黎雪，趙先鋒

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545000)

0 引言

慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)是腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常，持續(xù)時(shí)間超過3個(gè)月的一種疾病[1]，隨著近幾年慢性腎臟病發(fā)病率逐漸升高，CKD并已成為一個(gè)影響人類健康的全球性公共衛(wèi)生問題。據(jù)估計(jì)，包括中國在內(nèi)的發(fā)展中國家，慢性腎臟病的患病率從8%到30%不等[2]，患者出現(xiàn)消化道癥狀為慢性腎臟病常見并發(fā)癥之一，終末期血液透析的患者中消化不良患病率在48% 到70%之間[3]，據(jù)統(tǒng)計(jì)此類患者多出現(xiàn)惡心嘔吐(32.0%)、腹脹(28.7%)、噯氣(26.7%)、反酸呃逆等非腎性主訴[4]，研究表明CKD患者出現(xiàn)消化道癥狀多存在不同程度的營養(yǎng)不良，焦慮、抑郁癥狀和失眠等精神方面癥狀也明顯增多，存在潛在的心身癥狀[5]，已對(duì)CKD患者的生活質(zhì)量和心理健康產(chǎn)生極大的負(fù)面影響[6]。臨床上常使用質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)治療呃逆、腹脹、泛酸燒心等癥狀，療效尚可，但由于PPI超適應(yīng)證應(yīng)用嚴(yán)重導(dǎo)致不良反應(yīng)發(fā)生率逐年增長，且CKD患者長期使用PPI可能有加重腎損害及加重病情的可能[7]。臨床實(shí)踐證明，中醫(yī)藥在改善患者胃腸道不適方面具有一定優(yōu)勢(shì)，本文總結(jié)了近年來中醫(yī)藥關(guān)于該病的病因病機(jī)、名家治療經(jīng)驗(yàn)及臨床研究，以期為改善慢性腎臟病患者消化道癥狀提供參考。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為慢性腎臟病患者出現(xiàn)消化道癥狀在中醫(yī)學(xué)中并無特定病名，可歸結(jié)于“呃逆”“噎嗝”“關(guān)格”“溺毒”等范疇。病因在于先天稟賦不足、后天失養(yǎng)，本病病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，以脾腎虧虛為本，痰濕濁瘀為標(biāo)。

1.1 臟腑虛衰

宋佳微等[8]認(rèn)為CKD患者出現(xiàn)嘔吐病因有三，一在于肺脾腎三臟功能失司，溺濁內(nèi)積則上犯中焦為嘔，二在于腎元虛衰，不能抑制沖脈之氣，而氣盛上逆，沖脈與胃同屬陽明，沖氣逆則胃氣逆，三在于病久則肝旺克脾，脾氣不升則胃不降，則為嘔；曹式麗教授[9]認(rèn)為肝、脾、三焦與氣機(jī)關(guān)系密切，患者臟腑不和，肝失疏泄、脾氣升降失司，三焦樞機(jī)不利可出現(xiàn)納呆、嘔惡、腹脹等癥，故治療上疏利三焦，肝脾同調(diào)；韓履祺教授[10]認(rèn)為脾胃虛是導(dǎo)致慢性腎臟病并發(fā)消化道癥狀的主要病機(jī)，因此以調(diào)脾胃、充元?dú)鉃榉?；郭融[4]認(rèn)為，在CKD虛證患者中，以肝腎陰虛(24.0%)占主要類型，又以脾腎氣虛證患者消化道臨床癥狀較重，治療上應(yīng)健脾溫腎、養(yǎng)陰益氣。

1.2 氣機(jī)失調(diào)

王耀獻(xiàn)[11]認(rèn)為慢性腎臟病晚期患者出現(xiàn)嘔惡癥狀多考慮為燥邪、濁氣留滯于胃而胃氣上逆，故治以清燥降氣，胃氣得降，則嘔惡自消；鄒燕勤教授[12]認(rèn)為“腎氣不足”為CKD發(fā)病基礎(chǔ)，腎氣不足則脾胃兩臟氣機(jī)失調(diào)，升降失司，水谷精微積滯體內(nèi)化為水濕濁毒故而出現(xiàn)納差、惡心、嘔吐等消化道癥狀。

1.3 濕濁內(nèi)蘊(yùn)

聶莉芳教授[13]認(rèn)為CKD后期為關(guān)格期以惡心嘔吐，納呆等上格癥狀為主要臨床特征，病機(jī)為濕濁、濁毒上擾脾胃所致；曹式麗教授[9]認(rèn)為CKD中后期，患者“毒損”愈發(fā)顯著，尤其以濕濁多見，濕濁經(jīng)腎絡(luò)散布全身，癥瘕內(nèi)結(jié)，終致腎臟衰敗，加重消化道癥狀，故設(shè)“條暢腎絡(luò)，從毒論治”為法，宣通脈絡(luò)，引邪而去；彭建中教授[14]認(rèn)為濕邪是CKD主要致病因素之一，濕阻氣機(jī)致三焦不暢，氣化功能失常，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，若濁氣上逆，則惡心、嘔吐；故疏調(diào)三焦。

1.4 瘀血郁內(nèi)

張然等[15]通過分析CKD非透析患者中醫(yī)證候發(fā)現(xiàn)血瘀證患者占總?cè)藬?shù)54%-56%，部分醫(yī)家認(rèn)為慢性腎臟病遷延不愈，久病則變生瘀血，犯于胃則見惡心、嘔吐。曹式麗[9]認(rèn)為慢性腎臟病瘀血證病位在于腎絡(luò)。以腎絡(luò)郁滯或腎絡(luò)虛損為病機(jī)關(guān)鍵，應(yīng)用辛通暢絡(luò)法，祛邪通絡(luò)；曹恩澤[16]則認(rèn)為CKD后期以標(biāo)實(shí)為重，發(fā)病與為“血瘀”關(guān)系密切，“化瘀通絡(luò)”貫穿慢性腎病始終，常用丹參合澤蘭、地龍合僵蠶兩大藥對(duì)以消瘀通絡(luò)。

2 治療

2.1 名家經(jīng)驗(yàn)

2.1.1 補(bǔ)虛

在治療方面許多醫(yī)家認(rèn)為CKD早期消化道癥狀不甚明顯，治療上當(dāng)以“健脾”為要，兼用“疏肝”“化濕”“活血通絡(luò)”之品。CKD根源在于脾臟虛衰，治腎當(dāng)健脾，正如《金匱要略》云：“五臟虛損，尤重脾腎”，童安榮認(rèn)為CKD患者出現(xiàn)嘔吐、納差等癥狀原因在于濕毒痰瘀阻礙脾胃，脾胃升降功能失司，清濁不分，治法予自擬脾升胃降方加減(柴胡、枳殼、黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)、姜半夏、竹茹、僵蠶、蟬蛻、姜黃、黃連、大黃)，治療效果顯著[17]；張琪教授[18]治療CKD從調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)入手，善用半夏瀉心湯加減，治療慢性腎臟病納呆滿悶等不適。韓履祺教授[10]治療慢性腎衰竭以六君子湯為基，平補(bǔ)、平和、平調(diào)，隨證加減，在顧護(hù)脾胃同時(shí)兼以疏肝，脾胃健運(yùn)，氣血調(diào)達(dá)則正氣得復(fù)；聶莉芳教授[19]認(rèn)為CKD虛損期以正氣虛衰為特點(diǎn)，氣陰兩虛證貫穿始終，當(dāng)以“虛則補(bǔ)之”為總則，臨證遣藥常用炙黃芪補(bǔ)中益氣；黃春林教授[20,21][20]認(rèn)為治療CKD應(yīng)立足脾胃，補(bǔ)后天以滋先天，當(dāng)以調(diào)脾法調(diào)理脾胃，即益氣升陽、益胃養(yǎng)陰、行氣化濕、清熱利濕、溫陽化濁、開胃消食、通腑降濁，在護(hù)理指導(dǎo)上黃老多用藥膳輔助治療，減輕藥物對(duì)腸胃的負(fù)擔(dān)，具有很好的臨床指導(dǎo)意義；鄒燕勤教授[12]認(rèn)為脾腎先后天相互資生，在慢性腎臟病治療上常以“補(bǔ)腎必顧脾”為綱，多用健脾益氣之品(如生黃芪、黨參、炒白術(shù)、太子參等)，調(diào)暢脾胃氣機(jī)，以充腎氣；杜紀(jì)鳴主任醫(yī)師[21]對(duì)出現(xiàn)乏力、納呆等癥狀的慢性腎臟病患者經(jīng)驗(yàn)性運(yùn)用加味四君子湯、參苓白術(shù)散加減，以達(dá)“培土制水”之功；王耀獻(xiàn)[11]在臨床中常用四君子湯合五子衍宗丸加減填精補(bǔ)腎、健脾養(yǎng)胃，以減輕消化道癥狀，延緩慢性腎臟病患者病情進(jìn)展，維持腎功能；程錦國教授[22]常用吳茱萸湯治療惡心欲嘔、納差、四肢怕冷、全身乏力的CKD晚期患者，考慮患者以“真陽耗損”與“水濕濁阻”多見，應(yīng)溫中益氣，降逆止嘔。

2.1.2 祛邪

眾醫(yī)家認(rèn)為CRF病變進(jìn)展至中后期，胃氣漸衰，消化道癥狀愈發(fā)顯著，濕熱濁邪化毒，瘀毒互結(jié)，陰陽失和，氣血不暢，單用補(bǔ)氣健脾之法療效不佳，故而治療上當(dāng)以“祛邪”為要，兼以“扶正固本”。曹式麗教授認(rèn)為CKD中后期患者濕濁釀毒加之腎絡(luò)不暢，“毒損”特點(diǎn)突出，當(dāng)重視“條暢腎絡(luò)，從毒論治”，多善用辛開、辛甘、辛溫、辛潤、辛香、辛咸藥物以通絡(luò)散瘀[23]；童安榮主任[17]認(rèn)為CKD患者出現(xiàn)嘔吐、納差等癥狀原因在于濕毒痰瘀阻礙脾胃，脾胃升降功能失司，清濁不分治法予自擬脾升胃降方加減(柴胡、枳殼、黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)、姜半夏、竹茹、僵蠶、蟬蛻、姜黃、黃連、大黃)，治療效果顯著；張宗禮[24]在方劑中多加入大黃、大黃炭，以達(dá)到排濁通腑、活血化瘀、緩解CKD患者惡心嘔吐癥狀的目的；鄒燕勤教授[19]認(rèn)為治療慢性腎功能衰竭應(yīng)重視調(diào)和腎絡(luò)，常在益腎和絡(luò)基礎(chǔ)上，辨證輔以滲濕、溫陽、補(bǔ)氣、補(bǔ)血、養(yǎng)陰、軟堅(jiān)、祛風(fēng)等治法使脈絡(luò)通暢，從而祛除病邪；彭建中[14]認(rèn)為慢性腎臟病是由伏邪化火導(dǎo)致郁熱或濕熱傷血、絡(luò)脈瘀阻而成，病機(jī)為虛實(shí)夾雜。故以涼血化瘀為基，兼顧祛風(fēng)濕、調(diào)三焦、利水排毒、益氣固本；王耀獻(xiàn)[11]認(rèn)為慢性腎臟病晚期患者出現(xiàn)嘔惡癥狀多考慮為燥邪、濁氣留滯于胃而胃氣上逆，治療上以降氣清燥為法，常用大黃甘草湯加蘆根、茅根，中病即止。

2.2 臨床研究

2.2.1 中藥內(nèi)服

張磊等[6]研究發(fā)現(xiàn)，清腎顆?？梢杂行Ь徑饴阅I衰竭濕熱證患者消化系統(tǒng)癥狀，保護(hù)腎功能，同時(shí)調(diào)節(jié)異常的血清胃泌素-17水平及胃蛋白酶原Ⅰ/胃蛋白酶原Ⅱ比值；張秀艷等[25]在基本西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用益腎化濕顆粒，臨床對(duì)比發(fā)現(xiàn)，相較純西醫(yī)治療患者，益腎化濕顆粒組較純西醫(yī)組消化道癥狀改善更顯著，其功效可能與生長抑素的下降相關(guān)；蘆德銀[26]研究發(fā)現(xiàn)柴半六合湯與尿毒清顆粒相比在降低患者胃泌素、胃動(dòng)素方面效果顯著；王文哲等[27]觀察健脾益腎方健脾益腎方在改善胃運(yùn)動(dòng)節(jié)律、胃動(dòng)力診斷方面優(yōu)于西醫(yī)組(P＜0.05)，結(jié)果表明健脾益腎方加減在治療腹膜透析患者胃腸功能紊亂方面療效可觀；郭融[28]觀察發(fā)現(xiàn)在一般西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用香砂六君子湯可降低胃蛋白酶原(PG)Ⅰ、PGⅡ以及胃泌素17水平，說明香砂六君子湯通過調(diào)節(jié)胃腸功能，達(dá)到改善患者消化道癥狀的目的。

2.2.2 中醫(yī)外治

研究人[29-31]發(fā)現(xiàn)常規(guī)基礎(chǔ)治療聯(lián)合艾灸腹部經(jīng)穴(中脘、神闕、關(guān)元、氣海)可緩解CKD患者胃腸道癥狀，其作用機(jī)制與調(diào)節(jié)胃液素、胃動(dòng)素分泌及提高升結(jié)腸、橫結(jié)腸波幅與平均頻率相關(guān)；米杰等[30]通過觀察中藥臍療可明顯改善濕濁(熱)中阻兼脾腎虧虛型CKD胃腸功能紊亂患者的臨床癥狀，治療簡(jiǎn)便廉驗(yàn)，同時(shí)可減輕藥物對(duì)腎臟負(fù)擔(dān)。宋艷芳[31]研究發(fā)現(xiàn)溫針灸刺激(足三里、中脘、內(nèi)關(guān)、三陰交、太沖)治療CKD并發(fā)消化功能紊亂的總有效率與鹽酸甲氧氯普胺均為90%(P＜0.05)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，溫針灸通過穴位刺激作用與藥性溫?zé)嵊行ЫY(jié)合，以達(dá)到調(diào)節(jié)陰陽，溫經(jīng)通絡(luò)之功，且無藥物副作用，更易推廣；母慧娟等[32]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上點(diǎn)按三脘穴(上脘、中脘、下脘)可改善慢性腎臟病 3-4 期患者消化道癥狀，且療效與胃泌素有明顯相關(guān)性，臨床療效好，患者可接受程度高；蘇海華等[33]通過使用中藥結(jié)腸途徑(生大黃30 g、大黃炭30 g、煅牡蠣30 g、蒲公英30 g、丹參30 g)輔助常規(guī)治療患者在治療后血漿胃泌素、胃動(dòng)素、生長抑素水平均下降，口-結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間縮短，表明結(jié)腸途徑治療輔助常規(guī)治療可改善CKD患者的胃腸功能紊亂；張友根等[34]制作五子散(吳茱萸、決明子、紫蘇子、莬絲子、萊服子)腰帶外敷神闕穴配合基礎(chǔ)治療，結(jié)果顯示五子散組較常規(guī)治療組在改善消化道癥狀方面效果較明顯，總有效率優(yōu)于常規(guī)治療組(P＜0.05)；張怡等[35]報(bào)道通過觀察足三里穴位注射胃復(fù)安與肌肉注射胃復(fù)安兩組CKD患者療效對(duì)比，足三里穴位注射胃復(fù)安對(duì)改善CKD患者消化道癥狀有效率較高，起效時(shí)間更短，有臨床推廣意義。

3 總結(jié)與展望

通過多年的臨床實(shí)踐及研究，中醫(yī)在治療慢性腎臟病消化道癥狀方面百家爭(zhēng)鳴，百花齊放，給臨床工作提供了有效的治療方案，我們應(yīng)在繼承傳統(tǒng)中醫(yī)經(jīng)典基礎(chǔ)上，繼續(xù)挖掘、總結(jié)各中醫(yī)大家的臨床經(jīng)驗(yàn)，善于利用現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)、檢驗(yàn)技術(shù)，發(fā)揚(yáng)壯大中醫(yī)藥在治療慢性腎臟病消化道癥狀的優(yōu)勢(shì)，相信隨著新的檢測(cè)技術(shù)及方法的發(fā)展，CKD患者出現(xiàn)消化道癥狀的更多發(fā)生機(jī)制及中藥干預(yù)作用的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)會(huì)被進(jìn)一步闡明，更多有效的中醫(yī)特色療法會(huì)被廣泛運(yùn)用于臨床。