張航 安景輝 劉蘇 馬千里 石鳳梧

2002 年，Cribier 等[1]成功開展了全球首例經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR），即將組裝完備的人工主動(dòng)脈瓣經(jīng)導(dǎo)管置入病變的主動(dòng)脈瓣處，使其在功能上實(shí)現(xiàn)對(duì)病變主動(dòng)脈瓣的置換。據(jù)調(diào)查，高齡主動(dòng)脈瓣狹窄患者常合并有不同程度的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。瑖?yán)重者發(fā)病率可達(dá)50%[2-4]。高齡、高危、有外科手術(shù)禁忌的患者不宜接受常規(guī)開胸手術(shù)（風(fēng)險(xiǎn)大而獲益低）；一站式經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（TAVR＋PCI）可在一定程度上規(guī)避外科手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，減少相關(guān)并發(fā)癥，可在微創(chuàng)介入下同時(shí)解決患者主動(dòng)脈瓣及冠狀動(dòng)脈病變2 個(gè)問題。但一站式TAVR＋PCI 難度大、風(fēng)險(xiǎn)高，國內(nèi)相關(guān)研究不甚充足，故手術(shù)經(jīng)驗(yàn)相對(duì)匱乏?，F(xiàn)對(duì)本中心2 例一站式TAVR＋PCI 病例進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)其臨床可行性進(jìn)行系統(tǒng)性探討。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

病例1，女性，71 歲，因間斷胸悶、心悸8 個(gè)月，加重半個(gè)月入院。查體：神志清晰，雙肺呼吸音粗，雙肺滿布濕性啰音。心率87 次/min，律齊，主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)可聞及收縮期雜音，主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)可聞及舒張期雜音。腹部膨隆，肝區(qū)壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度凹陷性水腫。入院心電圖示竇性心律，左心室肥厚伴ST-T 改變。入院超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈瓣重度狹窄，輕中度關(guān)閉不全；二尖瓣輕度關(guān)閉不全。Teichholz 法測量左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）約為41.2%。主動(dòng)脈瓣上流速為524 cm/s、跨瓣壓差為63 mmHg。多排計(jì)算機(jī)斷層掃描（MSCT）示瓣環(huán) 29.3 mm×32.2 mm，主動(dòng)脈竇39.9 mm，竇管交界30.9 mm，左室流出道20.4 mm，左冠開口距離10.3 mm，右冠開口距離9.2 mm，左股6.8 mm，右股5.3 mm，瓣環(huán)上4 cm，升主橫徑35.6 mm，左室流出道與升主夾角153.6°。冠狀動(dòng)脈造影示右優(yōu)勢，左主干未見明顯異常；左前降支散在斑塊浸潤，對(duì)角支中段可見一局限狹窄約90%；左回旋支散在斑塊浸潤，近段可見約80%局限狹窄；右冠散在斑塊浸潤，第二轉(zhuǎn)折前可見約70%局限狹窄。N 末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）1 542 pg/mL。綜合診斷：（1）心臟瓣膜病，主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全；（2）冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；（3）高血壓3 級(jí)，高危；（4）心力衰竭，心功能Ⅳ級(jí)。美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）評(píng)分8.5%，有3 位心胸外科醫(yī)師評(píng)估認(rèn)定該患者為外科手術(shù)高危。

病例2，男性，72 歲，因間斷胸悶、氣短1 年，加重2 個(gè)月入院。查體：神清，雙肺呼吸音粗，雙肺滿布濕性啰音。心率72 次/min，律齊，主動(dòng)脈瓣第一聽診區(qū)可聞及收縮期雜音。腹部膨隆，肝區(qū)壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及。雙下肢輕度凹陷性水腫。入院心電圖示竇性心律，左心室肥厚伴ST-T 改變。入院超聲心動(dòng)圖示主動(dòng)脈瓣重度狹窄；二尖瓣輕中度關(guān)閉不全;三尖瓣中度關(guān)閉不全。Teichholz 法測量LVEF 約為38.6%。主動(dòng)脈瓣上流速為634 cm/s、跨瓣壓差為72 mmHg。多排計(jì)算機(jī)斷層掃描（MSCT）示瓣環(huán)27.6 mm×23.1 mm，主動(dòng)脈竇44.8 mm，竇管交界33.2 mm，左室流出道 21.4 mm，左冠開口距離21 mm，右冠開口距離15.2 mm，左股6.4 mm，右股8.0 mm，瓣環(huán)上4 cm，升主橫徑32.7 mm，左室流出道與升主夾角155.9°。冠狀動(dòng)脈造影示右優(yōu)勢，左主干未見明顯異常；左前降近段可見約80%局限狹窄；第一對(duì)角支可見65%局限狹窄；左回旋支散在斑塊浸潤，未見明顯有意義狹窄。NT-proBNP 1 560 pg/mL。綜合診斷：（1）心臟瓣膜病，主動(dòng)脈瓣狹窄，二尖瓣關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全；（2）冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛；（3）心力衰竭，心功能Ⅳ級(jí)。美國胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)（STS）評(píng)分7.8%，有3 位心胸外科醫(yī)師評(píng)估認(rèn)定該患者為外科手術(shù)高危。

該2 例患者經(jīng)1 周強(qiáng)心、利尿等綜合治療后，不適癥狀較前稍有緩解。經(jīng)本中心TAVR 團(tuán)隊(duì)全面分析病情后一致認(rèn)為該患者不宜行常規(guī)開胸直視下?lián)Q瓣＋冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)手術(shù)，且繼續(xù)藥物保守治療患者獲益不佳，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診討論后，最終制定出于心臟外科雜交手術(shù)室在全麻備體外循環(huán)下行一站式TAVR＋PCI 的手術(shù)方案。

1.2 手術(shù)

病例1：麻醉成功后，自頸部穿刺置右心室起搏導(dǎo)管。肝素化,經(jīng)左股動(dòng)脈置6 F 鞘管，送入6 F SAL1.0 導(dǎo)引管至右冠狀動(dòng)脈開口。Sion 導(dǎo)絲到達(dá)右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，應(yīng)用2.5×15 mm Sprinter 球囊以10 atm×10 s 預(yù)擴(kuò)張病變后，以16 atm×10 s 在第二轉(zhuǎn)折處植入NANO 4.0 mm×21 mm 國產(chǎn)藥物支架1 枚；應(yīng)用4.0×9 mm NC Sprinter 球囊以18 atm×10 s 后擴(kuò)張。術(shù)后支架膨脹良好，無夾層和血栓形成，無邊支閉塞，血流TIMI 3 級(jí)，撤出球擴(kuò)系統(tǒng)。經(jīng)左股動(dòng)脈置豬尾導(dǎo)管行主動(dòng)脈根部造影。右股部取縱切口，右股動(dòng)脈置入10 F 動(dòng)脈鞘，沿右側(cè)10 F 股動(dòng)脈鞘送入AL2 導(dǎo)管至升主動(dòng)脈，直頭導(dǎo)絲跨主動(dòng)脈瓣至左心室，將AL2 導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至左心室，經(jīng)AL2 導(dǎo)管交換超硬導(dǎo)絲至左心室，撤出AL2 導(dǎo)管；撤出10 F血管鞘，沿超硬導(dǎo)絲置入20 F 導(dǎo)引鞘。沿超硬導(dǎo)絲置入球囊擴(kuò)張管，在超速起搏180 次/min 下以25 mm 球囊擴(kuò)張1 次，造影無反流，撤出球囊。沿超硬導(dǎo)絲送入瓣膜輸送系統(tǒng)，在超速起搏180 次/min下置入Venus A 29 mm 介入瓣膜，置入瓣膜定位好，但出現(xiàn)一過性三度房室傳導(dǎo)阻滯，后自動(dòng)緩解。行主動(dòng)脈根部造影，見瓣膜開放好，未影響冠狀動(dòng)脈開口，舒張期無反流。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示瓣膜啟閉好，瓣口流速不高，無反流。

病例2：麻醉成功后，自頸部穿刺置右心室起搏導(dǎo)管。肝素化,經(jīng)左股動(dòng)脈置6 F 鞘管，送入6 F EBU3.5 導(dǎo)引管至左冠狀動(dòng)脈開口。Sion 和Sion Blue 導(dǎo)絲到達(dá)前降支和對(duì)角支遠(yuǎn)端，應(yīng)用2.5 mm×15 mm Sprinter 球囊以10 atm×10 s 預(yù)擴(kuò)張病變后，以14 atm×10 s 植 入Resohute I 3.5 mm×22 mm藥物支架1 枚；應(yīng)用3.5 mm×10 mm 飛龍球囊以18 atm×10 s 后擴(kuò)張。術(shù)后支架膨脹良好，無夾層和血栓形成，無邊支閉塞，血流TIMI 3 級(jí)，撤出球擴(kuò)系統(tǒng)。經(jīng)左股動(dòng)脈置豬尾導(dǎo)管行主動(dòng)脈根部造影。右股部取縱切口，右股動(dòng)脈置入10 F 動(dòng)脈鞘，沿右側(cè)10 F 股動(dòng)脈鞘送入AL2 導(dǎo)管至升主動(dòng)脈，直頭導(dǎo)絲跨主動(dòng)脈瓣至左心室，將AL2 導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至左心室，經(jīng)AL2 導(dǎo)管交換超硬導(dǎo)絲至左心室，撤出AL2 導(dǎo)管；撤出10 F 血管鞘，沿超硬導(dǎo)絲置入20 F 導(dǎo)引鞘。沿超硬導(dǎo)絲置入球囊擴(kuò)張管，在超速起搏180 次/min 下以25 mm 球囊擴(kuò)張1 次，造影無反流，撤出球囊。沿超硬導(dǎo)絲送入瓣膜輸送系統(tǒng)，在超速起搏180 次/min下置入Venus A 29 mm 介入瓣膜，置入瓣膜定位好。行主動(dòng)脈根部造影，見瓣膜開放好，未影響冠狀動(dòng)脈開口，舒張期無反流。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖示瓣膜啟閉好，瓣口流速不高，無反流。術(shù)后2 例患者安返重癥監(jiān)護(hù)病房，給予特級(jí)護(hù)理、呼吸機(jī)輔助呼吸、抗感染、營養(yǎng)心肌等綜合治療。

2 結(jié)果

2 例患者均在全麻備體外循環(huán)下成功完成了一站式TAVR＋PCI，術(shù)后不適癥狀均不同程度的減輕或消失。術(shù)后3 個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)，2 例患者的心功能均恢復(fù)至Ⅰ～Ⅱ級(jí)；超聲心動(dòng)圖均提示主動(dòng)脈瓣人工生物瓣膜功能正常，無或少量瓣周反流，平均左室射血分?jǐn)?shù)提升至69.2%；2 例患者的冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)計(jì)算機(jī)體層血管成像結(jié)果均未提示支架內(nèi)再狹窄。

3 討論

既往研究發(fā)現(xiàn)合并冠心病的主動(dòng)脈瓣疾病患者在開胸直視下僅行TAVR，預(yù)后效果往往不佳，冠狀動(dòng)脈病變會(huì)顯著影響患者的長期預(yù)后；若該類患者在開胸直視下行TAVR＋冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（在處理主動(dòng)脈瓣病變的同時(shí)同期對(duì)病變的冠狀動(dòng)脈進(jìn)行處理），不僅不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，反而能顯著改善患者的長期預(yù)后。因此，同期完成TAVR 和冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)為主動(dòng)脈瓣病變合并冠心病人群的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但該類患者往往高齡或存在外科手術(shù)禁忌證，因此該類患者的手術(shù)獲益較低。近年來，心血管領(lǐng)域的微創(chuàng)介入技術(shù)迅猛發(fā)展，TAVR、PCI等技術(shù)成熟、應(yīng)用廣泛[5-6]。TAVR＋PCI 逐漸替代外科開胸直視下TAVR＋冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，成為治療主動(dòng)脈瓣疾病合并冠心病高?；颊叩淖罴咽侄巍ｋm然目前實(shí)施PCI 對(duì)主動(dòng)脈瓣病變合并冠心病患者的益處尚未被明確證實(shí)，但現(xiàn)階段仍建議在對(duì)冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的主動(dòng)脈瓣疾病患者行TAVR 時(shí)進(jìn)行PCI，處理狹窄的冠狀動(dòng)脈[7-8]。

一站式TAVR＋PCI 集中了多科室力量同時(shí)處理了主動(dòng)脈瓣及冠狀動(dòng)脈2 處的病變，從而有效避免了先行PCI 后TAVR 術(shù)中的出血問題（PCI 術(shù)后持續(xù)雙抗治療，加大了TAVR 術(shù)中的出血風(fēng)險(xiǎn)），以及先行TAVR 后PCI 操作困難等問題[9-11]。此外，一站式手術(shù)還可減少穿刺次數(shù)，降低穿刺風(fēng)險(xiǎn)，縮短手術(shù)等待及住院時(shí)間，提高整體手術(shù)成功率。一站式TAVR＋PCI 術(shù)后，患者的主動(dòng)脈瓣病變、冠狀動(dòng)脈病變同期得到了有效的干預(yù)，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)逐步恢復(fù)穩(wěn)定，患者的心功能得到了有效的提高。

一站式TAVR＋PCI 安全、可靠，是治療主動(dòng)脈瓣病變合并冠狀動(dòng)脈狹窄患者的有效方法，但由于本研究樣本量較小，后續(xù)結(jié)論仍需更多病例、數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

通過本研究，我中心總結(jié)如下經(jīng)驗(yàn)包括：（1）加強(qiáng)介入團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，緊密配合；（2）開展一站式TAVR＋PCI 的初級(jí)中心，應(yīng)優(yōu)先選擇簡單病例進(jìn)行探索、學(xué)習(xí)，掌握足夠經(jīng)驗(yàn)技巧后逐步過渡到復(fù)雜病例；（3）術(shù)前評(píng)估充分、嚴(yán)謹(jǐn)，提前做好應(yīng)急預(yù)案；（4）簡化PCI（主支狹窄＞70%或左主干狹窄＞50%需要PCI 干預(yù)處理；分支病變通常不處理）；（5）對(duì)于術(shù)前射血分?jǐn)?shù)較低、心功能較差的主動(dòng)脈瓣重度狹窄患者，在行PCI 前，應(yīng)預(yù)先跨瓣將豬尾導(dǎo)管預(yù)留至左心室內(nèi)，一旦發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)障礙，應(yīng)緊急行球囊擴(kuò)張，打開狹窄的瓣膜，以恢復(fù)循環(huán)的穩(wěn)定；（6）充分認(rèn)識(shí)機(jī)械循環(huán)輔助的重要性，高危手術(shù)應(yīng)提前備好機(jī)械循環(huán)輔助裝置，若有需要，及時(shí)輔助。