王林，李春霖

中國人民解放軍總醫(yī)院第二醫(yī)學中心內分泌科 國家老年疾病臨床研究中心，北京 100853

人口老齡化是現(xiàn)代社會的普遍現(xiàn)象。隨著我國快速進入老齡化社會，骨質疏松癥及骨質疏松性骨折已經成為老年人群致殘和致死的主要原因之一，嚴重影響患者的生活質量和預期壽命，也給家庭和社會造成沉重的負擔。鈣和維生素D作為骨質疏松癥防治中的基本補充劑在骨健康的維護中起重要作用。在充足的鈣和維生素D補充的基礎上，選擇合理的抗骨質疏松藥物，可以增加骨密度、降低骨折風險。本文圍繞鈣劑和維生素D在骨代謝中的作用、老年骨質疏松癥患者補充鈣和維生素D的建議及注意事項等問題進行介紹，旨在指導老年骨質疏松癥患者鈣劑和維生素D的合理應用。

1 鈣與骨密度、骨質疏松癥和骨折

鈣是骨骼的主要成分，正常的鈣平衡對維持均衡的骨代謝及預防和治療骨質疏松癥至關重要。有關鈣攝入與骨折風險之間關系的研究結果不一，這可能與基礎鈣的水平、補充鈣劑的種類、劑量以及是否同時應用其他影響鈣吸收的藥物有關[1-3]。對于鈣攝入不足或缺乏的人群，循環(huán)鈣離子濃度的輕微降低會促進甲狀旁腺激素的釋放，骨轉換率增加，造成骨質流失增加骨質疏松癥的發(fā)生風險。鈣攝入不足的患者，補充鈣劑可以預防骨質疏松癥及其相關的脆性骨折。此外，鈣還具有調節(jié)肌細胞內肌球蛋白纖維的伸縮及線粒體代謝的作用，因此鈣對肌肉生理以及骨骼與肌肉的相互作用都是至關重要的。

2 鈣的合理補充可以防治骨質疏松癥

有關鈣攝入與骨密度相關性的研究較多。一項針對中國青少年的雙盲隨機對照試驗表明，攝入更多鈣的女性骨密度升高更明顯，更多的鈣攝入對提高峰值骨量具有積極的作用，證實了青春期鈣攝入的重要性[4]。另有研究顯示在童年和青春期喝牛奶少的成年女性具有更低的骨密度和更高的骨折風險[5]。一項針對7 000名年齡在50歲以上的受試者的調查顯示，鈣攝入量與骨密度和股骨皮質厚度相關，與鈣攝入量低于400 mg/d比較，高于1 200 mg/d者骨密度更高[6]。服用鈣劑依從性高的患者骨密度改善更明顯。包括13項研究的薈萃分析結果顯示，單純補充鈣劑就能使任何骨折風險降低15%[7-8]?？傮w而言，保持合理的元素鈣攝入對提高骨密度具有積極的作用，而鈣攝入不足的患者補充鈣劑能夠降低骨折風險。

根據(jù)居民膳食營養(yǎng)素攝入量推薦，成人每日鈣攝入量為800 mg(元素鈣)，50歲及以上人群每日鈣攝入量為1 000～1 200 mg。我國2次大型營養(yǎng)調查都顯示居民每日由食物攝入的元素鈣含量約400 mg，還需額外補充元素鈣600 mg左右。在條件允許的情況下，應盡量通過飲食攝入足夠的鈣，不足的部分可以通過鈣劑補充。對正在接受抗骨質疏松藥物治療的患者，建議每日補充元素鈣1 000 mg。維生素D對鈣的吸收具有決定性作用，補充鈣劑的同時建議維持體內適宜的維生素D水平。

目前臨床上有多種鈣劑可供選擇，其中碳酸鈣中的鈣元素含量高，吸收率高，效價比好，建議在主餐后或餐中服用，常見的不良反應主要為腹部不適和便秘。對有胃酸缺乏和腎結石的患者，可以考慮增加膳食鈣攝入，必要時使用枸櫞酸鈣，并適當增加飲水、控制鈉鹽攝入和減輕體重。既往有研究發(fā)現(xiàn)補充鈣劑可能對心血管產生不良影響，但后續(xù)研究表明對健康成年人而言，從食物或鈣劑中攝入適量的鈣(無論是否聯(lián)用維生素D)與心血管疾病、心腦血管原因死亡和全因死亡沒有因果關系，正常補充鈣劑不會對心血管造成不良影響，建議每日鈣攝入量的上限控制在2 000～2 500 mg。

3 維生素D缺乏與骨密度、骨質疏松癥和跌倒

維生素D是一種來源于膽固醇的復雜有機分子，在紫外線的照射下皮膚膽固醇合成普通維生素D，通過肝腎轉化酶的作用進一步形成活性維生素D?；钚跃S生素D在促進腸道鈣吸收、維持機體鈣平衡和正常骨礦化等方面有著十分重要的作用[9]。活性維生素D的主要作用是促進腸道鈣吸收，也可直接作用于甲狀旁腺降低甲狀旁腺激素的合成和分泌?；钚跃S生素D還可以與成骨細胞和破骨細胞中的維生素D受體相結合，最終促進骨骼鈣磷的沉積和礦化。此外，活性維生素D對骨骼肌也有影響，其對肌肉量、肌肉力量和協(xié)調性均有重要作用。維生素D不足會影響骨骼肌細胞代謝，可能與線粒體功能降低和骨骼肌細胞攝取鈣離子不足導致細胞代謝失衡有關[10]。由此可見，維生素D缺乏不僅可以影響鈣的攝入從而影響骨轉換代謝，也可以直接作用于骨細胞和骨骼肌細胞，最終造成骨代謝失衡、骨質疏松，增加跌倒和骨折風險。

在人體內有多種維生素D存在形式，其中25羥維生素D[25(OH)D]在血液中含量較高、半衰期長，是臨床判斷體內維生素水平最有價值的指標。骨質疏松癥的發(fā)生取決于年輕時的峰值骨量和中老年階段的骨丟失速率。充足的維生素D有助于青少年骨骼生長發(fā)育從而獲得較高的峰值骨量。成年后充足的維生素D水平能幫助維持鈣平衡，減少骨轉換失衡。

目前國內外多數(shù)機構和專家認為：血清25(OH)D<20 μg/L為維生素D缺乏，20～30 μg/L為維生素D不足，<10 μg/L為維生素D嚴重缺乏[11]。我國老年人群中維生素D缺乏現(xiàn)象普遍存在,可能原因包括皮膚中7-脫氫膽固醇含量下降、戶外活動減少、攝入富含維生素D的食物減少、吸收消化能力下降和機體維生素D合成和活化減少等[12-13]。

有研究顯示，25(OH)D水平與髖骨骨密度呈正相關，但也有研究指出只有在維生素D缺乏的情況下，維生素D水平才與骨密度相關，維生素D缺乏的女性骨質疏松癥患者，體內維生素D水平與骨密度呈正相關，但在維生素D缺乏的男性患者中這一聯(lián)系尚未得到證實[14-15]。絕經后婦女和中老年男性血清維生素D水平與骨密度的下降關系明確[16]。此外維生素D還與神經和肌肉的功能相關，維生素D缺乏可導致肌無力，是60歲以上人群發(fā)生跌倒的獨立危險因素。當維生素D濃度<10 μg/L時，發(fā)生肌少癥的風險明顯增加，跌倒風險增加[17]。

4 合理補充維生素D防治老年骨質疏松癥

對于維生素D缺乏的老年人群，補充維生素D不僅有利于骨骼健康，同時對代謝、免疫系統(tǒng)及內環(huán)境的穩(wěn)定也具有積極的作用。人體對補充維生素D的反應與自身體內維生素D的水平相關，對于25(OH)D>30 μg/L的個體補充維生素D僅能使該指標小幅升高，對于25(OH)D<30 μg/L的個體補充維生素D能使25(OH)D濃度顯著增加[18]。25(OH)D為30 μg/L是補充維生素D對骨質疏松癥起作用的有效閾值。低于該閾值的患者骨密度能從維生素D的補充治療中獲益，而高于這一閾值補充維生素D對骨密度沒有顯著作用。在不缺乏維生素D的人群額外補充維生素D對骨質疏松癥和骨折的防治沒有影響[19]。

多項指南建議應將骨質疏松癥患者的血清25(OH)D的水平補充到30～50 μg/L。維生素D的補充可以來源于日曬。成人每天日曬半小時以上，戴帽子、打傘、使用防曬霜或隔玻璃曬等會影響維生素D的生成。春季、秋季、冬季以上午10點至下午4點較為適合，而夏季時以上午10點前，下午4點后為宜，防止曬傷。有白內障的患者可以佩戴墨鏡保護眼睛。日曬不能滿足維生素D的合成者可以補充維生素D制劑。本研究顯示維生素D不足者(20 μg/L≤25(OH)D<30 μg/L)予以口服維生素D3制劑5 000 IU/周(約714 IU/d)；維生素D缺乏者(12 μg/L≤25(OH)D<20 μg/L)予以口服維生素D3制劑10 000 IU/周(約1 428 IU/d)；維生素D嚴重缺乏者[25(OH)D<12 μg/L]予以口服維生素D3制劑15 000 IU/周(約2 143 IU/d))可以使72%的人群達到理想的維生素D水平[20]。另一種補充方法是先進行強化大劑量補充(每天使用維生素D35 000 IU治療8～12周)，待25(OH)D濃度>30 μg/L后再改為維持劑量1 000 IU/d。不建議1年單次較大劑量(如大于50萬單位)口服普通維生素D，可能增加跌倒的風險。

除了口服維生素D制劑，臨床中還可選用維生素D2注射液。研究顯示，使用維生素D2后1個月血清25(OH)D濃度逐漸升高，3個月后穩(wěn)定，6個月時緩慢下降。單次200 000 IU、400 000 IU或600 000 IU D2肌內注射可使25(OH)D總水平平均升高5.0、7.0或10.3 μg/L，持續(xù)至少12周，全段甲狀旁腺素(iPTH)和內源性25(OH)D3水平降低，血清鈣、骨轉換標志物(BTMs)、尿鈣水平，均未受影響[21]。

骨質疏松癥患者在常規(guī)補充普通維生素D的基礎上，還可以根據(jù)病情需要選擇活性維生素D及其類似物。老年患者皮膚合成維生素D的能力下降，同時伴著腎功能減低，腎臟對25(OH)D的1α羥化減弱，更適合使用活性維生素D。研究顯示骨化三醇和阿法骨化醇能降低老年人跌倒風險、降低骨吸收指標水平并增加骨密度[22]。需要提醒的是，普通維生素D可以和活性維生素D聯(lián)合用于骨質疏松癥的防治，但不推薦使用活性維生素D糾正普通維生素D的缺乏。對于肝腎疾病導致維生素D羥化受阻的老年骨質疏松癥患者應在補充普通維生素D的基礎上加用活性維生素D，同時監(jiān)測尿鈣和血鈣。

綜上所述，鈣作為骨骼基本原料，在骨質疏松癥防治中扮演了不可或缺的角色。同樣，維生素D作為人體內重要的生理激素，對骨骼健康也具有重要意義。選擇合適的鈣劑和維生素D種類及補充劑量，在此基礎上聯(lián)合抗骨質疏松藥物治療可以降低骨折風險，使更多老年骨質疏松癥患者從中獲益。