韓品，溫靜，劉雨晨，孫怡，王元培，任芳

宮頸癌（cervical cancer）是女性第四大常見(jiàn)惡性腫瘤[1]。世界范圍內(nèi)，每年宮頸癌患者新增604 127例，死亡341 831 例[2]，我國(guó)宮頸癌發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)[3]。經(jīng)過(guò)手術(shù)聯(lián)合放化療的綜合治療，宮頸癌患者的5 年生存率可達(dá)到75%～85%，而一旦復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，由于治療方案有限、出現(xiàn)耐藥，其5 年生存率只有17%[4]。因此對(duì)于在一線治療過(guò)程中出現(xiàn)耐藥、不可耐受的毒性反應(yīng)或者發(fā)生局部侵犯、轉(zhuǎn)移的宮頸癌患者，尋找有效的、更加優(yōu)化的治療方案以改善患者預(yù)后已成為目前臨床上亟需解決的問(wèn)題。

1 免疫檢查點(diǎn)（immune checkpoint）與程序性死亡-1（programmed death-1，PD-1）/程序性死亡配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）

免疫檢查點(diǎn)是免疫細(xì)胞表面的調(diào)節(jié)分子，通過(guò)抑制免疫細(xì)胞活化、下調(diào)其功能參與機(jī)體免疫耐受、免疫穩(wěn)態(tài)和腫瘤免疫逃逸[5]。其中PD-1/PD-L1 通過(guò)下調(diào)外周組織和腫瘤微環(huán)境中的T 細(xì)胞功能而成為免疫檢查點(diǎn)的研究熱點(diǎn)[6]。

PD-1（CD279）多表達(dá)在成熟活化T 細(xì)胞表面，其表達(dá)水平與長(zhǎng)期抗原刺激有關(guān)，此外在活化的自然殺傷細(xì)胞、CD4-CD8-T 細(xì)胞、B 淋巴細(xì)胞表面也有少量表達(dá)；PD-L1（CD274、B7-H1）是免疫球蛋白B7家族成員[3]，可表達(dá)于多種非造血細(xì)胞，如血管內(nèi)皮細(xì)胞、胎盤(pán)組織以及多種實(shí)體腫瘤細(xì)胞，在抗原提呈細(xì)胞（antigen-presenting cell）中表達(dá)水平較低[7]。生理?xiàng)l件下，PD-1/PD-L1 使機(jī)體處于免疫平衡狀態(tài)，保護(hù)正常細(xì)胞免受炎癥因子過(guò)度攻擊；而在腫瘤微環(huán)境中，與配體結(jié)合的PD-1 可驅(qū)動(dòng)T 細(xì)胞免疫受體酪氨酸抑制基序（immunoreceptor tyrosine based inhibition motif，ITIM）招募含有磷酸酶的SH2 結(jié)構(gòu)域[8]，通過(guò)增強(qiáng)PTEN 的磷酸酶活性抑制下游磷脂酰肌醇3 激酶-蛋白激酶B（PI3K-AKT）通路[9]；此外PD-1 還可下調(diào)磷脂酶C-γ1（PLC-γ1）和Ras 活性，抑制絲裂原細(xì)胞外調(diào)節(jié)蛋白激酶-細(xì)胞外信號(hào)調(diào)節(jié)激酶-絲裂原活化蛋白（MEK-ERK-MAP）的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)[10]。上述通路的失活進(jìn)一步干擾T 細(xì)胞正常代謝、抑制T 細(xì)胞活化最終使腫瘤細(xì)胞通過(guò)免疫逃逸得以發(fā)生發(fā)展。因此相應(yīng)的免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors）應(yīng)運(yùn)而生。

2 PD-1/PD-L1 抑制劑應(yīng)用于宮頸癌的機(jī)制

腫瘤細(xì)胞可通過(guò)體細(xì)胞非同義突變、表觀遺傳等機(jī)制產(chǎn)生大量新生抗原（neoantigens）從而被免疫系統(tǒng)識(shí)別，這也是影響免疫檢查點(diǎn)治療的關(guān)鍵因素。腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocyte）識(shí)別這些新生抗原后可通過(guò)分泌γ 干擾素（interferonγ，IFN-γ）[3]誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞PD-L1 表達(dá)升高，進(jìn)一步激活腫瘤組織中的PI3K-AKT 通路并提高其糖酵解水平，傳遞抗凋亡信號(hào)[11]；表達(dá)上調(diào)的PD-L1 同時(shí)又可作用于PD-1 受體，下調(diào)T 細(xì)胞功能，使機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫應(yīng)答受到抑制。PD-1/PD-L1 抑制劑通過(guò)靶向阻斷“應(yīng)答沉默”，重建機(jī)體免疫系統(tǒng)功能，清除腫瘤細(xì)胞。

高危型人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）長(zhǎng)期持續(xù)感染是導(dǎo)致宮頸癌的重要因素。研究表明，HPV 可以上調(diào)宮頸癌細(xì)胞表面的PD-L1 表達(dá)水平[12]。Liu 等[13]在HPV 陰性的PC3 上皮細(xì)胞系中過(guò)表達(dá)HPV16 E7 癌蛋白后，發(fā)現(xiàn)PD-L1 表達(dá)升高，細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞（cytotoxic T cell）活性受到抑制；而在HPV16 感染的宮頸癌細(xì)胞系CaSki 中敲除HPV16 E7 癌蛋白后，PD-L1 表達(dá)下調(diào)，細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞活性增高，這為PD-1/PD-L1 抑制劑在宮頸癌中的應(yīng)用提供了理論基礎(chǔ)。

3 應(yīng)用現(xiàn)狀

帕博利珠單抗（Pembrolizumab）是一種高度選擇性、完全人源化的IgG4亞型單克隆抗體，通過(guò)阻斷PD-1/PD-L1 軸使機(jī)體重新識(shí)別腫瘤抗原，發(fā)揮抗癌效應(yīng)。在KEYNOTE-158（NCT02628067）臨床試驗(yàn)中，宮頸癌隊(duì)列納入來(lái)自17 個(gè)國(guó)家的晚期宮頸癌患者98 例，經(jīng)免疫組織化學(xué)染色評(píng)估82 例（83.7%）PD-L1 表達(dá)陽(yáng)性，即綜合陽(yáng)性評(píng)分（combined positive score）≥1。單藥應(yīng)用帕博利珠單抗200 mg，每3 周1個(gè)療程，中位隨訪10.2 個(gè)月（0.6～22.7 個(gè)月），12 例患者出現(xiàn)應(yīng)答，且均發(fā)生在PD-L1 陽(yáng)性患者中，客觀緩解率（objectiveresponserate，ORR）為14.6%（12/82，95%CI：7.8%～24.2%），疾病控制率（disease control rate，DCR）達(dá)到32.9%（27/82，95%CI：22.9%～44.2%）；最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為甲狀腺功能減退（10.2%）、食欲減退（9.2%）和疲勞（9.2%）[14]?；谏鲜鼋Y(jié)果，2018 年6月12 日，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)帕博利珠單抗用于PD-L1陽(yáng)性（綜合陽(yáng)性評(píng)分≥1）或錯(cuò)配修復(fù)缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）/高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability-high，MSI-H）的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者的二線治療，成為首個(gè)獲批用于宮頸癌的PD-1/PDL1 抑制劑。

納武利尤單抗（Nivolumab）是一種高純度人源化IgG4亞型單克隆抗PD-1 抗體。在CheckMate 358（NCT02488759）臨床試驗(yàn)中，單藥組納入19 例晚期宮頸癌患者，每2 周靜脈注射納武利尤單抗240 mg，中位隨訪19.2 個(gè)月，ORR 為26.3%（95%CI：9.1%～51.2%），其中最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為腹瀉，發(fā)生率為21%[15]。

目前關(guān)于PD-L1 抑制劑應(yīng)用于宮頸癌的臨床試驗(yàn)較少，將在下文聯(lián)合治療中提及；對(duì)上述臨床試驗(yàn)的回顧和總結(jié)可以看出免疫抑制劑單藥治療效果欠佳，ORR 為14.6%～26.3%，臨床亟需探索新的治療模式來(lái)改善復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌患者的生存預(yù)后。

4 聯(lián)合用藥

4.1 聯(lián)合抗血管生成藥物血管生成（angiogenesis）是腫瘤發(fā)生、生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移過(guò)程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，近年來(lái)研究表明，血管生成還參與調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞的免疫微環(huán)境[16]。腫瘤異常新生血管所造成的缺氧環(huán)境除了直接破環(huán)腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞，還可上調(diào)腫瘤微環(huán)境中PD-1/PD-L1 免疫抑制信號(hào)，阻礙樹(shù)突狀細(xì)胞（dendritic cells）分化成熟，協(xié)同腫瘤免疫逃逸；而抗血管生成則通過(guò)改善血流灌注、緩解缺氧狀態(tài)，促進(jìn)CD8+T 淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，下調(diào)免疫抑制分子表達(dá)，最終使腫瘤血管“正?；盵17]。以上為臨床應(yīng)用免疫抑制劑聯(lián)合抗血管生成藥物的綜合治療模式提供了新思路。

2020 年5 月黃欣及其團(tuán)隊(duì)在美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（American Society of Clinical Oncology，ASCO）上匯報(bào)了卡瑞利珠單抗（Camrelizumab）聯(lián)合阿帕替尼（Apatinib）在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌治療中的療效及安全性，45 例入組患者接受卡瑞利珠單抗與阿帕替尼聯(lián)合治療，中位隨訪時(shí)間11.3 個(gè)月（1.1～15.5 個(gè)月），研究主要終點(diǎn)ORR 為55.6%（95%CI：40.0%～70.4%），次要終點(diǎn)中位無(wú)進(jìn)展生存期（progression free survival，PFS）達(dá)到8.8 個(gè)月（95%CI：5.6～未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)終點(diǎn)），PD-L1 陽(yáng)性和PD-L1 陰性患者的ORR 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（69.0%vs.50.0%，P=0.281），不良反應(yīng)可控且可耐受[18]。這預(yù)示著免疫治療聯(lián)合抗血管生成有望為晚期宮頸癌患者提供新的治療模式。

4.2 聯(lián)合化療化療藥物的細(xì)胞毒性作用在激活免疫效應(yīng)細(xì)胞、下調(diào)免疫抑制信號(hào)的同時(shí)，通過(guò)介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的免疫原性死亡（immunogenic cell death）提高腫瘤新生抗原的可識(shí)別性[19]，為尋找晚期宮頸癌新的聯(lián)合治療模式探索出新的方向。

2020 年江蘇省腫瘤醫(yī)院報(bào)道1 例55 歲的ⅣB期宮頸癌患者經(jīng)過(guò)2 個(gè)周期的帕博利珠單抗聯(lián)合白蛋白結(jié)合型紫杉醇及卡鉑化療后，婦科檢查提示宮頸原發(fā)病灶和累及至陰道的病灶明顯縮小，影像學(xué)評(píng)估達(dá)到部分緩解。繼續(xù)用藥4 個(gè)周期后影像學(xué)評(píng)估，體內(nèi)病灶幾乎達(dá)到完全緩解，治療期間患者僅出現(xiàn)1～2 級(jí)骨髓抑制[20]。

2021 年11 月《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》公布了KEYNOTE-826 的研究結(jié)果。KEYNOTE-826 是一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲的多中心Ⅲ期臨床試驗(yàn)，旨在評(píng)估帕博利珠單抗聯(lián)合含鉑化療用于持續(xù)存在的、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的晚期宮頸癌的臨床療效。該項(xiàng)目共納入617 例目標(biāo)患者，1∶1 隨機(jī)分入研究組與安慰劑組，研究組（308 例）接受帕博利珠單抗聯(lián)合含鉑化療，安慰劑組（309 例）接受含鉑化療，所有患者是否加用貝伐珠單抗由研究者決定，并根據(jù)PD-L1 的綜合陽(yáng)性評(píng)分進(jìn)行分層。最終結(jié)果顯示，617 例意向性治療人群、548 例綜合陽(yáng)性評(píng)分≥1 和317 例綜合陽(yáng)性評(píng)分≥10 的患者中，研究組和安慰劑組的ORR 分別為65.9% vs.50.8%、68.1% vs.50.2%、69.6% vs.49.1%；中位PFS 分別為10.4 個(gè)月vs.8.2 個(gè)月（HR=0.65，95%CI：0.53～0.79，P＜0.001）、10.4 個(gè)月vs.8.2 個(gè)月（HR=0.62，95%CI：0.50～0.77，P＜0.001）、10.4 個(gè)月vs.8.1 個(gè)月（HR=0.58，95%CI：0.44～0.77，P＜0.001）；2 年存活率分別為50.4%vs.40.4%、53.0%vs.41.7%、69.6%vs.49.1%[21]。從上述結(jié)果中可以看出，無(wú)論P(yáng)D-L1 表達(dá)水平及是否聯(lián)合貝伐珠單抗，研究組的應(yīng)答率及生存獲益總要優(yōu)于安慰劑組，這為復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性的晚期宮頸癌患者提供了更優(yōu)化的選擇。

4.3 聯(lián)合放療遠(yuǎn)隔效應(yīng)（abscopal effect）即局部放療激活的免疫應(yīng)答引起的全身效應(yīng)，最早于1953 年由MOLE 提出[22]。放療通過(guò)殺傷腫瘤細(xì)胞釋放壞死或凋亡的腫瘤細(xì)胞碎片，而這些局部釋放的細(xì)胞碎片可作為腫瘤相關(guān)抗原（tumor associated antigens）激活全身的免疫應(yīng)答，并參與調(diào)控PD-1 表達(dá)、協(xié)同T細(xì)胞活化和抗原提呈細(xì)胞的成熟，從而增強(qiáng)宿主對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別和免疫應(yīng)答[23]。

粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子（granulocytemacrophage colony-stimulating factor，GM-CSF）因能夠刺激巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞等抗原提呈細(xì)胞增殖、分化和成熟而成為一種重要的免疫調(diào)節(jié)因子[24]。已有臨床研究證實(shí)GM-CSF 聯(lián)合免疫治療的安全性和有效性[25]，同時(shí)GM-CSF 還可協(xié)同放療，誘發(fā)遠(yuǎn)隔效應(yīng)，改善患者預(yù)后[26]。2020 年ASCO 會(huì)議上的一項(xiàng)口頭報(bào)告——PRaG 研究（PD-1 抑制劑、Radiation、GM-CSF）得到廣泛關(guān)注。納入的16 例晚期多發(fā)轉(zhuǎn)移性實(shí)體瘤患者在經(jīng)過(guò)2 個(gè)治療周期以上的PRaG 治療后，ORR 為20%，中位PFS 達(dá)3.3 個(gè)月（95%CI：2.3～7.2）[27]。這為PD-1/PD-L1 抑制劑聯(lián)合放療治療局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的研究提供了新的思考。

4.4 其他聯(lián)合治療2020 年一項(xiàng)來(lái)自韓國(guó)的帕博利珠單抗聯(lián)合GX-188E 疫苗治療HPV16 型或18型陽(yáng)性的晚期宮頸癌患者的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)（NCT03444376）顯示，26 例患者中7 例完全緩解，4 例部分緩解，11 例疾病進(jìn)展，ORR 達(dá)到42%（95%CI：23%～63%）[28]。CABLLA（NCT03830866）是一項(xiàng)度伐利珠單抗（Durvalumab）聯(lián)合放化療應(yīng)用于局部晚期宮頸癌患者的多中心、隨機(jī)雙盲、安慰劑對(duì)照的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，度伐利珠單抗是一種靶向PD-L1 的IgG1亞型單克隆抗體，治療組（n=357）靜脈應(yīng)用度伐利珠單抗1 500 mg，對(duì)照組（n=357）給予安慰劑，每4 周給藥1 次，連用24 個(gè)周期；所有患者均接受體外放療和近距離放療，同時(shí)輔以順鉑或卡鉑化療，1 次/周，治療5 個(gè)周期[29]。目前該項(xiàng)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中，預(yù)計(jì)2023 年初步完成，期待獲得可觀數(shù)據(jù)。

5 免疫相關(guān)不良反應(yīng)（immune-related adverse events）

2018 年一項(xiàng)針對(duì)36 個(gè)大型臨床試驗(yàn)的Meta分析指出PD-1/PD-L1 抑制劑的總體不良反應(yīng)發(fā)生率為54%～76%，其中帕博利珠單抗的常見(jiàn)不良反應(yīng)為關(guān)節(jié)炎、肺炎和肝臟毒性，納武利尤單抗為內(nèi)分泌毒性，阿替利珠單抗（Atezolizumab）則為甲狀腺功能低下[30]。PD-1/PD-L1 抑制劑的應(yīng)用使廣泛分布于全身各處的T 淋巴細(xì)胞大量活化，同時(shí)伴隨著交叉抗原呈遞、自身抗體產(chǎn)生和增強(qiáng)的免疫應(yīng)答，因此任何器官都有可能發(fā)生不同程度的免疫相關(guān)不良反應(yīng)，且具有明顯的個(gè)體差異性，這提示臨床醫(yī)生在給患者首次用藥時(shí)要全面評(píng)估、監(jiān)測(cè)并隨訪病情，而自身抗體、B 細(xì)胞數(shù)量及細(xì)胞因子水平的改變或許可作為潛在指標(biāo)對(duì)治療期間免疫相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生進(jìn)行預(yù)測(cè)與評(píng)估[31]。

依據(jù)美國(guó)國(guó)家癌癥研究所制定的通用不良事件常用術(shù)語(yǔ)標(biāo)準(zhǔn)（CommonTerminologyCriteriaforAdverse Events，CTCAE），絕大多數(shù)免疫相關(guān)不良反應(yīng)為1～2級(jí)，3～4 級(jí)的不良反應(yīng)發(fā)生率較低。且大部分免疫相關(guān)不良反應(yīng)是可逆的，通過(guò)停藥、應(yīng)用激素以及對(duì)癥處理即可恢復(fù)[32]。糖皮質(zhì)激素是目前治療免疫相關(guān)不良反應(yīng)的一線用藥，期待未來(lái)研究致力于闡明免疫相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生機(jī)制，使免疫治療在改善腫瘤患者預(yù)后、提高生命質(zhì)量的同時(shí)更加精準(zhǔn)、安全。

6 療效評(píng)估標(biāo)志物

微衛(wèi)星（microsatellite）是基因組中的短串聯(lián)重復(fù)序列，由于在DNA 復(fù)制過(guò)程中易出現(xiàn)堿基錯(cuò)配而表現(xiàn)出高度的遺傳可變性。錯(cuò)配修復(fù)（mismatch repair，MMR）系統(tǒng)是細(xì)胞進(jìn)化過(guò)程中一種高度保守的修復(fù)機(jī)制，通過(guò)對(duì)錯(cuò)配堿基識(shí)別剪切，修復(fù)微衛(wèi)星序列的堿基異常插入或缺失，從而確?；蚪M的完整性和穩(wěn)定性。一旦發(fā)生dMMR，無(wú)法識(shí)別并修復(fù)錯(cuò)配堿基，將造成彌漫的微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability，MSI），進(jìn)而參與腫瘤的發(fā)生[33]。而另一方面，dMMR/MSI-H 產(chǎn)生的高突變負(fù)荷使腫瘤細(xì)胞不斷積累新生抗原并擁有廣泛的免疫原性，因此成為PD-1/PD-L1 抑制劑療效監(jiān)測(cè)的靶點(diǎn)之一，提示更好的生存預(yù)后[34]。腫瘤突變負(fù)荷（tumor mutation burden）指基因編碼區(qū)每兆堿基的突變數(shù)量，是衡量基因突變發(fā)生頻率的指標(biāo)，也是另一個(gè)免疫治療評(píng)估指標(biāo)。高腫瘤突變負(fù)荷提示腫瘤細(xì)胞有較強(qiáng)的新生抗原產(chǎn)生能力，從而更好地激活沉默的T 淋巴細(xì)胞[35]。此外，免疫細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子也是影響機(jī)體對(duì)免疫治療應(yīng)答的重要因素[36]。目前關(guān)于免疫治療療效評(píng)估的生物學(xué)指標(biāo)尚無(wú)共識(shí)，仍需進(jìn)一步的研究探索。

7 結(jié)語(yǔ)與展望

PD-1/PD-L1 抑制劑在復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的應(yīng)用已得到廣泛關(guān)注，但由于單藥治療臨床緩解率較低，聯(lián)合傳統(tǒng)放化療或靶向治療將為免疫治療開(kāi)拓新的治療模式，但仍需更加翔實(shí)的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)提供支持，因此未來(lái)將成為臨床研究重點(diǎn)方向。然而，由于免疫相關(guān)不良反應(yīng)的出現(xiàn)，且目前尚無(wú)統(tǒng)一的不良反應(yīng)預(yù)測(cè)及療效監(jiān)測(cè)與評(píng)估的標(biāo)志物，PD-1/PD-L1 抑制劑在臨床中的應(yīng)用和不良反應(yīng)的管理存在一定的局限性，但這也提示免疫檢查點(diǎn)抑制劑有著更深刻的研究?jī)r(jià)值和更廣闊的應(yīng)用前景，期待日后有突破性的相關(guān)研究改寫(xiě)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性宮頸癌的治療模式。