代前軍，吳云華，孟慶濤，李 軍，張星星

宮頸癌是臨床常見的惡性婦科腫瘤，主要發(fā)生位置為宮頸移行帶和(或)陰道和(或)宮頸管[1]。宮頸癌發(fā)病因素十分復(fù)雜且多種多樣，與性激素失調(diào)、子宮頸糜爛、人乳頭狀瘤病毒感染等有關(guān)[2]。目前，針對宮頸癌進行臨床診斷的主要依據(jù)為細胞學及病理檢查，但是不管何種檢查方式都存在一定的不足及局限性。隨著影像學檢查設(shè)備及技術(shù)的不斷發(fā)展，功能性MRI檢查在臨床宮頸癌診斷中發(fā)揮了十分重要的作用[3]。擴散加權(quán)成像(DWI)是臨床常用的一種功能性MRI檢查方法，其主要是通過對活體組織中的微觀水分子擴散運動情況進行評估[4]。近年來，DWI在腫瘤組織成像中主要對腫瘤特征進行描述及對腫瘤性質(zhì)進行區(qū)分。DWI可對沒有發(fā)生形態(tài)學變化的相關(guān)活體組織進行檢測，觀察其水分子的擴散及變化情況，同時通過表觀擴散系數(shù)(ADC)值來進行定量描述[5]。本研究對宮頸癌術(shù)前宮頸組織DWI的ADC值進行分析，為DWI檢查在宮頸癌診斷中應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年2月—2021年2月在我院確診并治療的25例宮頸癌(鱗癌)為研究組。研究組均符合臨床關(guān)于宮頸癌的診斷標準[6]，且經(jīng)組織病理學檢查證實；均初次診斷為宮頸癌，且在接受MRI檢查前所有患者都未接受相關(guān)抗癌治療；均于術(shù)前行MRI檢查，并在我院接受手術(shù)治療。研究組年齡35～71(43.5±2.6)歲；國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期：Ⅰb期12例，Ⅱa期5例，Ⅱb期7例，Ⅲb期1例；病理分化程度：高分化8例，中分化10例，低分化7例。選取同期來我院進行檢查的未合并宮頸病變正常健康女性20例作為對照組，年齡36～72(43.6±2.5)歲。

1.2方法 兩組均接受MRI檢查，使用西門子3.0 T MRI掃描檢查儀和8通道相控陣體線圈進行檢查。在檢查前所有研究對象膀胱呈適當充盈狀態(tài)，檢查時取仰臥位，分別進行常規(guī)MRI及DWI檢查。成像檢查序列：快速自旋回波序列、自旋回波序列，均行橫斷位T1WI及T2WI掃描，冠狀位T2WI掃描，矢狀位T2WI掃描。所有研究對象的常規(guī)MRI及DWI檢查圖像均由兩名醫(yī)生通過雙盲法進行分析及診斷。

1.3觀察指標 ①比較對照組宮頸組織與研究組病灶組織的ADC值差異。②比較不同病理分化程度(高分化為患者分化表現(xiàn)較好，核分裂象每高倍視野低于2個；中分化為癌細胞表現(xiàn)大小不一，核分裂象每高倍視野在2～4個；低分化為核分裂象每高倍視野超過4個)宮頸癌病灶組織ADC值差異。③研究組ADC值與不同宮頸癌病理分化程度的相關(guān)性。④對照組及研究組在常規(guī)MRI圖像中的主要表現(xiàn)。⑤正常宮頸組織在DWI檢查中的主要表現(xiàn)及宮頸三層結(jié)構(gòu)之間的ADC值差異。⑥研究組淋巴結(jié)的MRI檢查表現(xiàn)及非轉(zhuǎn)移與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值差異。⑦單純T2WI檢查及T2WI聯(lián)合DWI檢查對宮頸癌的檢出率。

2 結(jié)果

2.1兩組ADC值比較 對照組宮頸組織ADC值為(1.4±0.3)×10-3mm2/s，研究組病灶組織ADC值為(0.7±0.1)×10-3mm2/s。研究組病灶組織的ADC值顯著低于對照組宮頸組織(P<0.01)。

2.2不同病理分化程度宮頸癌病灶組織ADC值比較 高分化、中分化、低分化宮頸癌病灶組織ADC值分別為(1.01±0.03)×10-3mm2/s、(0.91±0.02)×10-3mm2/s、(0.82±0.02)×10-3mm2/s。不同病理分化程度宮頸癌病灶組織ADC值比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。

2.3ADC值與FIGO分期的相關(guān)性 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果提示，ADC值與宮頸癌病理分化程度呈顯著正相關(guān)性(r=1.251，P=0.001)。

2.4對照組及研究組常規(guī)MRI表現(xiàn) 對照組宮頸常規(guī)MRI檢查均未見異常表現(xiàn)，顯示無病灶，且在T2WI圖像中宮頸的三層結(jié)構(gòu)顯示清晰，內(nèi)帶是內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，由于宮頸黏液的原因表現(xiàn)為明顯的高信號，中間結(jié)合帶為低信號，外帶子宮肌層表現(xiàn)為中高信號。研究組在常規(guī)MRI檢查中均表現(xiàn)為宮頸顯著增大，在所有宮頸癌患者的宮頸位置存在軟組織腫塊。T1WI圖像表現(xiàn)為等信號或低信號，在T2WI圖像中，主要表現(xiàn)為均勻或不均勻的高信號影。發(fā)生宮旁浸潤患者的表現(xiàn)除宮頸正常的低信號消失外，還在宮旁位置可見呈局灶或彌漫性的異常信號。本研究中有1例宮頸腫瘤向外侵犯，累及盆壁閉孔內(nèi)肌且導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)梗阻，3例在T2WI圖像中表現(xiàn)為高信號影、類圓形或結(jié)節(jié)狀的增大盆腔淋巴結(jié)。

2.5正常宮頸DWI表現(xiàn)及ADC值 在DWI圖像中，能夠清晰地分辨正常宮頸的三層結(jié)構(gòu)：外帶肌層、中間結(jié)合帶及內(nèi)帶內(nèi)膜。內(nèi)帶表現(xiàn)出顯著的高信號，主要為宮腔內(nèi)分泌液及子宮內(nèi)膜；中間結(jié)合帶表現(xiàn)出顯著的低信號，為肌層當中的1/2血管結(jié)構(gòu)，主要是靜脈；外帶是肌層，因不同患者的月經(jīng)周期及年齡而不同，表現(xiàn)為稍高信號及中等信號。對照組正常宮頸的三層結(jié)構(gòu)ADC值分別為：內(nèi)帶(1.4±0.3)×10-3mm2/s、中間結(jié)合帶(1.4±0.3) ×10-3mm2/s、外帶(1.4±0.2)×10-3mm2/s；正常宮頸腔內(nèi)黏液分泌物的ADC值為(1.4±0.3)×10-3mm2/s。三層不同宮頸結(jié)構(gòu)之間的ADC值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.6轉(zhuǎn)移、非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)MRI表現(xiàn)及ADC值比較 共測出非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)14個和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)11個，所有淋巴結(jié)在常規(guī)T1WI圖像中全部表現(xiàn)為等信號及低信號,在T2WI圖像中表現(xiàn)為稍高信號及等信號,T2WI脂肪抑制圖像中表現(xiàn)為稍高信號，DWI圖像表現(xiàn)為不均勻高信號或均勻高信號。非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在ADC中表現(xiàn)為灰色區(qū)域,而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在ADC中表現(xiàn)為灰黑色的區(qū)域。非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值為(1.3±0.1)×10-3mm2/s，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值為(0.8±0.1)×10-3mm2/s，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值顯著高于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)(P<0.01)。

2.7T2WI聯(lián)合DWI檢查對宮頸癌的檢出率 在25例宮頸癌中，單純T2WI檢查檢出16例，檢出率為64.0%；T2WI聯(lián)合DWI檢查共檢出21例，檢出率為84.0%。單純T2WI檢查與T2WI聯(lián)合DWI檢查對宮頸癌的檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討論

DWI檢查的主要物理基礎(chǔ)為體內(nèi)水分子的擴散運動，然后針對組織細胞中水分子的內(nèi)外擴散運動所導(dǎo)致信號改變進行成像，同時使用ADC值對水分子的運動進行定量分析；對組織中微環(huán)境的改變進行觀察，進而有效的檢測比組織學及形態(tài)學更早的相關(guān)微結(jié)構(gòu)變化[7]。目前，DWI檢查在中樞系統(tǒng)疾病的診斷中已經(jīng)普遍應(yīng)用，但是由于化學位移、呼吸運動等影響因素，導(dǎo)致其在軀體部位的應(yīng)用存在一定局限性[8]。隨著MRI檢查設(shè)備及技術(shù)的不斷進步及發(fā)展，出現(xiàn)了多線圈并行成像、平面回波成像等新技術(shù)，使得掃描檢查時間顯著縮短，同時減輕了運動偽影，使DWI檢查在臨床中的應(yīng)用日益成熟，在女性盆腔疾病的診斷中也廣泛地應(yīng)用[9]。

DWI主要針對腫瘤組織中水分子的擴散活動進行檢測，而在DWI圖像中，宮頸癌病灶均表現(xiàn)為顯著的高信號，與周圍正常宮頸組織的低、等信號比較差異顯著，所以在宮頸癌檢出率方面相對較高。研究發(fā)現(xiàn)，ADC值這一量化指標水平的高低也能夠?qū)δ[瘤性質(zhì)進行判斷[10-11]。本研究結(jié)果顯示，研究組病灶組織的ADC值顯著低于對照組宮頸組織。通常來說，正常組織的含水量十分豐富，在微循環(huán)中擁有較高的灌注水平，較寬的細胞外間隙，因此其擴散的受限程度就更輕，所以ADC值會更高[12]。與常規(guī)MRI檢查相比，對ADC值進行測量在較小腫瘤病灶檢出率方面，更加具有特異性及敏感性[13]。

DWI檢查中的信號強弱和ADC值高低與組織細胞含水量及密度之間有著密切的關(guān)系[14]。與正常宮頸相比，宮頸癌細胞的密度顯著增加，使宮頸癌細胞的間隙顯著縮小，限制了細胞外間隙水分子的擴散。此外，腫瘤細胞的核質(zhì)比顯著升高，明顯限制了惡性腫瘤中水分子的運動，使ADC值顯著降低，從同相位轉(zhuǎn)換為失相位時水分子運動就更慢，衰減的橫向磁化矢量速度更慢，在DWI檢查圖像中表現(xiàn)為高信號。

ADC值主要是對組織細胞中水分子的運動情況進行定量檢測。有研究指出，能夠通過ADC值對病灶組織的性質(zhì)進行鑒別及區(qū)分，隨著宮頸癌細胞惡性程度及病理級別的升高，ADC值不斷降低[15]。本研究結(jié)果顯示，不同病理分化程度宮頸癌病灶組織ADC值比較差異有統(tǒng)計學意義，隨著分化程度的降低，ADC值有明顯的下降趨勢。分析其可能原因為：宮頸癌依照病理學表現(xiàn)進行分級，其分化程度越低，表示癌細胞核越大、細胞器越多，核異型性表現(xiàn)就越明顯，核質(zhì)比就越大；因此患者腫瘤細胞體積就越大，排列越緊密，從而對水分子擴散運動的影響就越明顯[16-18]。牟東景等[19]研究發(fā)現(xiàn)，不同子宮內(nèi)膜癌病理分化程度患者的ADC值有明顯差異，本研究結(jié)果與該結(jié)果相一致。

另外，與未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者比較，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的生存率更低[20]。所以，有效檢出宮頸癌患者是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對其臨床治療及預(yù)后評估都有積極的意義。常規(guī)MRI對是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的檢查依據(jù)主要為淋巴結(jié)大小，但是對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)大小的診斷閾值各個報道并不一致，通常來說，10 mm為診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的常用閾值[21]。但部分淋巴結(jié)即使沒有達到10 mm，也仍然存在轉(zhuǎn)移；所以常規(guī)MRI檢查在診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移方面的假陰性率較高。本研究結(jié)果顯示，非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值顯著高于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。有學者對宮頸癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值進行相關(guān)研究，但轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)ADC值在各個報道的結(jié)果并不一致[22]。有研究指出，非轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在DWI檢查的信號強度方面并未表現(xiàn)出顯著的差異，但非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值顯著高于轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[23-25]，本研究結(jié)果與上述研究一致。但是也有相關(guān)研究指出，臨床婦科惡性腫瘤非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值比較無顯著差異[26]。ABDEL RAZEK等[27]研究發(fā)現(xiàn)，非轉(zhuǎn)移及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值均低于良性淋巴結(jié)，而非轉(zhuǎn)移與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值較為接近。對出現(xiàn)上述現(xiàn)象的原因進行分析發(fā)現(xiàn)，在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)中，腫瘤組織取代了全部的正常淋巴組織，腫瘤細胞的數(shù)目較多且體積相對較大，排列十分緊密，導(dǎo)致細胞外的間隙顯著減??；腫瘤細胞核深染且大，具有顯著的異型性，核質(zhì)比升高，細胞器顯著增多，細胞質(zhì)減少，使細胞內(nèi)間隙顯著減小；所以細胞內(nèi)及細胞外的水分子擴散都會受到明顯限制，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的ADC值顯著低于非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。本研究結(jié)果還顯示，盆腔淋巴結(jié)在T1WI圖像中全部表現(xiàn)為等信號及低信號，在T2WI圖像中表現(xiàn)為稍高信號及等信號；在T2WI脂肪抑制圖像中表現(xiàn)為稍高信號。由此可知，通過常規(guī)MRI檢查很難對盆腔增大淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移進行有效的判斷。雖然非轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在DWI圖像中都表現(xiàn)為高信號，但是ADC值差異顯著，可以通過ADC值的差異性來輔助臨床分辨是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進而為臨床診療提供更多的參考信息。

綜上所述，通過DWI檢查能夠?qū)m頸癌病灶的范圍及位置進行清晰的觀察，且能夠通過測量及比較ADC值對正常宮頸與宮頸癌進行有效的鑒別及區(qū)分。