康 濤 蘇浩杰 李 慧

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，廣東 廣州 510403；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)2018級碩士研究生，廣東 廣州 510403；3.廣東省中醫(yī)院血液科，廣東 廣州 510120)

隨著中國人口老齡化加劇，老年血液腫瘤發(fā)病率逐年增高[1-2]，白血病、淋巴瘤、骨髓瘤是常見的老年血液腫瘤[3-5]。隨著新藥不斷涌現(xiàn)，綜合治療方案增多，惡性血液腫瘤總生存、無進展生存期延長[6]。老年患者因合并基礎(chǔ)病多，臟器功能減退，體能狀態(tài)欠佳，預(yù)后不良，基因突變率高，對化療、免疫治療、靶向治療、造血干細(xì)胞移植術(shù)等治療耐受性差，治療相關(guān)毒副反應(yīng)及并發(fā)癥、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，其總體緩解率低，治療相關(guān)死亡率高，生存期短[7-8]。中醫(yī)辨治側(cè)重增效減毒，既為西醫(yī)常規(guī)治療提供保障，也能促進化療后骨髓恢復(fù)，通過扶正祛邪、解毒抗癌辨治，延緩疾病進展，延長帶病生存，提高生活質(zhì)量[9-13]。

李達，全國第二批名老中醫(yī)經(jīng)驗繼承人，1997—2000年師承河北省血液病名家梁冰教授。廣州中醫(yī)藥大學(xué)教授，碩士研究生導(dǎo)師，廣東省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，廣東省中醫(yī)師承項目老師。廣東省中醫(yī)院血液科學(xué)術(shù)帶頭人，主任中醫(yī)師。從事中醫(yī)辨治血液病35年，傳承梁冰教授“固本澄源法”辨治白血病經(jīng)驗[14]，感悟國醫(yī)大師薛伯壽，并博采郭子光、方和謙和法辨治經(jīng)驗，融合創(chuàng)新形成“和血法”辨治血液腫瘤特色治法[15-16]，反復(fù)實踐探索，提出“正虛毒蘊，氣血失和”是老年血液腫瘤的病機，形成“固本澄源和血法”辨治老年血液腫瘤經(jīng)驗。我們有幸跟師學(xué)習(xí)，將其固本澄源和血辨治老年血液腫瘤經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 正虛毒蘊，氣血失和

《靈樞·天年》云“四十歲……腠理始疏，榮華頹落，發(fā)頗斑白，平盛不搖，故好坐……六十歲，心氣始衰，若憂悲，血氣懈惰，故好臥。七十歲，脾氣虛，皮膚枯……百歲，五臟皆虛，神氣皆去，形骸獨居而終矣”。隨著年齡增加，老年人臟腑功能日漸衰退，易出現(xiàn)正氣虧虛、易生積滯、易感外邪、情志不寧等生理特點；易感邪毒，且具易感陰邪、微邪即感、感邪深重等病理特點[17]。脾腎為先后天之本，年老者脾、腎虧虛為主，精氣血津液化生、運行、代謝遲緩，易形成氣郁、瘀血、痰濕等病理產(chǎn)物，常相互蘊結(jié)，留滯血脈、骨髓，或隨氣流注全身，蘊久則成毒，致氣血、臟腑、陰陽失和，釀生血病[16]。近現(xiàn)代醫(yī)家將老年相關(guān)疾病病機概括為主虛說和虛實說，本虛以脾腎虧虛、氣血虧虛為主，實邪則為氣郁、血瘀、痰濕等[18]。李教授認(rèn)為，因虛感邪、內(nèi)蘊成毒(溫毒、痰毒、瘀毒)致氣血失和是老年血液腫瘤的基本病機，屬本虛標(biāo)實證。其一，營衛(wèi)不足，易感溫邪，化火成毒，正虛不能御邪，溫毒入血脈(骨髓)，內(nèi)伏少陰，迫血妄行，傷精耗氣。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、出血、骨痛、乏力、口干咽痛等，呈血虛、血熱、毒盛狀態(tài)[15]，即白血病(血癌)，病機特點為氣陰兩虛，溫毒內(nèi)蘊。其二，脾腎虧虛，氣化無力，火不暖土，脾失健運，津液代謝失常，土不制水，痰濕內(nèi)生；脾土生肺金，脾虛肺氣不足，肺宣降、通調(diào)水道不利，三焦不暢，水濕、痰飲內(nèi)停；痰隨氣運，外至皮膚，內(nèi)聚臟腑，流竄經(jīng)絡(luò)、筋骨，蘊久化熱成毒，形成惡核。常表現(xiàn)為瘰疬、消瘦、腹部痞塊、潮熱盜汗、周身瘙癢等，呈現(xiàn)血積、血虛、痰毒等狀態(tài)[15]，即淋巴瘤(惡核)，病機為脾虛痰毒內(nèi)蘊。其三，腎虛髓失滋養(yǎng)，氣虛血瘀，瘀阻絡(luò)脈，久則成毒，瘀毒蝕骨，暗耗精髓，造血之源枯竭，精虧血少，不榮不通，見骨痛、骨折、骨蝕等，呈現(xiàn)血虛、瘀毒、骨痛等狀態(tài)，發(fā)為骨髓瘤，病機為腎虛瘀毒內(nèi)蘊。

2 固本澄源和血特色辨治

針對老年血液腫瘤正虛毒蘊、氣血失和病機特點，李教授從“虛和毒”入手，提出固本澄源法和血辨治思路。強調(diào)扶正補虛為主，輔以解毒祛邪，提出不同癌瘤，分毒辨治[19]，介入和解方藥[20]，調(diào)節(jié)正邪狀態(tài)，調(diào)和氣血。臨證擅長益氣養(yǎng)陰、清溫和血辨治白血病，健脾滌痰和血辨治淋巴瘤，益腎祛瘀和血辨治骨髓瘤。

2.1 扶正補虛以“固本” 老年血液腫瘤因臟腑功能衰退，毒邪侵犯，或藥毒損傷，或疾病遷延不愈，甚至進展加劇，久病消耗，處于正氣難復(fù)、癌毒存伏狀態(tài)。《脾胃論》云“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣”。脾為氣血生化之源，腎為精血化生之根，二者互滋互用，健脾補腎促進精血化生，固護正氣之本，可驅(qū)邪外出，也可防御邪毒。李教授認(rèn)為，臨證應(yīng)以健脾補腎為基礎(chǔ)，同時白血病側(cè)重益氣養(yǎng)陰，淋巴瘤側(cè)重補脾，骨髓瘤側(cè)重補腎。

2.1.1 白血病以益氣養(yǎng)陰為主 白血病臨床常表現(xiàn)為倦怠乏力、自汗盜汗、口咽干燥、五心煩熱、舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)等氣陰兩虛證。李教授以益氣養(yǎng)陰為治法，常用太子參、黨參、麥冬、黃芪等益氣養(yǎng)陰。溫毒耗氣傷陰，太子參健脾益氣以固本，蒲公英清熱解毒以清源，二者配伍為李教授治療白血病經(jīng)驗藥對，常用劑量：太子參15～30 g，蒲公英10～20 g[21]，臨證根據(jù)正邪相爭趨勢，靈活調(diào)整劑量，使正邪處于相對平衡狀態(tài)。

2.1.2 淋巴瘤以補脾為先 淋巴瘤常表現(xiàn)為面色萎黃、消瘦乏力、氣短咳喘、納少腹脹、便溏、舌淡苔白、脈細(xì)滑等脾虛證。李教授以益氣健脾為治法，予黃芪、白術(shù)、炙甘草、人參、茯苓、升麻等益氣健脾，培土生金。黃芪補脾益氣升陽，白術(shù)補脾益氣祛濕，升麻升舉陽氣，石菖蒲芳香化濕和胃，四藥配伍，補中寓升，脾運健旺，水谷得化，津液布散，痰毒自消。四藥配伍為李教授治療淋巴瘤經(jīng)驗藥對，常用劑量：黃芪20～45 g，白術(shù)10～30 g，升麻10～15 g，石菖蒲10～15 g[21]。

2.1.3 骨髓瘤以補腎為要 骨髓瘤臨床常表現(xiàn)為神疲乏力、健忘、頭暈耳鳴、腰膝痠軟、骨節(jié)冷痛、尿多、舌淡黯、脈沉細(xì)等腎虛證。李教授以益腎為主，腎陰虛者予枸杞子、黃精、墨旱蓮、女貞子滋補腎陰，腎陽虛者予補骨脂、巴戟天、菟絲子、淫羊藿溫補腎陽，陰陽兩虛者陰陽并補。補骨脂溫腎助陽，女貞子補腎陰，強筋骨，二者配伍滋補腎陰腎陽，為李教授治療骨髓瘤經(jīng)驗藥對，常用劑量：補骨脂15～30 g，女貞子15～30 g[21]。

2.2 分毒論治以“澄源”

2.2.1 白血病從溫毒論治 白血病溫毒致病，熱毒熾盛，迫血妄行，見發(fā)熱、骨痛、紫癜、鼻衄、齒衄等癥狀。臨證在益氣養(yǎng)陰基礎(chǔ)上，清溫解毒辨治，常用冬凌草、紅豆杉、半枝蓮、重樓、白花蛇舌草清溫解毒。熱盛者，加水牛角、生地黃、板藍(lán)根、青黛清熱涼血；出血者，加大薊、小薊、茜草、牡丹皮、仙鶴草、地榆炭涼血止血。臨證巧用成藥，辨證予中藥砷劑復(fù)方黃黛片、安腦丸等增強解毒抗癌之力。

2.2.2 淋巴瘤從痰毒論治 淋巴瘤痰毒致病，痰郁日久化火，痰熱互結(jié)，膠滯不解，見發(fā)熱瘙癢、瘰疬、痰核、肝脾大等。在補氣健脾基礎(chǔ)上，滌痰解毒辨治，常選用貓爪草、山慈菇、夏枯草等滌痰解毒散結(jié)。癥瘕積聚者，加姜黃、莪術(shù)、牡蠣散結(jié)軟堅；濕盛者加薏苡仁、蒼術(shù)、茯苓、豬苓等健脾祛濕。常用厚樸、陳皮、柴胡、枳殼等理氣化痰，給痰毒以出路。

2.2.3 骨髓瘤從瘀毒論治 骨髓瘤痰毒致病，瘀阻脈絡(luò)，腐蝕骨骼，則見骨痛、骨折、骨蝕等癥狀。在補腎基礎(chǔ)上，祛瘀解毒辨治，運用三七、莪術(shù)、丹參、郁金、牛膝等祛瘀止痛，活血通脈以和血。同時，老年骨髓瘤患者需防止骨折，腎虛明顯，瘀毒內(nèi)蘊，以補腎為主，祛瘀為助，不可過度祛邪，得不償失，以血和為要。

2.3 和解增效，隨癥加減 李教授感悟國醫(yī)大師方和謙“和乃扶正，解乃祛邪”治療正虛邪實雜病思想[22]，臨床實踐中借鑒學(xué)習(xí)，對老年血液腫瘤正氣難復(fù)、毒邪難祛者，施和解法辨治，既助扶正補虛，也助祛邪解毒，使正邪相對平衡。輔柴胡、白芍、黃芩、甘草和解正邪、調(diào)和肝脾、和解諸藥，桂枝、白芍、甘草調(diào)和營衛(wèi)、氣血，共奏血和之效。

化療及靶向治療等藥毒易損傷脾胃，加之老年脾胃納運功能減弱，土虛木乘，出現(xiàn)食欲不振、納差、痞滿腹脹、惡心嘔吐、便秘等脾虛失運、肝胃失和證候，納差、嘔吐者加砂仁、降香、石菖蒲芳香理脾，和胃止嘔，姜半夏臍療法降逆止嘔[23]；便秘者加升麻、枳殼、火麻仁升清降氣潤腸，調(diào)理胃腸氣機。

此外，久病、反復(fù)就醫(yī)等使患者易焦慮抑郁，且老年氣血運行緩慢，久則肝郁血瘀，出現(xiàn)脅肋脹痛、心煩失眠等肝郁氣滯證候。臨證常疏肝和血論治，茯神、遠(yuǎn)志、天麻養(yǎng)心安神，柴胡、黃芩、白芍、郁金、枳殼疏肝解郁，和解少陽，調(diào)暢氣機促進血和。

3 典型病例

余某，女，73歲。2016-08-05初診。主訴：發(fā)現(xiàn)淋巴瘤2個月，胸悶乏力1個月。現(xiàn)病史：患者于2016年5月因“發(fā)現(xiàn)全身多發(fā)腫大淋巴結(jié)1個月余，伴胸悶氣促、咳嗽咯痰1周”至某醫(yī)院急診就診，CT檢查示：頦下、雙側(cè)頸部、胸部、腹部、雙側(cè)腹股溝區(qū)彌漫性淋巴結(jié)腫大，收入血液科進一步?？圃\療，行左腹股溝淋巴結(jié)活檢病理檢查，T淋巴細(xì)胞抗原受體(TCR)基因重排檢測提示：TCR-B(+)；骨髓提示三系均增生活躍；EB病毒抗體陽性，考慮非霍奇金淋巴瘤[彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，多形性亞型；Ann Arbor III期，國際預(yù)后指數(shù)(IPI)4分，高危組]。2016-06-09行第1個療程R-CHOP方案化療(利妥昔單抗注射液+注射用環(huán)磷酰胺+鹽酸多柔比星脂質(zhì)體注射液+注射用硫酸長春新堿+地塞米松磷酸鈉注射液)，化療后患者出現(xiàn)骨髓抑制(Ⅳ度)合并發(fā)熱，經(jīng)輸注成分血、抗感染等支持治療，病情穩(wěn)定出院?；颊呋熀蠊撬杌謴?fù)欠佳，間斷輸注紅細(xì)胞，拒絕繼續(xù)化療。血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)(WBC)3.2×109/L，血紅蛋白(Hb)73 g/L，血小板計數(shù)(PLT)233×109/L?？淘\：面色少華，消瘦乏力，胸悶氣短，納差，食后腹脹，眠一般，小便可，大便干。舌淡，苔微黃，脈弦細(xì)。西醫(yī)診斷：彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤。中醫(yī)診斷：惡核。證屬脾虛痰毒內(nèi)蘊。治宜益氣健脾，滌痰和血。藥物組成：黃芪30 g，女貞子15 g，人參10 g，補骨脂20 g，升麻10 g，厚樸20 g，紅景天12 g，砂仁(打碎后下)10 g，白術(shù)10 g，柴胡10 g，黃芩15 g，甘草10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。12劑。2016-08-19二診，患者訴服藥6劑后納差、腹脹、大便干癥狀改善，9劑后胸悶氣短減輕。復(fù)查血常規(guī)示：WBC 9.3×109/L，Hb 84 g/L，PLT 235×109/L。乏力，腰背痠楚冷痛，眠一般，二便調(diào)，舌淡紅，苔微黃，脈沉細(xì)。初診方減厚樸、紅景天，加淫羊藿10 g、三七10 g。20劑。2016-09-06三診，患者訴服用中藥后Hb 70～90 g/L，無需輸注紅細(xì)胞，腰痠乏力改善。查體：左頸觸及2個腫大淋巴結(jié)。復(fù)查血常規(guī)示：WBC 11.18×109/L，Hb 96 g/L，PLT 207×109/L。頸部淋巴結(jié)腫大，納、眠、二便可，舌淡紅，苔微黃稍膩，脈沉細(xì)。查體：左側(cè)頸部可觸及2個大小約2 cm×2 cm×3 cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)韌，活動度可。二診方去淫羊藿、三七，加姜黃10 g、山慈菇10 g、石菖蒲10 g。24劑。服藥后腫大淋巴結(jié)消退，血常規(guī)、肝腎功能未見異常，無淋巴瘤臨床表現(xiàn)，疾病緩解?；颊唛g隔2～3個月門診復(fù)診1次，針對其正氣未復(fù)，余毒未清，藥物組成：黃芪20 g，黨參10 g，女貞子20 g，白術(shù)10 g，柴胡5 g,黃芩20 g，甘草10 g，山慈菇10 g,石菖蒲10 g，姜黃10 g，夏枯草10 g。繼續(xù)上述基本方加減扶正補虛，恢復(fù)免疫，滌痰和血，清解余毒，防止復(fù)發(fā)。2021年10月隨訪，患者病情穩(wěn)定，疾病未復(fù)發(fā)。

按：患者老年惡性淋巴瘤化療后，且藥毒損傷脾胃，脾虛胃弱，氣血生化不足，水谷代謝失常，氣機升降失調(diào)，形竅失養(yǎng)，則面色少華，消瘦乏力，胸悶氣短，納差，食后腹脹。七旬老人腎氣漸衰，且久居嶺南濕地，濕邪傷陽，且脾虛日久，不能充養(yǎng)腎氣，腎損陽虛，見腰背痠楚冷痛癥狀。痰毒郁久，隨氣機升降，留滯局部，膠著不解，凝聚成塊，則見頸部淋巴結(jié)腫大?；颊咭云⑻摓楸?，痰毒內(nèi)蘊為標(biāo)，治宜健脾滌痰和血。初診以化療清掃癌毒，脾虛為主，中藥辨治扶正補虛以“固本”，方中黃芪、人參、白術(shù)、升麻補中益氣健脾，腎主骨生髓(精)，腎虛則造血乏源，故用女貞子益腎滋陰，補骨脂溫腎助陽，二藥相伍可奏陰陽并補之效，補火益土，正氣復(fù)存，御邪有力?；颊甙樾貝灇舛蹋眉t景天益氣健脾，培土生金；伴納差，食后腹脹，砂仁芳香化濕開胃；厚樸燥濕運脾，行氣和胃；柴胡、黃芩、甘草和解增效。諸藥配伍，益氣健脾，兼顧祛濕理氣。二診時，患者胸悶氣短、腹脹、大便改善，初診方減厚樸、紅景天，伴腰背痠楚冷痛，加淫羊藿補腎陽，強筋骨，三七活血止痛。三診時，骨髓抑制逐漸恢復(fù)，腰痠乏力改善，二診方去淫羊藿，改三七為姜黃，行氣通絡(luò)，頸部淋巴結(jié)腫大，提示痰毒有死灰復(fù)燃之勢，中藥辨治應(yīng)扶正祛邪并重，石菖蒲芳香化濕，醒脾和胃，配伍升麻升清氣，二藥配伍運用，暢脾胃氣機；痰毒凝滯，加山慈菇解毒散結(jié)，滌痰解毒以“澄源”。

4 結(jié)語

隨著我國人口老齡化加劇，老年血液腫瘤越來越受關(guān)注。目前，化療、靶向治療、細(xì)胞免疫治療、造血干細(xì)胞移植術(shù)等治療手段不斷發(fā)展，疾病總生存、無進展生存期延長。但老年血液腫瘤患者具有異質(zhì)性強、臟器功能減退、基礎(chǔ)疾病較多、耐受性差等特點，其效果較差，預(yù)后不良。中醫(yī)從衷中參西、病證融合角度辨治能夠增效減毒，在減緩癥狀、延長生存方面具有一定優(yōu)勢。李教授認(rèn)為，正虛毒蘊、氣血失和是老年血液腫瘤根本病因病機，脾腎為先后天之本，臟腑功能減退，脾腎兩虛，精血化生不足，諸臟失養(yǎng)，正氣虧虛，邪毒內(nèi)蘊，氣血失和致病。李教授傳承創(chuàng)新，提出固本澄源和血辨治思路。其中，強調(diào)扶正固本，以健脾補腎、益氣養(yǎng)陰、養(yǎng)血和血為主；倡導(dǎo)分毒論治以澄源，清溫解毒辨治白血病，滌痰解毒辨治淋巴瘤，祛瘀解毒辨治骨髓瘤；同時，創(chuàng)新介入和解方藥，調(diào)和正邪、氣血，達到正復(fù)邪去、毒清血和目的。圍繞“和血”為中心，固本澄源，諸法同途，促進老年血液腫瘤正氣、氣血、臟腑功能恢復(fù)，延長生存期，提高生活質(zhì)量。

(指導(dǎo)老師：李 達)