王芬，張綺珊，孫興蘭，秦鳳銀，黃奕敏，韓郭茵，賴(lài)錦佳，張小培，譚益冰*

腦卒中患者就醫(yī)延遲是指患者在發(fā)病后因疾病認(rèn)知、轉(zhuǎn)運(yùn)方式、醫(yī)院診治條件等因素而錯(cuò)過(guò)治療時(shí)間窗［1-2］。隨著國(guó)內(nèi)卒中中心建設(shè)進(jìn)程不斷加快，患者及其家屬未能識(shí)別腦卒中癥狀和患者未及時(shí)就醫(yī)日益成為腦卒中患者就醫(yī)延遲的主要原因［3］，這也是公眾腦卒中認(rèn)知教育亟待解決的核心問(wèn)題［4］。居民的腦卒中院前延遲行為意向水平可預(yù)測(cè)其罹患腦卒中后延遲就醫(yī)的可能性［5］，也是目前用于評(píng)價(jià)公眾腦卒中認(rèn)知教育實(shí)施效果的重要指標(biāo)［6］。信息框架理論指出，信息的表達(dá)方式會(huì)影響人們的決策偏好和判斷，而相同客觀信息可以以收益框架（從事某健康行為將帶來(lái)收益）或損失框架（不從事某健康行為將帶來(lái)?yè)p失）呈現(xiàn)［7］。已有學(xué)者對(duì)收益-損失框架在疾病防治、篩查健康教育中的應(yīng)用效果進(jìn)行了深入研究，發(fā)現(xiàn)對(duì)于乳腺自檢教育，收益框架信息比損失框架信息更具有說(shuō)服力［8］，而在增強(qiáng)目標(biāo)人群戒煙意愿及對(duì)皮膚癌等疾病預(yù)防意識(shí)方面，損失框架信息比收益框架的信息更有效［9-10］。目前，信息框架理論在公眾腦卒中認(rèn)知教育中的應(yīng)用效果尚不明確?！爸酗L(fēng)120”是國(guó)家衛(wèi)生健康委腦卒中防治專(zhuān)家委員會(huì)主推的腦卒中健康教育工具［11］。得到其研發(fā)者同意后，研究團(tuán)隊(duì)編制了“中風(fēng)120”信息框架微視頻，并通過(guò)探討基于“中風(fēng)120”的收益與損失框架信息對(duì)居民腦卒中院前延遲行為意向影響的差異，旨在為公眾腦卒中認(rèn)知教育工作的開(kāi)展提供決策參考與依據(jù)。

1 “中風(fēng)120”信息框架微視頻編制

2021年1—9月，根據(jù)視頻創(chuàng)作指南的要求，通過(guò)腳本撰寫(xiě)、視頻制作、視頻評(píng)價(jià)3個(gè)步驟［12］，形成基于“中風(fēng)120”的收益框架視頻和損失框架視頻。

1.1 撰寫(xiě)腳本

1.1.1 文獻(xiàn)研究 2021年1—2月，以“腦卒中/中風(fēng)（stroke）、癥狀識(shí)別（symptom recognition）、院前延誤（pre-hospital delay）、公眾腦卒中認(rèn)知教育（public stroke cognitive education/stroke awareness campaigns）、FAST（Face，Arm，Speech，Time）、中風(fēng)120（stroke 1-2-0）、框架效應(yīng)（message framing effect）、信息框架（message framing）、目標(biāo)框架（goal framing）”等作為檢索關(guān)鍵詞，檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、維普中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)、PubMed、Medline、SpringLink等數(shù)據(jù)庫(kù)，獲得357篇相關(guān)文獻(xiàn)。了解公眾腦卒中認(rèn)知教育的宣傳形式、重要內(nèi)容、工具［11，13-16］，信息框架的類(lèi)型、表現(xiàn)形式、應(yīng)用范圍［9，17-19］，腦卒中的疾病與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［20-21］。

1.1.2 素材收集 為獲取視頻的素材（包括入住本院前的就醫(yī)過(guò)程、與家人之間就就醫(yī)決策進(jìn)行的互動(dòng)、疾病和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、患病的感受與預(yù)后情況等內(nèi)容）、使視頻的內(nèi)容貼近生活，于2021年2—3月，在廣州市1家三級(jí)甲等醫(yī)院的急診科、神經(jīng)外科和康復(fù)科進(jìn)行田野觀察，并查閱缺血性腦卒中患者病歷資料，同時(shí)詢(xún)問(wèn)6例典型腦卒中患者的就醫(yī)經(jīng)歷。6例腦卒中患者中，及時(shí)就醫(yī)和延遲就醫(yī)患者各3例。結(jié)果顯示：（1）腦卒中患者就醫(yī)延遲現(xiàn)象嚴(yán)重，其發(fā)現(xiàn)自身出現(xiàn)腦卒中的癥狀后，常選擇等待觀察、向家屬求助、自行就醫(yī)等，很少使用急救系統(tǒng)。（2）年長(zhǎng)的腦卒中患者較為依賴(lài)家屬，在做就醫(yī)決策時(shí)常聽(tīng)取家屬的意見(jiàn)或建議，疾病的嚴(yán)重程度、發(fā)病的時(shí)間、患者及其家屬的健康素養(yǎng)水平等是影響腦卒中患者及時(shí)就醫(yī)的重要因素。（3）無(wú)溶栓禁忌證且及時(shí)就醫(yī)的患者大多接受了靜脈溶栓治療，其預(yù)后較好，康復(fù)的速度快，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較??；延遲就醫(yī)的患者錯(cuò)過(guò)了黃金救治時(shí)間窗，出現(xiàn)了無(wú)法逆轉(zhuǎn)的腦神經(jīng)損傷，預(yù)后與康復(fù)效果差，根據(jù)癥狀的輕重有不同程度的后遺癥和心理障礙，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，其中不同醫(yī)保參保類(lèi)型的腦卒中患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)水平存在差異。

1.1.3 小組頭腦風(fēng)暴 2021年3月，研究小組組織開(kāi)展“頭腦風(fēng)暴”活動(dòng)，確定收益框架的核心思想為“腦卒中癥狀發(fā)生后快速就醫(yī)可以獲得健康和節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用”，損失框架的核心思想為“腦卒中癥狀發(fā)生后沒(méi)有快速就醫(yī)會(huì)損害健康和多花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用”。依據(jù)《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［22］和《腦卒中院前急救診療指導(dǎo)規(guī)范》［23］，明確腦卒中的臨床表現(xiàn)、院前診治流程、靜脈溶栓治療與其他治療方法的流程和效果。經(jīng)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，性別不是腦卒中患者院前延遲的影響因素［4，24］；課題組前期研究結(jié)果也表明不同性別居民腦卒中院前延遲行為意向水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［25］。為了貼近現(xiàn)實(shí)、順應(yīng)故事情節(jié)的發(fā)展，以及便于后期推廣應(yīng)用，確定收益框架視頻以女性為主角，損失框架視頻以男性為主角，以日常生活為背景，采用視頻敘事的方式，基于上述案例形成就醫(yī)故事。分別根據(jù)收益框架、損失框架裁剪就醫(yī)故事，并將經(jīng)裁剪的就醫(yī)故事與“中風(fēng)120”整合，形成腳本。

1.1.4 腳本審核 于2021年3月，由3例來(lái)自三級(jí)甲等醫(yī)院神經(jīng)專(zhuān)科的醫(yī)護(hù)人員審核腳本中有關(guān)癥狀描述、就醫(yī)與治療過(guò)程、預(yù)后和費(fèi)用的內(nèi)容是否與臨床實(shí)際基本一致，課題組根據(jù)修改意見(jiàn)，對(duì)2個(gè)視頻腳本進(jìn)行完善。2個(gè)視頻腳本內(nèi)容均由2部分組成，即腦卒中患者就醫(yī)故事和快速就醫(yī)宣教內(nèi)容。腦卒中患者就醫(yī)故事圍繞出現(xiàn)人物簡(jiǎn)介、腦卒中癥狀、送醫(yī)就醫(yī)過(guò)程、治療與預(yù)后情況、出院后生活情況等內(nèi)容展開(kāi)；腦卒中患者快速就醫(yī)的宣教內(nèi)容包括“中風(fēng)120”、快速就醫(yī)/延遲就醫(yī)導(dǎo)致的結(jié)果。2個(gè)腳本核心區(qū)別在于采用的信息表達(dá)方式不同。收益框架腳本內(nèi)容強(qiáng)調(diào)采取快速就醫(yī)行為將獲得積極結(jié)果（醫(yī)療費(fèi)用少和快速康復(fù)），損失框架腳本內(nèi)容則是強(qiáng)調(diào)不遵循快速就醫(yī)原則會(huì)導(dǎo)致消極結(jié)果（醫(yī)療費(fèi)用多和留有身體殘疾）的出現(xiàn)。

1.2 制作視頻 于2021年4月，將視頻腳本交由專(zhuān)業(yè)公司，由其負(fù)責(zé)制作視頻。在保證內(nèi)容的科學(xué)性這一前提下，結(jié)合現(xiàn)有技術(shù)條件，經(jīng)溝通與修改，調(diào)整劇情、選用的畫(huà)面圖片、配音和背景音樂(lè)等，形成待評(píng)價(jià)的視頻。

1.3 視頻評(píng)價(jià) 2021年6—9月，邀請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)視頻的內(nèi)容效度進(jìn)行評(píng)價(jià)［26］，以確保視頻內(nèi)容具有代表性和開(kāi)發(fā)過(guò)程的適當(dāng)性；邀請(qǐng)公眾對(duì)視頻的可讀性進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3.1 專(zhuān)家評(píng)價(jià) 實(shí)施專(zhuān)家函詢(xún)時(shí)，專(zhuān)家的人數(shù)一般以15～50例為宜［27-28］。邀請(qǐng)18例專(zhuān)家作為函詢(xún)對(duì)象，將編制的2個(gè)視頻及解說(shuō)詞、專(zhuān)家咨詢(xún)表通過(guò)郵件發(fā)送至專(zhuān)家，對(duì)其進(jìn)行2輪函詢(xún)，每輪函詢(xún)?cè)?周內(nèi)完成。18例專(zhuān)家中，腦病科臨床醫(yī)療/護(hù)理專(zhuān)家8例、急診科臨床醫(yī)療/護(hù)理專(zhuān)家8例、護(hù)理教育專(zhuān)家2例，其均具有副高級(jí)及以上職稱(chēng)、從事專(zhuān)科工作>10年。采用王夢(mèng)瑤［29］研制的《科普微視頻評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》作為評(píng)價(jià)工具。該標(biāo)準(zhǔn)的具體內(nèi)容包括規(guī)范性、科學(xué)性與知識(shí)性、通俗性與趣味性、藝術(shù)性與技術(shù)性4個(gè)維度，各條目采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，非常滿(mǎn)意～非常不滿(mǎn)意分別賦值5～1分。在各條目后設(shè)置用于收集具體意見(jiàn)的“修改意見(jiàn)欄”。通過(guò)專(zhuān)家判斷系數(shù)（Ca）、專(zhuān)家熟悉程度系數(shù)（Cs）、專(zhuān)家權(quán)威系數(shù)（Cr）判斷專(zhuān)家的權(quán)威程度，Ca、Cs、Cr均>0.700表明專(zhuān)家權(quán)威性較高［30］；采用條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（I-CVI）和平均量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)（S-CVI）評(píng)價(jià)視頻的內(nèi)容效度，當(dāng)I-CVI≥0.780，平均S-CVI≥0.900時(shí)，可認(rèn)為內(nèi)容效度較好［31］。第1輪專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果顯示：Ca為0.894，Cs為0.922，Cr為0.900；收益框架視頻的I-CVI為0.722～1.000，平均S-CVI為0.960；損失框架視頻的I-CVI為0.722～1.000，平均S-CVI為0.947。共收集到修改意見(jiàn)64條，例如：視頻名稱(chēng)新穎性不足，建議修改名稱(chēng)；圖片切換速度太快等。條目“視頻名稱(chēng)有創(chuàng)意，激發(fā)問(wèn)題意識(shí)，引發(fā)學(xué)習(xí)興趣”的I-CVI為0.722<0.780。根據(jù)專(zhuān)家的意見(jiàn)，由視頻制作公司對(duì)視頻進(jìn)行修改。第2輪專(zhuān)家函詢(xún)結(jié)果顯示：Ca為0.917，Cs為0.900，Cr為0.900；收益框架視頻的I-CVI為0.833～1.000，平均S-CVI為0.982；損失框架視頻的I-CVI為0.889～1.000，平均S-CVI為0.975。最終版收益框架視頻與損失框架視頻時(shí)長(zhǎng)均約3 min，將2個(gè)視頻均命名為《中風(fēng)，快速就醫(yī)！》。收益框架視頻播放鏈接為https://b23.tv/E3gF9iV，損失框架的視頻播放鏈接為 https://b23.tv/L427Esx。

1.3.2 公眾評(píng)價(jià) 邀請(qǐng)10例居民（年齡為35～80歲，意識(shí)清楚，能聽(tīng)懂普通話，視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)功能正常，擁有良好的理解能力）分別觀看收益框架視頻和損失框架視頻，并對(duì)2個(gè)視頻的可讀性進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括：（1）內(nèi)容是否清晰易懂，語(yǔ)音、語(yǔ)速是否合適；（2）能否領(lǐng)會(huì)視頻的中心思想。結(jié)果顯示：研究對(duì)象都能一次性看懂視頻，并表示視頻通俗易懂，語(yǔ)音、語(yǔ)速合適，便于在公眾中傳播；研究對(duì)象均能領(lǐng)會(huì)收益或損失框架視頻的中心思想，即收益框架視頻所傳達(dá)的核心思想為“腦卒中癥狀發(fā)生后快速就醫(yī)可以獲得健康和節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用”，損失框架視頻所傳達(dá)的核心思想為“腦卒中癥狀發(fā)生后沒(méi)有快速就醫(yī)就會(huì)損失健康和多花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用”。

2 收益與損失框架信息對(duì)腦卒中院前就醫(yī)延遲意向影響的對(duì)比研究

2.1 對(duì)象與方法

2.1.1 研究對(duì)象 于2021年10—11月，采取便利抽樣法，選取廣東省廣州市≥35歲的居民作為研究對(duì)象。之所以將≥35歲居民作為研究對(duì)象，主要是考慮隨著年輕的腦卒中患者越來(lái)越多，腦卒中防治“關(guān)口”逐漸前移［32］，部分地區(qū)腦卒中篩查的對(duì)象已擴(kuò)大到≥35歲的居民［33-35］。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡為35～80歲；（2）意識(shí)清楚，能聽(tīng)懂普通話；（3）視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)功能正常，擁有良好的理解能力；（4）自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有腦卒中病史；（2）醫(yī)務(wù)工作者；（3）患有嚴(yán)重疾病或精神疾病者。本研究已通過(guò)廣東省中醫(yī)院倫理委員會(huì)審查（審批號(hào)：YE2021-288-01）。

選取腦卒中院前就醫(yī)延遲行為意向量表（SPDBI）總得分作為關(guān)鍵指標(biāo)，采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較的樣本量計(jì)算公式［36］計(jì)算樣本量。根據(jù)預(yù)試驗(yàn)結(jié)果：采用收益、損失框架視頻對(duì)居民進(jìn)行健康宣教后，損失框架視頻干預(yù)組居民SPDBI平均得分比收益框架視頻干預(yù)組高17.17分，標(biāo)準(zhǔn)差為19.66分。設(shè)顯著性水平α=0.05（雙側(cè)）、β=0.10，估算得出每組樣本量為29。同時(shí)考慮到不合格問(wèn)卷等因素，將樣本量再擴(kuò)大20%，最終確定每組樣本量為35。

2.1.2 研究對(duì)象分組 本研究為隨機(jī)對(duì)照、單盲（僅對(duì)受試者施盲）研究。利用SPSS 19.0軟件生成隨機(jī)數(shù)字，按照1∶1的比例采用均衡隨機(jī)化分組方式進(jìn)行分組，將隨機(jī)分配卡（包含隨機(jī)數(shù)字和組別等信息）裝入不透光的信封中。密封信封并在信封上標(biāo)明編號(hào)后，將信封交由研究設(shè)計(jì)者保管。當(dāng)確定居民符合納入標(biāo)準(zhǔn)，且其已簽署知情同意書(shū)后，研究實(shí)施者按入組順序依次開(kāi)啟信封，并根據(jù)隨機(jī)分配卡上的信息，將居民分入收益框架視頻干預(yù)組和損失框架視頻干預(yù)組。

2.1.3 干預(yù)方法與質(zhì)量控制 由6名研究生負(fù)責(zé)此次干預(yù)與調(diào)查工作。實(shí)施干預(yù)與調(diào)查前，對(duì)全體調(diào)查員針對(duì)視頻內(nèi)容、問(wèn)卷內(nèi)容、問(wèn)卷填寫(xiě)方法、干預(yù)程序、溝通/解釋用語(yǔ)等進(jìn)行集中培訓(xùn)與考核。干預(yù)開(kāi)始前，要求調(diào)查員和受試者將手機(jī)調(diào)至靜音狀態(tài)，保證注意力集中。受試者在鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心安靜、獨(dú)立的空間（如健康宣教室）中通過(guò)iPad/電腦觀看視頻，收益框架視頻干預(yù)組居民觀看收益框架視頻，損失框架視頻干預(yù)組居民觀看損失框架視頻。觀看結(jié)束后，調(diào)查員向受試者詢(xún)問(wèn)視頻的基本內(nèi)容，若受試者不能復(fù)述，則邀請(qǐng)其再次觀看視頻，直至其能清晰地復(fù)述視頻內(nèi)容（本研究中，兩組居民均僅觀看了1次視頻）。在受試者觀看視頻前后，采用腦卒中先兆癥狀識(shí)別和應(yīng)對(duì)調(diào)查問(wèn)卷、SPDBI對(duì)其進(jìn)行調(diào)查。問(wèn)卷由受試者自行填寫(xiě)，填寫(xiě)完成后當(dāng)場(chǎng)提交，調(diào)查員不做任何誘導(dǎo)性解釋。若受試者出現(xiàn)填寫(xiě)困難，可由調(diào)查員逐條口述問(wèn)卷內(nèi)容后由受試者回答，調(diào)查員代為填寫(xiě)問(wèn)卷。問(wèn)卷填寫(xiě)耗時(shí)20～40 min。干預(yù)結(jié)束后，受試者可獲得價(jià)值7元的小禮品（口罩、衛(wèi)生紙或洗碗海綿等）。為保證所有的受試者單向流動(dòng)，告知受試者完成試驗(yàn)后從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心后門(mén)離開(kāi)，避免和未接受干預(yù)者接觸。

2.1.4 調(diào)查工具

2.1.4.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行編制，調(diào)查內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、居住地、職業(yè)、婚姻狀況、個(gè)人月收入、醫(yī)保參保情況、居住方式，以及腦卒中高危因素（高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、超重/肥胖、心房顫動(dòng)或其他心臟病、直系親屬發(fā)生過(guò)腦卒中、運(yùn)動(dòng)缺乏、其他［37］）存在情況、體檢頻率、腦卒中知識(shí)教育接受情況、是否見(jiàn)過(guò)他人患腦卒中、是否對(duì)腦卒中知識(shí)一無(wú)所知、是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)腦卒中案例［38］。

2.1.4.2 腦卒中先兆癥狀識(shí)別和應(yīng)對(duì)調(diào)查問(wèn)卷 該問(wèn)卷主要用于調(diào)查居民對(duì)“中風(fēng)120”中提及的3個(gè)腦卒中癥狀（口角歪斜、一側(cè)肢體麻木無(wú)力、言語(yǔ)不清）的識(shí)別和應(yīng)對(duì)情況。針對(duì)每個(gè)癥狀，各設(shè)置1個(gè)與癥狀識(shí)別、癥狀應(yīng)對(duì)相關(guān)的條目（均為單選題）。根據(jù)課題組前期的質(zhì)性研究結(jié)果［39］，設(shè)計(jì)各條目的選項(xiàng)。對(duì)于口角歪斜，癥狀識(shí)別相關(guān)條目的選項(xiàng)為面癱、神經(jīng)疾病、高血壓、卒中；對(duì)于一側(cè)肢體麻木無(wú)力，癥狀識(shí)別相關(guān)條目的選項(xiàng)為工作勞累、肩周炎、神經(jīng)疾病、卒中；對(duì)于言語(yǔ)不清，癥狀識(shí)別相關(guān)條目的選項(xiàng)為舌/咽喉疾病、神經(jīng)疾病、窒息、卒中；3個(gè)癥狀的應(yīng)對(duì)措施均為先觀察再做決定、告知家人或朋友、立即去醫(yī)院、打120叫救護(hù)車(chē)、自行處理［40］。3個(gè)癥狀識(shí)別相關(guān)條目的正確答案均為“卒中”，3個(gè)癥狀應(yīng)對(duì)相關(guān)條目的正確答案均為“打120叫救護(hù)車(chē)”。

2.1.4.3 SPDBI SPDBI由 ZHAO 等［5］研發(fā)，主要用于測(cè)量居民腦卒中院前延遲行為意向水平。SPDBI由5個(gè)維度組成，分別為癥狀警覺(jué)（9個(gè)條目）、不就醫(yī)行為合理化（8個(gè)條目）、癥狀歸因（4個(gè)條目）、習(xí)慣反應(yīng)樣式（3個(gè)條目）、急救系統(tǒng)使用（3個(gè)條目）；共27個(gè)條目，其中條目10～27為反向計(jì)分，各條目采用Likert 5級(jí)計(jì)分法（1～5分），各條目得分相加即得總分，得分范圍為27～135分，得分越高表示居民延遲就醫(yī)的意向越強(qiáng)烈、可能性越大?！?1分為延遲就醫(yī)的可能性非常小，52～66分為延遲就醫(yī)的可能性比較小，67～96分為延遲就醫(yī)的可能性中等，97～111分為延遲就醫(yī)的可能性較大，≥112分為延遲就醫(yī)的可能性非常大。本研究SPDBI的Cronbach'sα系數(shù)為0.808。

2.1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以（±s）表示，同組干預(yù)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，同組干預(yù)前后比較采用Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，同組干預(yù)前后比較采用Mcnemar's檢驗(yàn)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法或Fisher-Freeman-Halton檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 結(jié)果

2.2.1 納入居民的一般情況 為保證組間基線資料的均衡性，本研究共對(duì)81例（收益框架視頻干預(yù)組40例，損失框架視頻干預(yù)組41例）居民進(jìn)行干預(yù)，剔除6份質(zhì)量不合格的問(wèn)卷，最終共納入75例居民，其中收益框架視頻干預(yù)組37例，損失框架視頻干預(yù)組38例。75例居民中，男34例（45.3%），46～55歲者33例（44.0%），46例（61.3%）文化程度為初中及以下，26例（34.7%）居住地為市區(qū)，23例（30.7%）職業(yè)為工人，71例（94.7%）在婚，45例（60.0%）個(gè)人月收入為2 000～5 000元，50例（66.7%）參加了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，59例（78.7%）與家人同住，26例（34.7%）患高血壓，14例（18.7%）患糖尿病，14例（18.7%）患高脂血癥，12例（16.0%）存在超重/肥胖現(xiàn)象，4例（5.3%）患心房顫動(dòng)或者其他心臟病，11例（14.7%）直系親屬發(fā)生過(guò)腦卒中，14例（18.7%）缺乏運(yùn)動(dòng)，42例（56.0%）體檢頻率為1年1次，14例（18.7%）接受過(guò)有關(guān)腦卒中的知識(shí)教育，43例（57.3%）見(jiàn)過(guò)他人患腦卒中，4例（5.3%）對(duì)腦卒中知識(shí)一無(wú)所知，52例（69.3%）聽(tīng)說(shuō)過(guò)腦卒中案例。兩組居民性別、年齡、文化程度、居住地、職業(yè)、婚姻狀態(tài)、個(gè)人月收入、醫(yī)保參保情況、居住方式、腦卒中高危因素存在情況、體檢頻率、接受過(guò)腦卒中知識(shí)教育者占比、見(jiàn)過(guò)他人患腦卒中者占比、對(duì)腦卒中知識(shí)一無(wú)所知者占比、聽(tīng)說(shuō)過(guò)腦卒中案例者占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組居民一般情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of general information of residents in two groups

2.2.2 兩組居民干預(yù)前后對(duì)各腦卒中先兆癥狀的正確識(shí)別與應(yīng)對(duì)情況比較 干預(yù)前，兩組居民對(duì)各腦卒中先兆癥狀的正確識(shí)別率、應(yīng)對(duì)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，收益框架視頻干預(yù)組居民對(duì)各腦卒中先兆癥狀的正確識(shí)別率、應(yīng)對(duì)率較干預(yù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；損失框架視頻干預(yù)組居民對(duì)各腦卒中先兆癥狀的正確識(shí)別率較干預(yù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)除口角歪斜外的其他腦卒中先兆癥狀的正確應(yīng)對(duì)率較干預(yù)前提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組居民對(duì)各腦卒中先兆癥狀的正確識(shí)別率、應(yīng)對(duì)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2～3。

表2 兩組居民干預(yù)前后對(duì)各腦卒中先兆癥狀的正確識(shí)別情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the rate of correct recognition of pre-stroke symptoms between two groups of residents before and after intervention

表3 兩組居民干預(yù)前后對(duì)各腦卒中先兆癥狀的正確應(yīng)對(duì)情況比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the rate of correct management of pre-stroke symptoms between two groups of residents before and after intervention

2.2.3 兩組居民干預(yù)前后SPDBI總得分及各維度得分情況 干預(yù)前，兩組居民SPDBI總得分及各維度得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，收益框架視頻干預(yù)組SPDBI總得分及除不就醫(yī)行為合理化維度外的其他維度得分較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；損失框架視頻干預(yù)組SPDBI總得分及各維度得分較干預(yù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；損失框架視頻干預(yù)組居民的SPDBI總得分及不就醫(yī)行為合理化、癥狀歸因、習(xí)慣反應(yīng)樣式維度得分低于收益框架視頻干預(yù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組居民干預(yù)前后SPDBI總得分及各維度得分比較（分）Table 4 Comparison of the mean total score and domain scores of the SPDBI scale between two groups before and after intervention

3 討論

3.1 收益框架和損失框架視頻信息對(duì)居民腦卒中先兆癥狀識(shí)別和應(yīng)對(duì)的影響 本研究結(jié)果顯示，在觀看視頻后，兩組居民對(duì)各腦卒中先兆癥狀的識(shí)別和應(yīng)對(duì)情況均得到了改善，但兩組居民對(duì)各腦卒中先兆癥狀的正確識(shí)別率、應(yīng)對(duì)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其原因可能是：無(wú)論是收益框架視頻，還是損失框架視頻，均向居民輸出了“中風(fēng)120”的核心內(nèi)容，并告知公眾在面對(duì)口角歪斜、一側(cè)肢體麻木無(wú)力、言語(yǔ)不清癥狀時(shí)應(yīng)及時(shí)撥打120。本研究也發(fā)現(xiàn)，與觀看收益框架視頻的居民相比，觀看損失框架視頻居民的延遲就醫(yī)意向較弱，出現(xiàn)延遲就醫(yī)的可能性較小，這說(shuō)明信息框架理論可在公眾腦卒中認(rèn)知教育中發(fā)揮一定的作用，也提示在實(shí)施公眾腦卒中認(rèn)知教育時(shí)應(yīng)從心理、社會(huì)等角度入手，分析公眾就醫(yī)心理，以居民易于接受的表達(dá)方式傳播信息，進(jìn)而幫助公眾在面對(duì)腦卒中先兆癥狀時(shí)做出正確的選擇。本研究中，接受干預(yù)后，收益框架視頻干預(yù)組居民對(duì)3個(gè)腦卒中先兆癥狀的正確識(shí)別率分別為100.0%、83.8%、89.2%，對(duì)3個(gè)腦卒中先兆癥狀的正確應(yīng)對(duì)率僅分別為62.2%、48.6%、54.1%；損失框架視頻干預(yù)組居民對(duì)3個(gè)腦卒中先兆癥狀的正確識(shí)別率分別為86.8%、78.9%、94.7%，對(duì)3個(gè)腦卒中先兆癥狀的正確應(yīng)對(duì)率僅分別為47.4%、39.5%、50.0%，可見(jiàn)居民識(shí)別出了腦卒中先兆癥狀并不意味著其能夠得到及時(shí)、有效的救治［6］。既往腦卒中患者就醫(yī)延遲影響因素研究結(jié)果也表明，除了缺乏腦卒中知識(shí)外，因?qū)δX卒中治療的急迫性不夠了解、擔(dān)心費(fèi)用問(wèn)題、未參加醫(yī)療保險(xiǎn)、受教育程度較低、無(wú)人照顧等因素而報(bào)以“等等看”的態(tài)度亦是引起腦卒中患者延遲就醫(yī)的重要因素［41-42］。說(shuō)明在開(kāi)展針對(duì)腦卒中就醫(yī)延遲的健康教育活動(dòng)的過(guò)程中，不僅要致力于提高公眾對(duì)腦卒中先兆癥狀的認(rèn)識(shí)水平，更要突出腦卒中先兆癥狀與觸發(fā)急救系統(tǒng)的關(guān)系，著重闡述快速就醫(yī)的重要性與緊迫性［39，41］，同時(shí)應(yīng)將腦卒中風(fēng)險(xiǎn)因素的識(shí)別、卒中的生活方式管理等方面的知識(shí)納入宣教內(nèi)容［6］。

3.2 收益框架和損失框架視頻信息對(duì)腦卒中就醫(yī)延遲行為意向的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后損失框架視頻干預(yù)組居民SPDBI總得分低于收益框架視頻干預(yù)組居民，提示在倡導(dǎo)居民出現(xiàn)卒中先兆癥狀后快速就醫(yī)方面，損失框架信息比收益框架信息更有效。冉華等［43］、徐孝婷等［44］亦發(fā)現(xiàn)，對(duì)于勸導(dǎo)大學(xué)生接種人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗，與收益框架信息相比，損失框架信息更具有說(shuō)服力。

相比于收益框架信息，損失框架信息對(duì)居民腦卒中院前延遲行為意向水平的改善作用主要體現(xiàn)在不就醫(yī)行為合理化、習(xí)慣反應(yīng)樣式和癥狀歸因3個(gè)維度。李明慧等［45］將腦卒中患者就醫(yī)軌跡分為4段，即識(shí)別階段、反應(yīng)階段、警覺(jué)階段、行動(dòng)階段。腦卒中先兆癥狀發(fā)生后，將腦卒中先兆癥狀歸因于其他疾病、將不就醫(yī)行為合理化、采用習(xí)慣性方式對(duì)待腦卒中先兆癥狀均是延遲就醫(yī)的腦卒中患者傾向采用的應(yīng)對(duì)方式［39，45-46］，而采取上述應(yīng)對(duì)方式，以及患者及其家屬對(duì)腦卒先兆癥狀不了解、不使用急救系統(tǒng)均是導(dǎo)致腦卒中患者延遲就醫(yī)的重要因素。

根據(jù)前景理論：當(dāng)個(gè)體接收到收益框架信息時(shí)更有可能采取避險(xiǎn)行為，而當(dāng)接收到損失框架信息時(shí)，更偏向于采取激進(jìn)的行為來(lái)達(dá)成目標(biāo)，即使其知曉采取的激進(jìn)行為可能是一種高風(fēng)險(xiǎn)行為。當(dāng)面對(duì)同等程度的收益和損失時(shí)，個(gè)體對(duì)其的感受是不同的，損失造成的痛苦與收益帶來(lái)的快樂(lè)相比，損失對(duì)個(gè)體的心理刺激明顯更為強(qiáng)烈，這種心理狀態(tài)又被稱(chēng)作損失規(guī)避［47］。與疾病篩查行為［48-49］類(lèi)似，腦卒中患者發(fā)現(xiàn)自身出現(xiàn)先兆癥狀后所采取的就醫(yī)行為對(duì)于其而言亦具有風(fēng)險(xiǎn)性或不確定性。因口角歪斜、一側(cè)肢體麻木無(wú)力、言語(yǔ)不清等腦卒中的先兆癥狀尚未被公眾所熟知，個(gè)體常不能判斷癥狀是源于其他疾病還是腦卒中，仍然采用習(xí)慣性方式對(duì)待腦卒中先兆癥狀，或者選擇繼續(xù)等待觀察，故而錯(cuò)過(guò)了卒中救治的黃金時(shí)間窗，導(dǎo)致其后續(xù)可能面臨肢體偏癱、失語(yǔ)等后遺癥風(fēng)險(xiǎn)，以及巨額的治療費(fèi)用與康復(fù)費(fèi)用。雖然快速就醫(yī)有助于降低上述風(fēng)險(xiǎn)，但既往研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者在做就醫(yī)決策時(shí)，會(huì)受到自身腦卒中知識(shí)水平、經(jīng)濟(jì)因素、身邊人、疾病不確定感等的影響［45-46］，從而產(chǎn)生了延遲就醫(yī)的意向和行為。當(dāng)健康信息以損失框架呈現(xiàn)時(shí)，居民可直觀地、真切地感受到一旦自身罹患腦卒中將要承受的巨大痛苦和面臨的威脅，這也促使居民舍棄原來(lái)的疾病應(yīng)對(duì)方式，即不就醫(yī)行為合理化、習(xí)慣反應(yīng)樣式，克服顧慮與不便，進(jìn)而有助于增強(qiáng)其快速就醫(yī)意向。而當(dāng)健康信息以收益框架呈現(xiàn)時(shí)，其所表達(dá)的中心思想多為患者因及時(shí)就醫(yī)并未出現(xiàn)后遺癥，且罹患腦卒中未對(duì)其造成巨大經(jīng)濟(jì)損失，即罹患腦卒中后，居民依然能夠維持現(xiàn)有的健康水平和生活狀態(tài)，這也使得居民對(duì)腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)感知水平明顯下降。顧慮與不便使緊急就醫(yī)的重要性“大打折扣”，居民出現(xiàn)腦卒中先兆癥狀后及時(shí)就醫(yī)的意向水平明顯降低。

損失框架視頻干預(yù)組與和收益框架視頻干預(yù)組居民在SPDBI癥狀警覺(jué)和急救系統(tǒng)使用維度上的得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。SPDBI癥狀警覺(jué)維度的內(nèi)容涉及9個(gè)腦卒中癥狀，但考慮公眾對(duì)視頻內(nèi)容的接受能力，本研究中腦卒中先兆癥狀相關(guān)宣教內(nèi)容僅涉及“中風(fēng)120”中提及的3個(gè)癥狀，且兩個(gè)視頻輸出的腦卒中先兆癥狀相關(guān)宣教內(nèi)容的強(qiáng)度具有一致性，這可能是導(dǎo)致兩組居民SPDBI癥狀警覺(jué)維度得分無(wú)明顯差異的主要原因。對(duì)于急救系統(tǒng)使用維度，李明慧等［45］的研究發(fā)現(xiàn)腦卒中患者及其家屬對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)工具的選擇受客觀條件的限制，其常綜合考慮多種因素，如疾病嚴(yán)重程度、家庭經(jīng)濟(jì)條件、外界支持情況、轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)效等，且面對(duì)多種轉(zhuǎn)運(yùn)工具（救護(hù)車(chē)、小轎車(chē)、出租車(chē)等），其很難快速做出周全的判斷。此外，2個(gè)宣教視頻中，救護(hù)車(chē)出現(xiàn)的次數(shù)不多，特別是在收益框架視頻中，僅出現(xiàn)了2次患者送醫(yī)畫(huà)面。公眾在觀看視頻時(shí)，可能對(duì)救護(hù)車(chē)的印象不深，未來(lái)需針對(duì)此不足之處對(duì)2個(gè)宣教視頻進(jìn)行完善、優(yōu)化。

在倡導(dǎo)居民出現(xiàn)卒中先兆癥狀后及時(shí)就醫(yī)方面，損失框架的信息比收益框架的信息更具有說(shuō)服力和警示性，更有助于降低其腦卒中院前延遲行為意向水平。由此，可重點(diǎn)采用損失框架作為腦卒中院前延遲健康教育信息的表達(dá)方式，重點(diǎn)突出腦卒中先兆癥狀與觸發(fā)急救系統(tǒng)的關(guān)系，著重闡述快速就醫(yī)的重要性與緊迫性，進(jìn)而助力降低居民的就醫(yī)延遲發(fā)生率，改善腦卒中患者的臨床結(jié)局。

本研究具有一定的局限性。本研究的樣本量較小，干預(yù)次數(shù)少，研究周期短，僅在干預(yù)后對(duì)調(diào)查對(duì)象的腦卒中院前就醫(yī)延遲行為意向水平進(jìn)行了評(píng)估。但是隨著時(shí)間流逝，研究對(duì)象可能會(huì)遺忘腦卒中先兆癥狀及其應(yīng)對(duì)方式，以及視頻內(nèi)容，這可能會(huì)對(duì)研究結(jié)論的穩(wěn)定性造成不利影響。在今后的研究中，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，推進(jìn)研究向縱深發(fā)展。本研究采用單盲設(shè)計(jì)，未對(duì)調(diào)查者和統(tǒng)計(jì)人員實(shí)施盲法，可能存在報(bào)告偏倚。測(cè)量評(píng)價(jià)指標(biāo)只限于腦卒中先兆癥狀正確識(shí)別率、腦卒中先兆癥狀正確應(yīng)對(duì)率、腦卒中院前延遲行為意向水平，未能對(duì)公眾認(rèn)知與真實(shí)行為的一致性進(jìn)行評(píng)價(jià)，后續(xù)研究中需將行為指標(biāo)納入評(píng)價(jià)范疇。

作者貢獻(xiàn)：王芬、譚益冰負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；王芬、張綺珊、孫興蘭、秦鳳銀、譚益冰負(fù)責(zé)開(kāi)發(fā)研究工具；王芬、張綺珊、孫興蘭、秦鳳銀、黃奕敏、韓郭茵、賴(lài)錦佳負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集整理與統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；王芬、張綺珊負(fù)責(zé)結(jié)果分析與解釋?zhuān)煌醴摇埿∨?、譚益冰負(fù)責(zé)論文修訂，文章的質(zhì)量控制及審校；譚益冰對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。