(diào)節(jié)和內(nèi)皮保護(hù)等功能受損，氧化的白蛋白分子還可激活免疫細(xì)胞，反而促進(jìn)炎癥反應(yīng)，并與疾病嚴(yán)重程度和全身炎癥的程度相關(guān)[11-12]。其他的結(jié)構(gòu)改變還包括分子的C-和N-末端部分或糖基化的截?cái)嗪头肿拥奶腔?。進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，失代償性肝硬化患者血清天然白蛋白亞型的濃度即有效白蛋白濃度(eAlb)比血清白蛋白總濃度下降幅度更為明顯，且與病情進(jìn)展加重相關(guān)，eAlb更能預(yù)測肝硬化和急性肝功能失代償患者30 d內(nèi)慢加急性肝衰竭(ACLF)的發(fā)生和90 d死亡率[13]。

二、HA治療失代償性肝硬化的臨床研究

HA可有效改善低血容量，降低血管收縮，增加平均動(dòng)脈壓，而且HA的多效性還可針對失代償性肝硬化的多重病理機(jī)制進(jìn)行綜合干預(yù)。目前已有多項(xiàng)HA治療失代償性肝硬化的臨床研究結(jié)果發(fā)表[14]。

ANSWER研究是在失代償性肝硬化患者中首個(gè)證實(shí)白蛋白長期治療獲益的前瞻性、多中心、隨機(jī)、平行對照、開放性研究，招募了431例穩(wěn)定型肝硬化和無并發(fā)癥的2、3級腹水患者，均接受抗鹽皮質(zhì)激素藥物(至少200 mg/d)和速尿(至少25 mg/d)，分為接受標(biāo)準(zhǔn)治療(SMT)和SMT+HA(最初2周HA 40 g 每周兩次，之后40 g每周一次)兩組，研究結(jié)果提示，與只接受SMT相比，SMT+HA組18個(gè)月總體生存概率顯著提高，相當(dāng)于降低死亡危險(xiǎn)38%；顯著降低患者全因死亡率(44%)和肝臟相關(guān)死亡率(46%)，且輸注HA對此二者均具有獨(dú)立保護(hù)作用；分別顯著降低患者腹腔穿刺術(shù)和頑固型腹水發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)達(dá)52%和57%；分別顯著降低患者自發(fā)性腹膜炎和其他感染、1型肝腎綜合征、低鈉血癥、高鉀血癥、III或IV級肝性腦病等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)達(dá)30%～67%。顯著降低全因住院比率35%，肝臟相關(guān)住院比率40%，住院時(shí)間(人/年)下降45%。除臨床獲益外，由于降低了住院比率和住院時(shí)間，與基于意大利國家衛(wèi)生服務(wù)體系的報(bào)銷率的SMT治療相比，HA的長期治療取得了衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)獲益[15]。

進(jìn)一步事后研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，SMT組沒有血清白蛋白水平的提高，SMT+HA組生存率隨治療中血清白蛋白水平增加而升高，如果治療1個(gè)月后達(dá)到4.0 g/dL，并在之后維持在此水平以上者，17個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)可降低80%，血清白蛋白水平4 g/dL是獨(dú)立預(yù)測生存的最佳臨界值。是否能達(dá)到上述最佳臨界值取決于基線白蛋白水平和MELD評分[16]。足量、長期使用HA，使血清濃度達(dá)到4.0 g/dL可獲得更佳預(yù)后，可能與eAlb此時(shí)更能接近正常水平有關(guān)。ANSWER研究的不足之處在于是非盲研究以及SMT+HA在每周輸注HA過程中可能得到了醫(yī)療保健專業(yè)人員更好的管理從而影響結(jié)果。

為研究HA治療在失代償性肝硬化患者中的抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，ATTIRE研究選取777例急性并發(fā)癥住院且血清白蛋白<30 g/L失代償性肝硬化患者，分為SMT組和SMT+HA(僅在為期14 d的試驗(yàn)治療期間，每天接受靜脈注射HA，以增加和維持至少3.0 g/L的血清白蛋白水平)。研究發(fā)現(xiàn)，SMT+HA并未改善治療期間的新發(fā)感染、腎功能異常或死亡，也未改善第28天、3個(gè)月、6個(gè)月死亡[17]。分析該研究HA治療未發(fā)生臨床獲益的原因，可能是ATTIRE研究對象為肝硬化患者因急性并發(fā)癥惡化或發(fā)作而住院治療者，MELD評分高，涉及了感染、抗菌藥物個(gè)體化治療、器官功能障礙方面等異質(zhì)性因素，無法做到分層隨機(jī)化；為短期內(nèi)迅速達(dá)到血清白蛋白目標(biāo)值，快速大量輸注了HA超出機(jī)體容量負(fù)荷，導(dǎo)致部分病例肺水腫、腦水腫等；MELD評分高的患者，氧化性白蛋白比率更高，短期治療大量輸入的外源性白蛋白所含的氧化性白蛋白成分使血中氧化型白蛋白水平進(jìn)一步增高，激活免疫細(xì)胞，反而促進(jìn)炎癥反應(yīng)；僅高于3.0 g/L的血清白蛋白水平不能保證足夠的eAlb濃度；短期的HA治療無法維持血白蛋白濃度。

MACHT隨機(jī)雙盲安慰劑對照研究是在等待肝移植的失代償期肝硬化患者中，用α-腎上腺素能血管收縮劑米多君聯(lián)合HA治療改善循環(huán)功能障礙和預(yù)防肝硬化并發(fā)癥，將患者隨機(jī)分為SMT+安慰劑組和SMT+治療組(HA 40 g，15天1次+米多君15～30 mg/d)，治療平均持續(xù)2～3月，結(jié)果治療組仍未臨床獲益，且觀察結(jié)束時(shí)兩組血清白蛋白水平無差異，發(fā)生并發(fā)癥的概率與存活率兩組均無顯著差異[18]。分析HA未取得臨床獲益的原因：等待移植的患者M(jìn)ELD評分高，eAlb比例和濃度更低，該方案HA輸入的劑量和療程不足以提高血清白蛋白和eAlb水平而達(dá)到治療目的。

難治性腹水試驗(yàn)研究是一項(xiàng)前瞻性、非隨機(jī)臨床試驗(yàn)，招募了70例肝硬化難治性腹水患者。接受SMT+HA(20 g/每周2次)的患者24個(gè)月死亡率明顯低于接受SMT的25例患者，而且長期HA治療是預(yù)防死亡的唯一獨(dú)立保護(hù)因素，與因HE、腹水和細(xì)菌感染導(dǎo)致的再住院的累積發(fā)生率顯著降低相關(guān)[19]。與ATTIRE研究相比較，該研究的HA療程更長，關(guān)注了機(jī)體容量負(fù)荷，采取分次和足量固定劑量的輸注，使患者逐漸獲得足夠的eAlb，同時(shí)避免了短期內(nèi)大量外源HA的輸入導(dǎo)致氧化白蛋白增高。

較小樣本的PRECIOSA先導(dǎo)性研究證實(shí)，劑量是決定輸注HA臨床獲益的關(guān)鍵因素之一，給失代償性肝硬化患者輸注HA 12周，與低劑量組1 g/kg每2周1次相比，高劑量組1.5 g/kg每周1次可顯著抑制促炎細(xì)胞因子水平，復(fù)常白蛋白和AST水平，改善左心室功能[20]。提示HA足夠的劑量和療程在失代償性肝硬化可起到免疫調(diào)節(jié)、減輕炎性反應(yīng)、保護(hù)重要器官功能的作用。

綜上，HA的多效性使其成為失代償性肝硬化治療的潛在多靶點(diǎn)藥物。最近的臨床研究提供的證據(jù)表明，對失代償性肝硬化患者長期給予較高劑量HA可提高生存率，預(yù)防并發(fā)癥，緩解腹水并減少住院治療，改善預(yù)后，從而兼具臨床效益和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。

我們還需要確定可從長期HA治療中受益最大的患者人群，并確定其最佳劑量和給藥方案。失代償性肝硬化中的血清白蛋白發(fā)生了結(jié)構(gòu)和功能異常，由于定量(低蛋白血癥)和質(zhì)的變化，使循環(huán)eAlb嚴(yán)重減少。以eAlb為病情監(jiān)測和HA長期輸注療效判斷指標(biāo)，探索個(gè)體化給藥方案，對預(yù)防和干預(yù)失代償性肝硬化不良結(jié)局可能具有臨床價(jià)值。