徐秋妹 張燕 利鴻勝 陳海林

胸腔鏡下肺癌根治術可有效降低手術過程中對機體的創(chuàng)傷，具有術后恢復快、出血少、疼痛程度輕等優(yōu)點。但在實際工作中，胸腔鏡下肺癌手術患者術后并發(fā)癥發(fā)生率較高，增加了臨床治療難度。有報道指出[1，2]，圍術期液體治療與患者術后并發(fā)癥密切相關，輸液過多或不足均可能導致患者預后不良。此外，圍術期液體治療是維持患者血流動力學穩(wěn)定的關鍵環(huán)節(jié)，尤其對于老年患者，液體治療管理對圍術期不良事件的影響較大[3]。因此，加強圍術期液體治療管理對保障患者生命安全至關重要。近年來，隨著快速康復外科理念的推廣，目標導向液體治療在臨床中的應用越來越普遍，獲得了廣泛認可[4]。有研究指出[5]，通過動態(tài)監(jiān)測脈壓變異率（PPV）指導液體治療可有效減少低血壓、心衰、肺水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者術后快速康復。PPV是目前公認的目標導向液體治療監(jiān)測指標，本研究通過隨機對照研究，探討不同水平PPV指導液體治療對胸腔鏡下肺癌手術患者的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2020年4月～2022年4月在我院行胸腔鏡下肺癌手術的150例患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為高PPV組、低PPV組和對照組，每組50例。納入標準：①均在我院行擇期胸腔鏡下肺癌手術治療；②年齡40～65歲；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；④心功能分級Ⅰ～Ⅱ級；⑤對治療方式知情同意；⑥臨床資料完整。排除標準：①行急診手術者；②腎功能不全者；③術中失血量超過500ml者；④存在嚴重心臟瓣膜病變者；⑤術中使用利尿劑者；⑥存在嚴重心律失常者。高PPV組中男31例，女19例；年齡42～65歲，平均（57.83±4.11）歲；體質指數(shù)（BMI）18.9～27.5kg/m2，平均（23.06±1.86）kg/m2。低PPV組中男27例，女23例；年齡41～63歲，平均（56.35±4.25）歲；BMI 19.3～26.9kg/m2，平均（23.15±1.81）kg/m2。對照組中男30例，女20例；年齡40～64歲，平均（56.94±4.22）歲；BMI 19.5～27.3kg/m2，平均（22.98±2.01）kg/m2。三組患者性別、年齡、BMI比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經我院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 麻醉管理 三組患者麻醉誘導前均在局麻下行健側橈動脈穿刺及右側頸內靜脈穿刺置管術，連接傳感器，高PPV組、低PPV組監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓及脈壓變異率，對照組監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓及中心靜脈壓。在超聲引導下，三組患者行胸椎旁神經阻滯，注入0.5%羅哌卡因20ml，進行麻醉誘導后選擇合適的雙腔支氣管插管進行呼吸管理，吸痰、膨肺，并將導管連接呼吸機，設置參數(shù)氧濃度60%，氧流量2L/min，雙肺通氣VT 10ml/kg，RR 10～12次/min，單肺通氣VT 8ml/kg，RR 12～15次/min，吸呼比1:2，維持PE-TCO2為35～40mmHg。以微量泵泵入4～8mg·kg-1·h-1丙泊酚（生產廠家：四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20040079）、0.1～0.2μg·kg-1·min-1瑞芬太尼（生產廠家：江蘇恩華藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20143314）、0.1～0.2mg·kg-1·h-1苯磺順阿曲庫銨（生產廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060869）進行麻醉維持，并根據麻醉深度調整藥物輸入速度，維持麻醉深度監(jiān)測值為40～60。

1.2.2 術中液體治療 三組患者術中液體治療方案分別為：①高PPV組：密切監(jiān)測PPV變化，以10%≤PPV≤15%為目標指導液體治療，若PPV＞15%，則盡快輸注250ml乳酸林格氏液，使PPV≤15%，若PPV＜10%，則降低基礎輸液速率。②低PPV組：以1%≤PPV≤5%為目標指導液體治療，若PPV＞5%，則盡快輸注250ml乳酸林格氏液，使PPV≤5%，若PPV＜1%，則降低基礎輸液速率。③對照組：根據患者中心靜脈壓、心率、血壓、尿量等指標指導液體治療，維持平均動脈壓＞65mmHg，中心靜脈壓為5～12cmH2O，心率為60～100次/min，尿量＞0.5ml·kg-1·h-1。若出現(xiàn)低血壓，則單次靜脈給予40μg去氧腎上腺素或靜脈維持去甲腎上腺素0.05～0.1μg·kg-1·min-1，使 平 均 動 脈 壓＞65mmHg；若出現(xiàn)低血容量，則輸注乳酸林格氏液，使心率、尿量維持正常水平。

1.3 觀察指標①記錄三組患者麻醉誘導前（T1）、麻醉誘導后（T2）、單肺通氣后30min（T3）、手術結束時（T4）、術后24h（T5）時的心率、平均動脈壓和乳酸（Lac）水平。②比較三組患者相關臨床指標，包括液體輸入總量、術中出血量、尿量、總住院時間等。③采用肺功能測試儀檢測三組患者術前、術后3d的肺功能指標，包括第1s用力呼吸容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）以及FEV1/FVC。④記錄三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、胸腔積液、惡心嘔吐、高熱等。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據處理，計量資料以±s表示，多組間比較采用方差分析，多組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者各時刻血流動力學和Lac比較三組患者不同時刻心率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T2、T3時刻，高PPV組、低PPV組平均動脈壓均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；T3時刻，低PPV組Lac水平低于高PPV組和對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組患者各時刻血流動力學和Lac比較（±s）

表1 三組患者各時刻血流動力學和Lac比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與低PPV組比較，#P＜0.05

2.2 三組患者相關臨床指標比較三組患者術中出血量、尿量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；高PPV組、低PPV組液體輸入總量低于對照組，且總住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。低PPV組液體輸入總量高于高PPV組，但總住院時間短于高PPV組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者相關臨床指標比較（±s）

表2 三組患者相關臨床指標比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05；與高PPV組比較，△P＜0.05

2.3 三組患者術前、術后3d肺功能指標比較術前，三組患者肺功能指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3d，三組患者FEV1、FVC、FEV1/FVC均降低，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但三組間FEV1、FVC、FEV1/FVC比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組患者術前、術后3d肺功能指標比較（±s，%）

表3 三組患者術前、術后3d肺功能指標比較（±s，%）

注：與術前比較，*P＜0.05

2.4 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較低PPV組和高PPV組并發(fā)癥總發(fā)生率均為8.0%，均顯著低于對照組的34.0%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 三組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

胸腔鏡下肺癌手術患者通常采用單肺通氣模式，術中低血容量容易導致機體缺氧和組織灌注不足，而液體負荷又可能引發(fā)肺水腫等并發(fā)癥，因此加強肺癌手術患者目標導向液體治療是容量管理的重要策略之一[6]。另一方面，術中進行有效的液體治療管理是維持機體血流動力學穩(wěn)定的關鍵措施，有助于減少低血壓、低血容量等風險事件的發(fā)生，保障患者安全[7]。傳統(tǒng)的液體治療管理主要參考中心靜脈壓、心率、尿量等指標，但由于這類指標是靜態(tài)的，指導液體治療存在明顯的滯后性[8]。

PPV是反映機體容量狀態(tài)的客觀指標，更利于實時、無創(chuàng)、動態(tài)監(jiān)測機體容量，進而指導液體治療。近年來，以PPV為敏感指標指導液體治療在胸外科、胃腸外科、肝膽外科、腦外科等手術中的應用越來越廣泛，可以使液體治療更具個體化、針對性[9]。有研究指出[10]，與常規(guī)液體治療相比，以PPV為導向實施的目標液體治療更利于改善組織灌注，穩(wěn)定血流動力學指標，促進患者術后康復。Magder等[11]研究也指出，使用PPV預測液體反應性的ROC曲線下面積為0.94，最佳閾值為12%。但目前關于不同水平PPV指導液體治療對肺癌手術患者影響的研究較少，本研究旨在探索一個更小范圍的PPV以指導此類患者的液體治療。

本研究以10%≤PPV≤15%（高PPV）、1%≤PPV≤5%（低PPV）兩個閾值指導液體治療，結果顯示，T2、T3時刻，高PPV組、低PPV組平均動脈壓均高于對照組（P＜0.05），但高PPV組與低PPV組平均動脈壓比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。由此可見，以PPV為導向指導液體治療更利于穩(wěn)定機體血流動力學指標。分析其原因可能為：以PPV為導向指導液體治療是根據患者術中血流動力學的變化以及患者機體對液體的需求進行個體化補液，應用較少的液體和血管活性藥物維持有效的循環(huán)血流，更利于穩(wěn)定患者血流動力學指標。動脈血Lac水平可反映組織氧供和氧需求的平衡情況，也是預測危重癥患者預后的重要指標之一[12]。血Lac水平越高，患者病情越危急，預后也越差。從本研究結果可以看出，T1～T5時刻，低PPV組患者Lac水平變化較高PPV組、對照組更為平穩(wěn)，且T3時刻低PPV組Lac水平低于高PPV組和對照組（P＜0.05），提示以低PPV為導向的液體治療方案有助于減少乳酸堆積，改善組織灌注。這是因為在低PPV指導下輸注適當液體進行擴容后，有助于促使容量負荷達到最佳狀態(tài)，進而提高心臟輸血量，增加組織灌注。在國內一項研究中，樊迪等[13]選取171例肺癌手術患者為研究對象，隨機分為三組分別行高PPV指導液體治療、低PPV指導液體治療、傳統(tǒng)液體治療，結果顯示，低PPV組患者術中血流動力學、Lac變化更穩(wěn)定，且總住院時間明顯短于高PPV組和傳統(tǒng)液體治療組，與本研究結果一致。

Moppett等[14]研究認為，目標導向液體治療可有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時間。本研究結果顯示，三組患者術中出血量、尿量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但高PPV組液體總輸入量最低，低PPV組總住院時間最短（P＜0.05），提示以1%≤PPV≤5%為目標指導液體治療更利于促進患者術后康復，改善患者早期預后，與梁超琴等[15]研究結果一致。臨床認為，PPV是預測液體反應性的有效參數(shù)，通過監(jiān)測PPV指導液體治療既可以避免由于輸液不足引發(fā)的低血壓、臟器灌注不足導致的乳酸堆積，也可以減少液體超負荷引起的心衰、胸腔積液。尤其對于老年患者，臟器儲備功能相對較差，對循環(huán)波動的耐受性更低，在術中液體管理時注重個體化補液可維持灌注壓，保障重要臟器或組織灌注，減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外，以PPV為導向實施目標液體管理可以避免因液體輸注過多而導致組織水腫，同時有助于降低血管活性藥物導致外周組織低灌注的風險。三組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，低PPV組、高PPV組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），證實以PPV為目標導向實施液體治療可減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，以低PPV為目標指導液體治療有助于穩(wěn)定肺癌手術患者血流動力學指標，改善組織灌注，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，促進術后康復。