蘇師予 程艷梅△ 王 磊

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院消化內科，上海 200437；2.上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200600)

便秘型腸易激綜合征(irritable bowel syndrome with constipation,IBS-C)屬于腸易激綜合征(irritable bowel syndrome，IBS)的范疇，是一種腸-腦軸相互作用的消化系統(tǒng)疾病，羅馬Ⅳ標準將其定義為6個月以上的以腹痛為主要特征，與排便相關或伴有大便頻率或大便性狀改變的慢性功能性腸病[1]。據(jù)報道，與其他亞型患者相比，IBS-C患者通常表現(xiàn)出更嚴重的癥狀[2]。由于IBS的多因素病因，其病理生理學和潛在機制仍不明確，目前主要觀點為平滑肌活動受阻及感覺閾值降低導致內臟高敏狀態(tài)[3]。還有學者提出其他因素，包括腸道免疫激活[4]、腸道通透性、結腸微生物群和微生物群的改變等[5-7]。

全球流行病學調查顯示，IBS-C患病人數(shù)約占世界人口的1.3%[8]，顯著影響患者生活質量。美國一項IBS患者用藥滿意度的調查中發(fā)現(xiàn)，非處方藥治療以粗纖維類、瀉藥(聚乙二醇、番瀉葉等)和大便軟化劑(多庫酯鈉片等)為主，只有不到15%的患者對其表示滿意。此外，該調查同樣顯示，只有18.7%的IBS-C患者曾嘗試過美國食品和藥品管理局(FDA)批準的處方藥，每組中約25%的人對其治療滿意[9]。促動力劑和促腸液分泌的藥物魯比-前列酮和利那洛肽等亦投入臨床。解痙藥如曲美布汀在緩解急性腹痛方面被證明有效，但在慢性疼痛的情況下，抗抑郁藥物療效更佳[10]。在單純西藥治療中存在單一藥物無法改善多種癥狀、多藥同服則存在依從性下降及不良反應多等弊端。

中醫(yī)藥治療以其療效確切、不良反應少等優(yōu)勢在臨床應用中被廣大患者接受，現(xiàn)對臨床中醫(yī)藥治療IBS-C文獻進行綜述，以期為疾病的治療提供思路。

1 中醫(yī)內治方法

中醫(yī)古籍中并無IBS病名，現(xiàn)代醫(yī)學根據(jù)其癥狀不同，將其歸為“便秘”“腹痛”等范疇。主訴腹痛、腹部不適者，應歸于“腹痛”范疇，主訴排便困難、糞便干結者，可命名為“便秘”。《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[11]中將IBS-C分為肝郁氣滯證、陰虛腸燥證、胃腸積熱證、脾腎陽虛證和肺脾氣虛證?！断到y(tǒng)常見病腸易激綜合征中醫(yī)診療指南(基層醫(yī)生版)》[12]中僅提出肝郁氣滯證和大腸燥熱證兩型。趙榮萊教授指出，脾虛氣滯亦可導致該病[13]。而楊倩教授依據(jù)濁毒理論提出濁毒內蘊證與辨證論治相結合[14]。雖然大量的臨床研究表明，中藥治療IBS-C有較好的臨床療效，但不同醫(yī)家辨證分型尚未統(tǒng)一，故以古籍經方、臨床驗方分類。

1.1 古籍經方 李東垣所創(chuàng)補中益氣湯，最早見于《內外傷辨惑論》，為甘溫除熱、益氣升陽之代表方[15]。張雷永[16]將168例脾胃虛弱證IBS-C患者隨機分為2組，對照組84例予腸道微生態(tài)調節(jié)劑治療，治療組84在對照組治療基礎上加用補中益氣湯治療。結果：治療組總有效率91.67%,對照組總有效率78.57%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療后治療組腹痛、腹脹、便秘癥狀評分均低于對照組(P<0.05)；治療組治療后血清P物質(SP)、生長抑素(SS)、5-羥色胺(5-HT)水平均低于對照組(P<0.05)，血清神經肽Y(NPY)水平高于對照組(P<0.05)。王志強等[17]將90例IBS-C脾胃虛證患者隨機分為2組，對照組45例予乳果糖治療，治療組45例在對照組治療基礎上加用補中益氣湯治療。結果：治療組總有效率97.78%(44/45)，對照組總有效率82.22%(37/45)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療后治療組大便干結、腹痛、排便困難等中醫(yī)證候積分及SS、5-HT、SP水平均高于對照組(P<0.05)，NPY水平低于對照組(P<0.05)。周兵[18]將72例IBS-C患者隨機分為2組，對照組36例予西沙必利、谷維素口服，治療組36例在對照組治療基礎上聯(lián)合補中益氣湯加減治療。結果：治療后治療組癥狀評分低于對照組(P<0.05)；治療組總有效率94.44%，對照組總有效率77.78%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。四磨湯源于《癥因脈治》，由木香、枳殼、烏藥、檳榔4味藥物組成。王平等[19]將100例IBS-C患者隨機分為2組，對照組50例予枸櫞酸莫沙必利治療，治療組50例在對照組治療基礎上加用四磨湯口服液。結果：2組治療后腹痛、腹脹、排便不暢等各項癥狀評分均較本組治療前下降(P<0.05)，且治療組下降更明顯(P<0.05)。治療組總有效率90.00%，對照組總有效率78.00%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。鄭和平等[20]將144例IBS-C肝郁氣滯證患者隨機分為2組，對照組72例予四磨湯口服液治療，治療組72例予逍遙散合四磨湯加減治療。結果：治療后治療組腹痛程度、IBS癥狀嚴重程度量表(IBS-SSS)評分、肝郁氣滯證評分均低于對照組(P<0.01)，完全自主排便次數(shù)(CSBM)多于對照組(P<0.01)；治療組腸易激綜合征生活質量(IBS-QOL)評分高于對照組(P<0.01)，漢密爾頓焦慮量表-14(HAMA-14)、漢密爾頓抑郁量表-17(HAMD-17)評分均低于對照組(P<0.01)；治療組血管活性腸肽(VIP)、NPY、5-HT、SS和降鈣素相關基因肽(CGRP)水平均低于對照組(P<0.01)，SP水平高于對照組(P<0.01)；治療組腹痛應答率、排便應答率和IBS-SSS評分緩解率分別為95.38%(62/65)、93.85%(61/65)、90.77%(59/65)，對照組腹痛應答率、排便應答率和IBS-SSS緩解率分別為83.33%(55/66)、78.79%(52/66)、75.76%(50/66)，2組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組?！妒泪t(yī)得效方》中六磨湯組方為檳榔、沉香、木香、烏藥、大黃、枳殼，主要功效為寬中破氣，通泄降逆[21]。湯兆奇[22]通過網絡藥理學的研究分析，得出六磨湯治療IBS-C涉及多靶點和通路，作用機制可能包括增加腸道5-HT水平，調節(jié)腸道功能；作用于膽堿能M3受體，促進腸道蠕動；作用于鈉離子通道，降低內臟高敏感性；作用于雌激素ERα受體，調整局部免疫反應。文慧華等[23]將100例IBS-C患者隨機分為2組，治療組50例予六磨湯加減聯(lián)合超聲離子導入治療，對照組50例予乳果糖口服溶液治療。結果：治療組總有效率96.00%，對照組總有效率74.00%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.01)；2組治療后臨床癥狀積分及總積分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。黃馳堯[24]將60例肝郁氣滯證IBS-C患者隨機分為2組，對照組30例予常規(guī)西藥乳果糖聯(lián)合莫沙必利口服，治療組30例予中藥顆粒劑(六磨湯基礎上再加柴胡、香附、白芍、甘草)口服。結果：治療組總有效率90.00%，對照組總有效率70.00%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組復發(fā)率3.70%，對照組復發(fā)率14.29%，治療組遠期療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療外感風寒、內傷氣滯證的香蘇飲由香附、紫蘇葉、陳皮、炙甘草組成。杜曉泉教授提出，應用三焦理論辨治IBS-C，此病與三焦氣化有關，大便通暢的主要前提是中焦脾胃氣機疏利，以氣正芳香之藥助脾醒胃，行氣寬中，則上下皆通，氣機調暢，故其臨床常用香蘇飲治療IBS-C，獲得滿意療效[25]。

1.2 臨床驗方 張皓[26]將90例IBS-C肺脾氣虛證患者隨機分為2組，治療組45例予黃芪調氣湯(藥物組成：炙黃芪、生白術、麩炒枳殼、柴胡、陳皮、沉香、木香、生地黃、桃仁、當歸、側柏葉、桑葉、炙甘草)治療，對照組45例予馬來酸曲美布汀片治療。結果：治療組總有效率91%，對照組總有效率82%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療組治療后大便性狀、排便不盡感、腹脹、排便困難評分均低于對照組(P<0.05)；治療組中醫(yī)證候積分、IBS-SSS、IBS-QOL評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。理氣通便合劑(藥物組成：生白術、炒萊菔子、黃芪、生何首烏、炒枳實、檳榔、藿香)是浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院長期臨床治療IBS-C中總結出的有效方劑[27-28]。施琳琳等[27]、陳芳等[28]通過動物實驗提示理氣通便合劑可能通過調節(jié)5-HT、VIP在中樞和腸神經系統(tǒng)對IBS-C的運動及感覺功能進行調控；該方通過抑制NPY、膽囊收縮素(CCK)的表達，加速胃腸道蠕動、調節(jié)胃腸液分泌，從而能改善大鼠模型精神狀態(tài)、進食量和便秘癥狀，減少炎癥細胞浸潤，改善結腸黏膜充血水腫。徐穎[29]將70例肝郁氣滯證IBS-C患者隨機分為2組，對照組35例予聚乙二醇治療，治療組35例予調肝導滯方(藥物組成：柴胡、炒白芍、生白術、枳殼、薤白、瓜蔞子、陳皮、醋香附、黃芩、火麻仁、茯苓、蒲公英、萊菔子、生姜、甘草)治療。結果：治療組總有效率94.1%，對照組總有效率78.8%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。隨訪時治療組總有效率88.20%，對照組總有效率63.60%，治療組遠期療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。楊倩教授以“濁毒理論”為指導，創(chuàng)立數(shù)個臨床有效方劑。麻枳降濁方(藥物組成：枳實、火麻仁、女貞子、墨旱蓮)通過調整“神經-免疫-內分泌網絡”平衡，降低腸道敏感性，改善胃腸節(jié)律性收縮功能，起到治療作用[14]。具有疏肝運脾、通腑降濁作用的通腑降濁方(藥物組成：柴胡、枳實、白芍、檳榔、黃連、飛揚草、八月札、冬葵子、干姜、茯苓、火麻仁、羅漢果、甘草)通過調節(jié)大鼠腸道菌群，達到腸道穩(wěn)定生態(tài)；調節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺(HPA)軸的功能紊亂，使腦-腸互動恢復正常；降低結腸組織中5-HT的表達，增加5-HT3受體表達，上調SP、下調VIP等指標改善腸道敏感狀態(tài)，增強腸道平滑肌收縮力，促進腸道排空[30-34]。運脾柔肝方(藥物組成：生白術、決明子、萊菔子、黨參、蒺藜、當歸、白芍、黃芪、枳實、厚樸、生甘草)為田耀洲教授根據(jù)臨床經驗總結而成的治療IBS-C的常用方。劉夢茹等[35-36]造模IBS-C大鼠，治療組分別予高、中、低劑量運脾柔肝方，給藥后發(fā)現(xiàn)，莫沙必利組與中藥高劑量組干細胞因子(SCF)、重組人c-kit蛋白表達水平和mRNA表達水平升高(P<0.05)，胃動素(MOT)表達升高(P<0.05)，SS表達降低(P<0.05)，運脾柔肝方可能通過調控SCF/c-kit信號通路、增強MOT表達并抑制SS表達，調節(jié)機體內胃腸激素水平，從而改善腸道動力，提高腸道蠕動，改善IBS-C 癥狀。李慧等[37]將123例IBS-C患者隨機分為2組，治療組63例予運脾柔肝方治療，對照組60例予枸櫞酸莫沙必利片治療。結果：治療組總有效率90.5%，對照組總有效率76.6%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。2組治療后便秘、胸脅脹滿、煩躁易怒等癥狀和焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分均較本組治療前改善(P<0.05)，治療組在改善煩躁易怒、噯氣呃逆癥狀和SAS、SDS評分方面優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2 中醫(yī)外治方法

電刺激已在醫(yī)學領域廣泛應用，對便秘相關的穴位進行電刺激可調節(jié)IBS-C患者胃腸產生有效的節(jié)律性收縮及推進運動，緩解或消除胃腸功能紊亂的癥狀，產生類似針灸效應[38]。邱秀英等[39]將64例IBS-C患者隨機分為2組，對照組32例予枸櫞酸莫沙比利膠囊，治療組32例在對照組治療基礎上加用低頻電穴位刺激治療。結果：治療組總有效率90.63%，對照組總有效率68.75%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療后治療組腹痛(腹部不適)、腹脹、排便過程異常、排便性狀異常評分及總評分均低于對照組(P<0.05)；治療組SAS評分、SDS評分均低于對照組(P<0.05)；治療組一般健康狀況、情感職能、社會功能、精神健康及精力評分均高于對照組(P<0.05)，軀體疼痛評分低于對照組(P<0.05)。郭靜等[40]將137例IBS-C患者隨機分為2組，治療組92例予調神健脾法針刺(取百會、印堂、天樞、上巨虛、足三里、三陰交、太沖)治療，對照組45例予聚乙二醇4000散治療。結果：2組治療2、4、6周及隨訪12周IBS-SSS均較基線期降低(P<0.01)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。陳春華[41]將60例IBS-C患者隨機分為2組，對照組30例予乳果糖聯(lián)合枸櫞酸莫沙必利片治療，治療組30例予著名針灸學家朱璉創(chuàng)立的針法(以緩慢捻轉進針足三里、上巨虛后配合快慢手法進行指實捻針，以逐漸增強刺激感，并采用輕捻提出法出針)，再輔以疏香灸隨證取穴治療，并與五音樂曲相結合，根據(jù)五音與臟腑的對應關系將患者置于音樂治療室聆聽宮調、角調類樂曲。結果：2組治療后各項中醫(yī)證候評分及總評分、HAMA 評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)；治療組總有效率93.33%，對照組總有效率70.00%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。羅莎等[42]將72例IBS-C患者隨機分為2組，對照組36例予乳果糖、枸櫞酸莫沙必利片口服治療，治療組36例在對照組治療基礎上加用疏香灸治療。結果：2組治療后排便困難、糞便性狀異常、腹痛、腹脹評分及其總評分，HAMA、HAMD評分，5-HT、NPY、VIP水平均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)。痧療可對疾病相應的經絡腧穴進行刺激，使皮下出現(xiàn)痧斑或痧痕，有開肌理、通經絡、行氣血、散瘀毒作用。具有疏肝解郁、理氣通便功效的鍉圓針定量痧療術由胡廣芹教授首次提出，黃思云等[43]將80例胃腸積熱證IBS-C患者隨機分為2組，對照組40例予胃動力劑多潘立酮片治療，治療組40例予鍉圓針定量痧療術治療。結果：治療組總有效率95.00%，對照組總有效率65.00%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；2組治療后證候積分均低于本組治療前(P<0.05)，治療組治療后大便干結、脘腹脹滿、排便困難、四肢不溫及腹痛積分均低于對照組(P<0.05)。于姣等[44]將70例IBS-C患者隨機分為2組，對照組35例予乳果糖口服液口服，治療組35例在對照組治療基礎上予中藥灌腸。結果：治療組總有效率91.4%，對照組總有效率77.1%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療后治療組腹痛不適評分、便秘評分均低于對照組(P<0.05)；治療組中性粒細胞百分比(N%)、中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)均低于對照組(P<0.05)。因此認為中藥灌腸治療的作用機制可能與控制腸道炎性反應相關。

中醫(yī)外治法在緩解癥狀、控制復發(fā)率、減少藥物副作用及提高患者生活質量等方面顯示出一定的優(yōu)勢，而中醫(yī)外治法于臨床應用中多以患者癥狀、情志改善為主觀反饋，缺乏大量客觀指標的數(shù)據(jù)支持，未來有待構建更為全面和系統(tǒng)的研究及診療體系。以上中醫(yī)外治方法均有其獨特新穎之處，以期為臨床外治IBS-C提供新的方向。

3 中西醫(yī)結合方法

3.1 中藥聯(lián)合生物反饋 生物反饋療法的原理是借助反饋體系獲得直腸、肛門括約肌壓力等指標數(shù)據(jù)，根據(jù)獲得的數(shù)據(jù)情況進行協(xié)調運動，使得排便狀況顯著改善，糾正排便障礙問題。鄧琳等[45]將60例氣滯型IBS-C患者隨機分為2組，對照組30例予枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊、鹽酸伊托必利聯(lián)合生物反饋治療，治療組30例在對照組治療基礎上聯(lián)用疏肝解郁湯(藥物組成：柴胡、醋香附、枳實、佛手、陳皮、白術、紫蘇梗、白芍、茯苓、甘草)。結果：治療組總有效率93.3%，對照組總有效率73.3%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。治療組治療后SAS評分低于對照組(P<0.05)。覃露[46]將80 例脾虛氣滯證IBS-C患者隨機分為4組，治療組20例予加味資生丸聯(lián)合生物反饋治療，中藥組20例予加味資生丸治療，西藥組20例予枸櫞酸莫沙必利片治療，生物反饋組20例予生物反饋療法。結果：治療后4組各項檢測指標較本組治療前改善(P<0.05)。治療組總有效率95%，中藥組總有效率90%，西藥組總有效率70%，生物反饋組總有效率75%，各組總有效率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。療程結束 6 個月后隨訪，治療組臨床癥狀積分、綜合療效均優(yōu)于中藥組、西藥組、生物反饋組(P<0.05)，且復發(fā)率低于中藥組、西藥組、生物反饋組(P<0.05)。

3.2 中藥聯(lián)合西藥治療 陳曉光[47]將100例IBS-C患者隨機分為2組，對照組50例予聚卡波非鈣片、西沙比利片治療，治療組50例在對照組治療基礎上聯(lián)合健脾理腸湯(藥物組成：黃芪、黨參、生白術、枳殼、麻子仁、郁李仁、肉蓯蓉、白芍、柴胡、厚樸)治療。結果：治療組總有效率96.00%，對照組總有效率78.00%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；治療組中醫(yī)證候評分、IBS-QOL評分均低于對照組(P<0.05)。王雪嬌等[48]將90例IBS-C患者隨機分為3組，中藥組30例予大柴胡湯治療，西藥組30例予雙歧桿菌治療，中西藥聯(lián)用組30例予大柴胡湯聯(lián)合雙歧桿菌治療。結果：治療2周后中藥組總有效率86.7%，西藥組總有效率83.3%，中西藥聯(lián)用組總有效率93.3%；治療8周后中藥組總有效率76.7%，西藥組總有效率76.7%，中西藥聯(lián)用組總有效率93.3%。治療2、8周后中西藥聯(lián)用組總有效率均高于其他2組，療效均優(yōu)于其他2組(P<0.05)。

3.3 針刺聯(lián)合西藥治療 針刺與西藥聯(lián)合使用具有其特定的臨床適用范圍，相較于單純西藥治療，其治療有效率高，且較單純藥物起效更快，且選穴隨證加減更加靈活，具有一定的優(yōu)越性。柴晟等[49]將70例IBS-C患者隨機分為2組，對照組35例予乳果糖治療，治療組35例在對照組治療基礎上聯(lián)合穴位埋線治療。結果：2組治療后及隨訪時臨床癥狀評分均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療組降低更明顯(P<0.05)；IBS-QOL評分均較本組治療前增加(P<0.05)，且治療組增加更明顯(P<0.05)；治療組總有效率91.43%，對照組總有效率80.86%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。表明穴位埋線聯(lián)合乳果糖可明顯緩解IBS-C患者的臨床癥狀，改善生活質量，并有較好的遠期療效。何磊等[50]將60例IBS-C患者隨機分為2組，對照組30例予奧替溴銨片口服治療，治療組30例予針刺(取穴：天樞、大腸俞、足三里、上巨虛、公孫、內關)聯(lián)合奧替溴銨片口服治療。結果：治療組總有效率86.7%，對照組總有效率63.3%，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)；2組治療后每周排便次數(shù)與本組治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組每周排便次數(shù)低于對照組(P<0.05)。

4 結語

目前，IBS-C的病理生理機制尚未達成共識，西醫(yī)無明確藥物治療規(guī)范，故中醫(yī)辨證論治可在臨床中大大體現(xiàn)其優(yōu)勢。通過對中醫(yī)藥為主的治療方法深入研究，發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療IBS-C的療效更顯著，中西醫(yī)結合應用的長期預后優(yōu)于單一治療。近年來中醫(yī)藥及中西醫(yī)結合治療逐漸在IBS-C的臨床治療中獲得認可，但仍有其不足之處。首先，目前臨床試驗多為單中心小樣本研究，參與的受試者證型、數(shù)量、地域均有限，其結果對于在全部IBS-C患者中的應用具有局限性；第二，現(xiàn)有研究多采用主觀量表及癥狀評分，易受到患者依從性、評價醫(yī)師主觀性的影響，從而使結果產生誤差；第三，IBS-C為慢性疾病，具有遷延反復的特點，然而多數(shù)臨床研究未對患者進行跟蹤隨訪或隨訪時間較短，缺乏對后續(xù)治療效果的評判；第四，現(xiàn)有中醫(yī)藥治療IBS-C雖方法多樣，但存在指南久未更新的問題，導致多種方法缺少診療規(guī)范以保證臨床安全性及有效性。因此，中醫(yī)藥治療IBS-C的診療仍有待進一步探索完善，以期為更多患者帶來“整體化、個體化、靈活化”的治療選擇。