祁澤明 鄭星虎 趙多愛 呂子平

慢性心力衰竭作為全球主要的公共衛(wèi)生問題，是一個包含神經(jīng)內(nèi)分泌、代謝、免疫系統(tǒng)變化在內(nèi)的復(fù)雜病理過程[1]，也是心血管疾病患者死亡的重要原因。目前認(rèn)為胰島素抵抗（IR）是高血壓及冠心病共同的病理基礎(chǔ)，近年來甘油三脂血糖（TyG）指數(shù)被認(rèn)為是IR的可靠指標(biāo)，因此可能成為心血管疾病的血清學(xué)標(biāo)志物。另外，紅細(xì)胞分布寬度（RDW）和胱抑素C（Cys-C）可能與心血管疾病發(fā)生相關(guān)，TyG指數(shù)、RDW和Cys-C三者可能在慢性收縮性心力衰竭（CSHF）的病情評估方面有重要作用，目前關(guān)于CSHF與TyG指數(shù)、RDW和Cys-C關(guān)系方面的報道少見，故本研究擬探討CSHF患者超聲心動圖參數(shù)與TyG指數(shù)、RDW和Cys-C水平的相關(guān)性，為CSHF患者的預(yù)后評估及康復(fù)治療提供相關(guān)的理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月～2020年12月在我院心內(nèi)科住院并根據(jù)病史、查體、心電圖、胸片、彩色多普勒超聲心動圖及實驗室檢查確診的CSHF患者198例作為CSHF組。CSHF患者均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》中CSHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男120例，女78例，年齡28～86歲，根據(jù)紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級標(biāo)準(zhǔn)將CSHF患者分為3組：Ⅱ級組98例，Ⅲ級組58例，Ⅳ級組42例。選取同期于我院體檢的108例心功能正常者作為對照組，其中男48例，女60例，年齡24～88歲。經(jīng)臨床和超聲心動圖檢查證實均無器質(zhì)性心臟病。由兩名高年資心血管專業(yè)醫(yī)師在未知超聲心動圖和其他檢測結(jié)果的情況下，根據(jù)臨床資料綜合判斷患者有無心力衰竭，并進(jìn)行NYHA心功能分級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥肺部感染；②3個月內(nèi)有急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛或主動脈夾層；③嚴(yán)重腎功能不全；④惡性腫瘤晚期；⑤合并糖尿病；⑥嚴(yán)重貧血。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)通過（批準(zhǔn)文號：KY20180005），兩組患者均簽署知情同意書。

1.2 TyG指數(shù)、RDW和Cys-C測定所有入選患者均于入院確診后的第2天清晨空腹抽取靜脈血5ml加EDTA抗凝，RDW測定利用日立血細(xì)胞分析儀，甘油三酯、血糖和Cys-C測定采用日立7060全自動生化分析儀，TyG指數(shù)計算公式：TyG指數(shù)=ln[空腹甘油三酯（mg/dl）×空腹葡萄糖（mg/dl）/2]。

1.3 左室結(jié)構(gòu)和功能測定采用美國PHILIPS 5500型和7500超聲儀，經(jīng)胸探頭頻率2～4MHz，同步記錄心電圖。按照美國超聲心動圖學(xué)會推薦方法，于標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁長軸切面測量室間隔厚度（IVS）、左室后壁厚度（LVPW）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVED）、左房內(nèi)徑（LAD）及左室短軸縮短率（LVFS）。以改良的雙平面Simpson法測量靜息時射血分?jǐn)?shù)（LVEF）值，以多個標(biāo)準(zhǔn)切面評價室壁節(jié)段性運動異常。以超聲心動圖測量的LVEF降低（LVEF＜40%）作為判斷心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)。所有數(shù)據(jù)均反復(fù)測量3次，取平均值，且均由專人操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。經(jīng)正態(tài)性檢驗觀察數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料行χ2檢驗，計量資料用t檢驗。多組間比較采用方差分析，相關(guān)性分析采用Pearson法及多元回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較兩組年齡、性別、血糖、腎功能、血脂、hs-CRP及血紅蛋白比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），CSHF組NT-proBNP水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

2.2 兩組TyG指數(shù)、RDW和Cys-C水平比較CSHF組TyG指數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組RDW及Cys-C水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組TyG指數(shù)、RDW和Cys-C水平比較（±s）

表2 兩組TyG指數(shù)、RDW和Cys-C水平比較（±s）

2.3 不同心功能分級組TyG指數(shù)、RDW和Cys-C水平比較不同心功能分級組間TyG指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），Ⅳ級組RDW和Cys-C水平明顯高于其他兩組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

表3 不同心功能分級組TyG指數(shù)、RDW和Cys-C水平比較（±s）

表3 不同心功能分級組TyG指數(shù)、RDW和Cys-C水平比較（±s）

2.4 心功能分級與TyG指數(shù)、RDW、Cys-C、LVED、LVEF、LVFS的相關(guān)性分析Pearson相關(guān)性分析顯示心功能分級與RDW、Cys-C呈顯著正相關(guān)（r=0.727、0.930，P=0.000、0.000），與LVEF和LVFS呈負(fù)相關(guān)（r=-0.329、-0.301，P=0.016、0.029），與TyG指數(shù)及LVED均無相關(guān)性（r=0.092、0.125，P=0.511、0.371）。

2.5 LVED、LVEF、LVFS與TyG指數(shù)、RDW和Cys-C的多元回歸分析多元回歸分析顯示，LVED、LVEF及LVFS與TyG指數(shù)、RDW均無相關(guān)性（P＞0.05）；LVED、LVFS與Cys-C無相關(guān)性（P＞0.05）；LVEF與Cys-C獨立相關(guān)（P＜0.05）。見表4。

表4 LVED、LVEF、LVFS與TyG指數(shù)、RDW和Cys-C的多元回歸分析

續(xù)表4

3 討論

盡管近些年在慢性心力衰竭的預(yù)防和治療方面取得了很大進(jìn)步，但慢性心力衰竭依然是世界范圍內(nèi)心血管疾病死亡的重要原因，其住院率和死亡率居高不下，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。近年國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展的病理生理機制是包含神經(jīng)內(nèi)分泌在內(nèi)的復(fù)雜的病理過程，其本質(zhì)是多種因素引起心肌細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)的變化，心室容量和壓力負(fù)荷增加，血流動力學(xué)異常，激活神經(jīng)內(nèi)分泌和釋放多種活性細(xì)胞因子，加重心肌細(xì)胞傷害和損傷心功能，且這些因素互為因果，最終造成不可逆性心功能損害。

Hrnciar等[2]發(fā)現(xiàn)，大部分冠狀動脈疾病患者存在IR。IR可引起心肌細(xì)胞代謝異常進(jìn)而影響心臟的整體功能。TyG指數(shù)被認(rèn)為是IR的可靠指標(biāo)，因此可能成為心血管疾病的生物學(xué)標(biāo)志物，關(guān)于TyG指數(shù)在CSHF方面的研究報道較少，國內(nèi)廖麗萍等[3]通過對224例冠狀動脈造影患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)TyG 指數(shù)與冠狀動脈Gensini評分呈正相關(guān)，認(rèn)為TyG指數(shù)可作為一個簡單且經(jīng)濟(jì)的IR指標(biāo)，可能成為一種新型評估冠狀動脈病變情況的參考指標(biāo)。Mao等[4]選擇438例非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征（NSTE-ACS）患者用于評估TyG和SYNTAX積分及主要不良心血管事件（MACEs）的關(guān)系。所有患者入選后進(jìn)行12個月隨訪發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)與SYNTAX積分獨立相關(guān)（OR=6.055，P＜0.001），多變量Cox回歸分析進(jìn)一步表明TyG指數(shù)是MACEs的獨立預(yù)測因子，結(jié)果表明TyG指數(shù)可以作為NSTEACS患者冠狀動脈病變程度和心血管結(jié)局的一個獨立預(yù)測因子。

有學(xué)者對TyG指數(shù)在非梗阻性冠狀動脈心肌梗死（MINOCA）及女性經(jīng)皮冠狀動脈植入（PCI）藥物洗脫支架（DES）患者中的預(yù)測價值和心腦血管事件進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)升高的TyG指數(shù)與MINOCA的不良預(yù)后獨立相關(guān)，TyG指數(shù)與女性PCI 伴DESs患者的MACEs獨立相關(guān)。常規(guī)評價TyG指數(shù)可以改善MINOCA患者危險分層并利于臨床決策[5，6]。

Yang等[7]通過回顧性隊列研究入選103例住院的心力衰竭患者，通過心血管磁共振檢查（CMR）測量和T1映射計算細(xì)胞外容積，通過隨訪期間全因死亡率和心力衰竭住院率確定最主要的結(jié)局事件，中位隨訪12.3個月，多變量線性回歸分析表明TyG指數(shù)是確定細(xì)胞外容積（ECV）的重要因素，結(jié)果表明心力衰竭患者TyG指數(shù)是心肌纖維化的新型生物學(xué)標(biāo)志物，在心力衰竭的管理中可以作為有價值的危險分層指標(biāo)。本研究發(fā)現(xiàn)CSHF組患者TyG指數(shù)明顯高于對照組，進(jìn)一步表明TyG指數(shù)在CSHF中起一定作用，然而不同心功能分級患者之間TyG指數(shù)并無差異，同時多元回歸分析未見TyG指數(shù)與超聲心動圖指標(biāo)（LVEF、LVFS、LVED）有相關(guān)性，考慮與入選樣本量小及未進(jìn)行長期隨訪有關(guān)。

RDW是血常規(guī)的廉價、簡明易懂的血液學(xué)參數(shù)，反映循環(huán)中紅細(xì)胞大小的異質(zhì)性[8]，近年研究發(fā)現(xiàn)RDW升高與血液病以外的其他疾病如急性胰腺炎，慢性腎臟病，癌癥，心血管疾病如急性冠狀動脈綜合征、缺血性腦血管病、外周動脈疾病、房顫、心力衰竭、急性缺血性腦卒中等相關(guān)，在不同心腦血管疾病中RDW的診斷和預(yù)測價值不同[9]。Lippi等[10]研究發(fā)現(xiàn)RDW在伴有急性或慢性心力衰竭患者中不僅可以預(yù)測不良心血管事件結(jié)局（心血管疾病和全因死亡率、因心功能失代償或惡化再次住院率），而且是患者心力衰竭發(fā)展重要的獨立預(yù)測因素，紅細(xì)胞大小不等對心力衰竭的發(fā)展及病情惡化起直接作用，評估RDW可以有效幫助臨床預(yù)測心力衰竭進(jìn)展的風(fēng)險。國外一項回顧性隊列研究[11]入選2008～2016年6 050例因冠心病住院接受PCI治療的患者，臨床隨訪在PCI術(shù)后（35.9±22.6）個月，根據(jù)RDW水平分為兩組（RDW≥13.1%為高水平組；RDW＜13.1%為低水平組）。Kaplan-Meier生存分析表明RDW水平升高增加心源性死亡的累計風(fēng)險，基線水平的RDW是PCI術(shù)后長期死亡的獨立預(yù)測因素。本研究發(fā)現(xiàn)RDW與心功能分級呈正相關(guān)，與國外報道[12]基本一致。伴隨CSHF病情加重，組織灌注不足愈發(fā)明顯，引起微循環(huán)缺氧，繼而導(dǎo)致紅細(xì)胞生成發(fā)生變化，提示RDW可以作為CSHF病情評估的參考指標(biāo)，但本研究發(fā)現(xiàn)RDW與LVEF、LVFS、LVED無相關(guān)性，考慮與入選樣本量較小、超聲心動圖指標(biāo)相對較少及缺乏系統(tǒng)隨訪有關(guān)。

Cys-C是一種由體內(nèi)有核細(xì)胞產(chǎn)生的代謝物，國外研究者在對老年心力衰竭患者的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，外周血Cys-C是慢性心力衰竭患者一個獨立的死亡預(yù)測因素[13]。Kim等[14]對232例急診心力衰竭患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，Cys-C對心力衰竭預(yù)后及遠(yuǎn)期心臟事件的預(yù)測價值高于尿酸和NTproBNP，進(jìn)一步肯定了Cys-C在慢性心力衰竭中的價值。Selcuk等[15]探討Cys-C和NT-proBNP水平與急性失代償性心力衰竭患者入院和出院死亡率的關(guān)系，該研究納入57例患者，每3個月隨訪1次，研究的主要臨床終點是心力衰竭再住院或其他原因引起的死亡，結(jié)果表明Cys-C和腎小球濾過率顯著相關(guān)。多元回歸分析表明Cys-C水平和年齡與住院死亡率相關(guān)。多元Cox比例風(fēng)險模型顯示同腎小球濾過率或NT-proBNP水平相比，入院時Cys-C水平在評估急性失代償性心力衰竭患者住院死亡率方面可提供可靠的預(yù)測價值。Chen等[16]通過Meta分析系統(tǒng)評估心力衰竭患者中升高的Cys-C水平和全因死亡率及再住院風(fēng)險的關(guān)系，表明升高的Cys-C水平增加心力衰竭患者全因死亡率和再住院風(fēng)險，這種風(fēng)險獨立于肌酐或估計的腎小球濾過率。本研究發(fā)現(xiàn)Cys-C水平與心功能分級呈正相關(guān)，是影響LVEF的獨立危險因素，推測在CSHF發(fā)展過程中伴隨神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化，影響腎小球濾過率導(dǎo)致Cys-C代謝異常，認(rèn)為在CSHF病程中常規(guī)監(jiān)測Cys-C有助于評估病情變化，指導(dǎo)臨床治療。

本研究結(jié)果顯示，CSHF患者TyG指數(shù)明顯升高，心功能分級與RDW、Cys-C呈顯著正相關(guān)，與LVEF和LVFS呈負(fù)相關(guān)；多元回歸分析發(fā)現(xiàn)Cys-C升高是LVEF降低的獨立危險因素，TyG指數(shù)、RDW、Cys-C與心力衰竭嚴(yán)重程度明顯相關(guān)，提示TyG指數(shù)、RDW、Cys-C水平升高可作為反映CSHF患者心功能不全嚴(yán)重程度及判斷治療效果及預(yù)后的標(biāo)志，本研究未發(fā)現(xiàn)上述三種血液學(xué)指標(biāo)與LVED及LVFS之間的相關(guān)性，考慮與入選樣本量及監(jiān)測指標(biāo)較少有關(guān)，在今后的研究中需進(jìn)一步擴大樣本量，聯(lián)合其他有臨床價值的指標(biāo)綜合檢測，并進(jìn)行長期隨訪。

總之，TyG指數(shù)、RDW、Cys-C水平變化在CSHF發(fā)生發(fā)展中起重要作用，Cys-C水平是LVEF降低的獨立危險因素，因此對CSHF患者監(jiān)測TyG指數(shù)、RDW、Cys-C水平有助于評估病情，判斷預(yù)后，指導(dǎo)臨床治療，以期提高患者遠(yuǎn)期生存率，降低病死率，改善患者生活質(zhì)量。