裴文杰，蘇景瑞

肺癌作為一種嚴(yán)重威脅人類身體健康和生命安全的惡性腫瘤，具有高發(fā)病率和高病死率特點，且近年來隨著人們生活習(xí)慣、飲食習(xí)慣、環(huán)境的改變其發(fā)病率不斷升高[1]。肺腺癌屬于非小細(xì)胞肺癌，女性發(fā)生率高于男性，多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮，少數(shù)起源于大支氣管黏液腺，發(fā)病率約占原發(fā)肺腫瘤的40%[2]，石棉、氡、砷、鎳、電離輻射、鹵素烯類化合物、多環(huán)芳香化合物等為其主要誘發(fā)因素[3]。肺腺癌以中年人群發(fā)病率高，且臨床表現(xiàn)多樣，早期一般無明顯癥狀體征，胸部影像學(xué)特征亦多變，與肺結(jié)核的臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)有相似之處，若不仔細(xì)分辨極易造成臨床誤診[4]。然而二者的治療方法完全不同，若能及早確診并采取有效的治療措施，對改善患者預(yù)后大有裨益。本文回顧性分析2018年3月—2019年4月我院收治14例肺腺癌誤診為肺結(jié)核的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻總結(jié)誤診原因及防范措施，以期減少同類誤診事件的發(fā)生，改善患者預(yù)后。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組14例中男6例(42.86%)，女8例(57.14%)；年齡49～62(57.4±6.3)歲。體質(zhì)量指數(shù)19～25(23.9±4.5)kg/m2；病程6～11個月；發(fā)病側(cè)別：右側(cè)9例(64.29%)，左側(cè)5例(35.71%)；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕翰?例(42.86%)，高脂血癥2例(14.29%)，糖尿病2例(14.29%)；14例均有肺結(jié)核病史，均為單發(fā)病灶，位于左上肺8例(57.14%)，右上肺6例(42.86%)；有吸煙史8例(57.14%)，煙齡2年以上5例(35.71%)。14例均外院誤診后轉(zhuǎn)我院診治。

1.2癥狀體征 本組14例均有咳嗽、夜間盜汗表現(xiàn)，其中胸痛8例(57.14%)，咳泡沫痰5例(35.71%)，氣短11例(78.57%)，乏力13例(92.86%)，發(fā)熱(37.4～37.9 ℃)8例(57.14%)，長期(>3個月)咯血絲痰4例(28.57%)，體質(zhì)量減輕(下降8～12 kg)6例(42.86%)，頭痛2例(14.29%)，聲音嘶啞1例(7.14%)。14例均睡眠正常、二便正常，查體語顫對稱，呼吸運動正常，7例聞及雙肺呼吸音，4例可聞及左肺散在干啰音，無明顯哮鳴音及胸膜摩擦音。

1.3實驗室檢查 14例血白細(xì)胞正常(4～10)×109/L，紅細(xì)胞沉降率增快(26～34 mm/h)8例，占57.14%；血二氧化碳分壓正常(38～43 mmHg)，血氧分壓降低(61～72 mmHg)，碳酸氫根正常(23.5～25.1 mmol/L)，總二氧化碳正常(24.5～27.2 mmol/L)。14例行痰抗酸桿菌涂片和結(jié)核菌素試驗均為陰性。14例均有少量胸腔積液(右側(cè)9例，左側(cè)5例)，因胸腔積液少外院未行胸膜腔穿刺抽液檢查。

1.4影像學(xué)檢查 14例在既往結(jié)核鈣化灶附近發(fā)現(xiàn)孤立結(jié)節(jié)型新病灶(右側(cè)9例，左側(cè)5例)，結(jié)節(jié)<2 cm者4例(28.57%)、2～4 cm者9例(64.29%)、>4 cm者1例(7.14%)。病灶呈圓形及類圓形，邊緣呈分葉狀及毛刺狀各7例(50.00%)；附近支氣管受壓狹窄，胸膜增厚；14例見胸腔少量弧形液性影(右側(cè)9例，左側(cè)5例)。

1.5誤診誤治情況 外院因14例在陳舊結(jié)核病灶周邊出現(xiàn)新病灶，且有結(jié)核中毒癥狀，結(jié)合結(jié)核病史初步診斷為肺結(jié)核復(fù)發(fā)。本組誤診時間為2～7個月。給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺及乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核治療，同時給予胸腺肽等增強免疫及對癥治療，1.5～2個月后病情未見明顯好轉(zhuǎn)，遂轉(zhuǎn)我院。

2 結(jié)果

2.1確診經(jīng)過 患者入院后，詳細(xì)分析病情，均行胸部增強CT掃描顯示病灶明顯強化且胸腔積液量較前增多，行胸腔穿刺，積液呈血性，病理檢查見腫瘤細(xì)胞；并依據(jù)胸部CT表現(xiàn)，經(jīng)纖維支氣管鏡取活組織病理檢查，鏡下見多核巨細(xì)胞、胞質(zhì)豐富、核大深染，免疫組織化學(xué)染色示：TTF-1、CD56及NSE陽性，P40、P63、CgA及Syn陰性，Ki-67表達>60%。診斷為肺腺癌，其中腺泡細(xì)胞癌及乳頭狀腺癌各7例(50.00%)。

2.2治療及預(yù)后 14例確診后擬擇期手術(shù)治療，但由于患者經(jīng)濟原因拒絕手術(shù)或轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，后失訪。

3 討論

3.1疾病概述及臨床特點 肺腺癌屬于非小細(xì)胞肺癌，分為原位腺癌、微浸潤腺癌、侵襲性腺癌、變異型侵襲性腺癌，多起源于支氣管黏膜上皮，少數(shù)起源于大氣管黏液腺[5]。肺腺癌以中年人群發(fā)病高，女性多于男性，男女患病率約為1∶1.2[3]。肺腺癌早期無明顯癥狀體征，多表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、胸痛、咯血、血痰等呼吸系統(tǒng)常見癥狀，亦可出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)癥狀、肩背痛、聲音嘶啞等多種肺外癥狀，惡性胸腔積液發(fā)生率高[6]。肺腺癌早期癥狀隱匿，與肺結(jié)核在臨床、影像學(xué)表現(xiàn)上多有相似之處，給臨床診斷帶來很大困難，極易誤漏診。本組中男6例，女8例；年齡49～62(57.4±6.3)歲；均有惡性胸腔積液；以咳嗽、胸痛、咳痰、氣短、夜間盜汗、乏力為主要臨床表現(xiàn)，符合肺腺癌臨床特征。

3.2影像學(xué)表現(xiàn) 肺腺癌病灶以結(jié)節(jié)狀為主，按影像學(xué)特點可分為孤立型、多結(jié)節(jié)型及肺炎型[7]，本組均為孤立型。孤立型即為單個結(jié)節(jié)，形狀多為圓形或類圓形，可見細(xì)小毛刺征、分葉征、磨玻璃樣改變。多結(jié)節(jié)型表現(xiàn)為雙肺野彌漫性分布的結(jié)節(jié)病灶，大部分不對稱，以中下肺多見，結(jié)節(jié)中央可見空泡征，邊緣模糊并伴有毛刺及分葉。肺炎型可表現(xiàn)為單葉或多葉，可有磨玻璃影、多發(fā)結(jié)節(jié)影、蜂窩征、支氣管充氣征、鋪路石征等表現(xiàn)，其中枯樹枝狀支氣管充氣征伴肺內(nèi)多發(fā)小結(jié)節(jié)影為其特征性表現(xiàn)[8-9]。

3.3鑒別診斷 肺腺癌與肺結(jié)核均可表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，發(fā)病年齡均以中老年人多見，好發(fā)部位亦相似，故鑒別診斷十分困難。筆者復(fù)習(xí)相關(guān)文獻，總結(jié)二者鑒別要點如下：①肺結(jié)核好發(fā)于肺上葉尖后段和下葉背段，肺腺癌多發(fā)于肺上葉前段、舌葉、下葉背段[10]。②肺腺癌早期咳嗽多為刺激性嗆咳，有白色泡沫痰且量少，胸痛多為鈍痛并有壓迫感，胸痛在病變同側(cè)及對側(cè)均可出現(xiàn)，且多為隱痛、無確切部位；肺結(jié)核咳嗽多為濕性，胸痛多數(shù)出現(xiàn)于病變同側(cè)且呈持續(xù)性，部位確切且常逐漸加劇。③肺結(jié)核咯血以中等或大咯血多見，經(jīng)治療后可較快消失；而肺腺癌以反復(fù)持續(xù)少量咯血絲痰多見[11]。二者單次、非對比性胸部CT檢查無法給臨床提供重要的診斷線索，缺乏特異性，尤其對于有既往肺結(jié)核病史的中老年患者，極易誤導(dǎo)接診醫(yī)生做出錯誤的診斷，此時應(yīng)積極完善胸部增強CT、經(jīng)纖維支氣管鏡檢查以獲得確診證據(jù)。

3.4誤診原因分析

3.4.1臨床經(jīng)驗及警惕性不足：本組病例均有肺結(jié)核病史，且影像學(xué)檢查提示在陳舊性結(jié)核鈣化灶周邊發(fā)現(xiàn)新的結(jié)節(jié)狀病灶，伴有結(jié)核中毒癥狀，在未多次行結(jié)核相關(guān)檢查的前提下，即草率認(rèn)為是肺結(jié)核復(fù)發(fā)，直到抗結(jié)核治療無效才引起重視，加行增強CT及經(jīng)纖維支氣管鏡檢查方確診。

3.4.2對肺腺癌影像學(xué)認(rèn)識不足：胸部CT檢查是判斷肺腺癌的基本方法，但肺結(jié)核與肺腺癌影像學(xué)表現(xiàn)有相似之處，僅憑借常規(guī)CT平掃早期鑒別困難[12]。肺結(jié)核以空洞、衛(wèi)星灶、鈣化為典型表現(xiàn)，少數(shù)肺腺癌因局部淋巴轉(zhuǎn)移，可表現(xiàn)為數(shù)個結(jié)節(jié)狀陰影呈簇排列，亦可誤認(rèn)為是結(jié)核衛(wèi)星灶導(dǎo)致誤診[13]。鈣化也非結(jié)核所獨有，部分肺腺癌也可有鈣化表現(xiàn)。本組14例癌灶均類似結(jié)核衛(wèi)星灶，呈圓形及類圓形，邊緣呈分葉狀及毛刺狀，若未能多次對比CT檢查結(jié)果或未行增強CT掃描及其他進一步檢查，僅憑借CT平掃結(jié)果鑒別，加之接診醫(yī)生對二者影像學(xué)特點不甚熟知或閱片不仔細(xì)，出現(xiàn)誤診的概率較高。

3.4.3對二者鑒別診斷不仔細(xì)：肺結(jié)核咯血以中等或大咯血多見，經(jīng)治療后可較快消失；而肺腺癌以反復(fù)持續(xù)少量咯血絲痰多見[14]。本組有4例伴有長期(>3個月)咯血絲痰，但接診醫(yī)生忽視此點，未懷疑肺腺癌可能及行進一步檢查，導(dǎo)致延誤診斷。另外，肺結(jié)核未合并喉結(jié)核時極少有聲音嘶啞癥狀，本組接診時伴聲音嘶啞1例，若接診醫(yī)生在綜合分析病情時，能關(guān)注到此點，考慮到有肺腺癌的可能，進而行進一步的檢查，可縮短誤診的時間。

3.4.4未及時行特異性醫(yī)技檢查：本組均伴有少量胸腔積液，在外院因為初始胸腔積液量較少，未引起重視，且過度相信結(jié)核病診斷，未能及時行胸腔穿刺檢查鑒別積液性質(zhì)及查找腫瘤細(xì)胞，癌性胸腔積液一般呈血性，結(jié)核性胸腔積液呈非血性[15]。此外，未能及時行增強CT及纖維支氣管鏡檢查也是本病誤診的原因之一。

3.5防范誤診措施 加強對肺腺癌的認(rèn)識，熟知肺腺癌與肺結(jié)核的鑒別診斷要點，仔細(xì)鑒別診斷，全面分析病情，并及時行必要的醫(yī)技檢查項目。對肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)、持續(xù)反復(fù)咯血絲痰、持續(xù)性胸痛、與病變不相符的呼吸困難或骨關(guān)節(jié)疼痛、氣短持續(xù)加重者，胸腔積液經(jīng)抗結(jié)核治療未能明顯吸收者，應(yīng)注意肺腺癌的可能性，可行動態(tài)CT觀察或增強CT掃描、痰和胸腔積液查找腫瘤細(xì)胞、纖維支氣管鏡活組織病理檢查等，以爭取早期診斷，減少誤診[16-17]。

綜上所述，對既往有肺結(jié)核病史的中老年患者，當(dāng)出現(xiàn)類似肺結(jié)核復(fù)發(fā)癥狀時，切勿草率診斷為結(jié)核病復(fù)發(fā)，應(yīng)考慮到肺腺癌的可能；熟知二者臨床及影像學(xué)特征，仔細(xì)鑒別診斷，及時行增強CT掃描、纖維支氣管鏡活組織病理檢查及胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查，多可獲得確診線索，減少臨床誤診誤治的發(fā)生，改善患者預(yù)后。