李 澤 才艷茹 李博林 賈雪梅 高云霄 楊 柳 趙丹陽 楊 倩△

(1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院2019級碩士研究生，河北 石家莊 050091；2.河北中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院脾胃病科，河北 石家莊 050011；3.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院2020級博士研究生，河北 石家莊 050091)

李東垣，名杲，字明之，晚號東垣老人，宋金時期真定人(今河北正定人)，生于公元1180年，卒于公元1251年。因其所處時代戰(zhàn)亂不斷，民眾流離失所，饑飽失常，勞倦過度的時代背景，李東垣提出“胃為元?dú)庵尽薄捌⑽竷?nèi)傷、百病由生”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，創(chuàng)建了脾胃內(nèi)傷學(xué)說，成為了補(bǔ)土學(xué)派的創(chuàng)始人。

李東垣在所著《東垣試效方》《蘭室秘藏》等書中將其脾胃理論在臨床各科的應(yīng)用進(jìn)行了闡述，其中《瀉痢腸澼論》一章內(nèi)容較能反映其脾胃治療特色，對當(dāng)今泄瀉及痢疾的治療多有借鑒之處。我們以《東垣試效方·瀉痢腸澼論》為基礎(chǔ)，對李東垣論治瀉痢學(xué)術(shù)思想特色進(jìn)行淺析，以發(fā)揮李東垣脾胃論治特色，以期對臨床瀉痢的治療有所裨益。

1 重視胃氣，以平為期

對于瀉痢的病機(jī)，李東垣認(rèn)為均為濕邪偏盛引起，如《脾胃論》“如脈緩，病怠惰嗜臥，四肢不收，或大便泄瀉，此濕勝”“今時值長夏，濕熱大盛，正當(dāng)客氣勝而主氣弱也，故腸澼之病甚”[1]，而濕邪所生均由脾胃弱不能運(yùn)化，清陽不得上升而成，如《醫(yī)學(xué)綱目》“濕者，胃之別名也。病本在胃，故真氣弱。真氣者，谷氣也。不能克化飲食，乃濕勝也。以此論之，只是脾胃弱所得也”[2]，《脾胃論》“中氣不足，溲便為之變，腸為之苦鳴。此三元真氣衰憊，皆由脾胃先虛，而氣不上行之所致也”[1]。李東垣認(rèn)為，胃氣虛弱，清氣不能上升，飲食不能克化則變?yōu)闈裥埃铝饔谀c間則為瀉痢，因此補(bǔ)益胃氣乃治瀉痢之本。此處益胃者非獨(dú)助胃，更是助益人體之真氣、谷氣、清氣也，此處之胃并非當(dāng)今教材所說司受納腐熟的六腑之胃。李東垣遵《內(nèi)經(jīng)》古義，更認(rèn)為脾為死陰，須受胃中陽氣乃能秉胃之水谷而灌溉四旁。李東垣所謂胃土實(shí)乃水谷之海，陽氣升發(fā)之源，與當(dāng)今脾升胃降之臟腑理念有所不同。

李東垣在瀉痢的治療中尤重補(bǔ)益胃氣，李東垣補(bǔ)益胃氣之法又有升陽益胃法、導(dǎo)濕益胃法、益胃和血法、補(bǔ)中益氣法之別，然而總歸都以補(bǔ)中益氣湯為范式加減變化而來。補(bǔ)中益氣湯乃李東垣脾胃思想的集中體現(xiàn)，《石室秘錄》指出“李東垣一生學(xué)問，全在此方”[3]，李東垣論治瀉痢諸法均由補(bǔ)中益氣湯變化而來。①升陽益胃法。胃氣不虛，陽氣下陷，只以升陽氣則瀉痢不作，如瀉痢門之升陽除濕湯用柴胡、升麻、羌活、防風(fēng)升陽止瀉，不用人參、黃芪、白術(shù)、甘溫之類補(bǔ)益，李東垣注此方“自下而上者，因而去之”。②導(dǎo)濕益胃法。《脾胃論》“胃之與濕，其名雖二，其實(shí)一也”[1]。李東垣認(rèn)為，胃乃戊土，感六氣之濕化而生，濕氣養(yǎng)胃，若濕邪太過則害胃氣，導(dǎo)濕邪而去則可以益胃氣。如治大便微溏之人參益胃湯以補(bǔ)中益氣湯為底方，去白術(shù)重用蒼術(shù)以導(dǎo)濕益胃。③益胃和血法?！镀⑽刚摗贰胺蚱⑽覆蛔悖詾檠　盵1]。李東垣認(rèn)為，陽氣生于陰血，陽氣不足，當(dāng)先和其血脈，此為補(bǔ)中益氣湯用當(dāng)歸之由。如治腸澼下血之升陽去熱和血湯，方中以黃芪、人參、升麻補(bǔ)中升陽，以四物湯去川芎以養(yǎng)血和血，牡丹皮、生地黃清熱和血，氣血并治，益胃和血。④補(bǔ)中益氣法。此法治療瀉痢應(yīng)用最廣，經(jīng)典如補(bǔ)中益氣湯及其變方調(diào)中益氣湯、清暑益氣湯、益胃湯等，又有治脾胃虛冷下利之異功散亦屬此列。此法重用人參、黃芪、甘草補(bǔ)益脾胃元?dú)?，白術(shù)健運(yùn)脾胃，少益升陽之味助陽氣生發(fā)，因?yàn)a痢寒熱邪氣之不同或加蒼術(shù)、澤瀉等以導(dǎo)濕利濕，或加神曲、麥芽等以消食，或加木香、青皮等以順氣，變化無窮，然其根本在于補(bǔ)中益氣，生發(fā)胃氣。

李東垣重視胃氣以治瀉痢之本源同時，較為注重審察瀉痢之病源以治其標(biāo)。根據(jù)瀉痢產(chǎn)生的病因，邪氣的偏盛兼雜分別治之，辨證論治，以平為期?！稏|垣試效方》對瀉痢的分因證治有著詳細(xì)的描述?！凹倭顐嬍?，滿而傳飧泄者，宜溫?zé)嶂畡┮韵麑?dǎo)之”[1]，如和中丸用枳實(shí)、白術(shù)消導(dǎo)，半夏、厚樸溫散；“傷濕熱之物而成膿血者，宜苦寒之劑以疏之”[1]，如芍藥柏皮湯用黃柏、黃連苦寒清熱燥濕；“風(fēng)邪下陷者，升舉之”[1]，如升陽除濕湯之升麻、柴胡、防風(fēng)、羌活；“濕氣內(nèi)勝者，分利之”[1]，如治水泄之茯苓湯用茯苓、豬苓、澤瀉分利水濕。“里急者下之，后重者調(diào)之，腹痛者和之”[1]，如感應(yīng)丸之巴豆，和中丸之木香、檳榔，胃風(fēng)散之當(dāng)歸、白芍；“洞瀉、腸鳴，無力不及拈衣，其脈弦細(xì)而弱者，溫之、收之”[1]，如訶子皮散之干姜、訶子；“膿血稠黏，數(shù)至圊而不能便，其脈洪大而有力者，寒之、下之”[1]，如涼血地黃湯之知母、黃柏。

2 瀉痢合論，同出一源

唐宋金元以來，乃至今人對于瀉痢二病都采用分條敘述，分別論治的方法，然而李東垣則合論瀉痢二病，其中緣由，亦有深意?！秲?nèi)經(jīng)》中對泄瀉記載繁多，有飧泄、鶩泄、洞泄、濡泄之分，對痢疾則有瘕泄、腸澼之別。《難經(jīng)》將瀉痢合并且分為五泄，至于張仲景《傷寒論》則合稱瀉痢為下利。緣何古人合稱瀉痢，后人分論瀉痢，其中緣由《難經(jīng)古義》“然則泄與痢，固一源而二歧。至其分泄痢之名。亦或倍蓰之?；蚴舶僦?。乃使后人有多歧亡羊之惑”[4]?！峨s病源流犀燭》“太陰受濕而為水泄，虛滑身重微滿，不知谷味，久則傳變而為膿為血”[5]。由此可見，瀉痢雖有分別，但是同源而生，均為脾胃受傷而濕邪為病，因此不知其瀉痢本源，則難以知其分別。泄瀉乃是真下利，水谷不化不升從陽明之道下行；痢疾亦為下利，乃利而不利，又有滯下之名，乃瀉久傳變而來，正如《景岳全書·泄瀉》“然痢之初作，必由于瀉，此瀉之與痢本為同類，但瀉淺而痢深，瀉輕而痢重。此瀉痢之證治有不同，而門類亦當(dāng)有辨”[6]。況且李東垣以胃氣為本，常謂脾旺則四季不受邪，是重視瀉痢產(chǎn)生之本源而輕瀉痢變化之分別，故合論瀉痢，如《李東垣試效方》“若飲食一傷，起居不時，損其胃氣，而上升精華之氣即下降，是為飧泄，久則太陰傳少陰而為腸澼”[1]。

3 瀉痢分治，詳論氣血

李東垣認(rèn)為，瀉痢本出一源而傳變不同，故分二歧，因此在瀉痢總的治療原則上注重生發(fā)胃氣，在具體的治法總則上分治瀉痢，李東垣在治療泄瀉時常重調(diào)理氣分以導(dǎo)濕利濕，在治療痢疾時常注重調(diào)和血分以養(yǎng)血和血，因氣血不同而分治瀉痢，由氣到血，正符合李東垣所述由太陰傳至少陰，由中焦傳至下焦。《景岳全書·泄瀉》“瀉由水谷不分，出于中焦；痢以脂血傷敗，病在下焦。在中焦者，濕由脾胃而分于小腸，故可澄其源，所以治宜分利；在下焦者，病在肝腎大腸，分痢已無所及，故宜調(diào)理真陰”[6]。張景岳此論實(shí)得李東垣瀉痢分治的心法。

3.1 止瀉重氣分以祛濕 李東垣所論泄瀉多指飧泄，其次為濡泄、滑泄、鶩泄。飧泄即脾胃清陽不充，完谷不化；濡泄即濕邪自盛；滑泄即泄瀉不止，大腸不能兜澀；鶩泄即陰寒內(nèi)盛，澄澈冷清。雖然諸瀉各有其名，虛實(shí)亦有不同，但是李東垣對泄瀉多以調(diào)理氣分為重，調(diào)理氣分又重在補(bǔ)益脾胃之氣、生發(fā)少陽陽明之氣，亦或疏利中焦滯氣，總以令脾胃清陽上升，行春夏之令為治本之法。春夏之清氣得升，秋冬之濕濁可降，繼之以祛濕之法，總以燥濕、利濕為治標(biāo)之法，祛濕多用燥濕，少用淡滲利濕，緣淡滲之味能降泄陽氣。如此生發(fā)清氣，降泄?jié)駶?，人體四時陰陽得復(fù)，泄瀉則止。具體應(yīng)用則根據(jù)諸瀉虛實(shí)之異、升降乖戾之殊，分別論治。

李東垣在書中多次提到飧泄，如《脾胃論》“膽氣不升，則飧泄腸澼”“虛則腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化”[1]。由此可見，李東垣認(rèn)為，飧泄產(chǎn)生多因脾胃元?dú)馓撊?，膽氣不升，不能助其生發(fā)之令，清陽下陷，水谷為濕。因此李東垣對于飧泄的治療多采用補(bǔ)益元?dú)?，生發(fā)少陽陽明之氣之法為主。對于飧泄以虛為主者，如調(diào)中益氣湯主治夏月飧泄、米谷不化，該方多用人參、黃芪、甘草以甘溫益氣，蒼術(shù)導(dǎo)濕益胃，升麻、柴胡辛苦以生發(fā)陽氣，陳皮、木香疏理中焦滯氣。該方以補(bǔ)益胃氣、升發(fā)陽氣、疏利滯氣為主，輔以導(dǎo)濕之法，胃氣得升，濕濁得降。對于飧泄?jié)裥拜^重者，李東垣主張暫時重用蒼術(shù)導(dǎo)濕，兼以風(fēng)藥升陽，待濕邪得去，再重用升陽之味。如治飧泄及泄不止的升陽除濕防風(fēng)湯。對于濡泄，李東垣多采用理氣導(dǎo)濕之法。如腹脹自利、米谷不化、體重節(jié)痛，李東垣認(rèn)為此乃濕盛，主以平胃散，以蒼術(shù)苦辛溫瀉其濕為主，厚樸苦溫燥濕、陳皮辛苦理氣以助濕化，甘草益胃和中。對于滑泄，李東垣常收澀與淡利并用，如治一切瀉痢之白術(shù)安胃散，方中以白術(shù)健脾燥濕，茯苓、車前子淡滲利濕，烏梅、五味子、罌粟殼收澀止瀉。對于鶩泄，虛者李東垣常溫補(bǔ)與升陽并用，如治脾胃虛冷、腹鳴自利之異功散，方中以四君子湯溫補(bǔ)脾胃元?dú)猓o以陳皮升陽益氣；實(shí)者李東垣常以溫通陽氣與攻下冷積并用，如治傷冷水冷食以致泄瀉的神應(yīng)丸，方中以丁香、干姜、木香以溫通陽氣，苦杏仁、百草霜、巴豆以攻逐冷積。

李東垣在治療泄瀉時，常于益氣升陽、燥濕利濕中加入活血和血之品，如紅花、當(dāng)歸，如治泄瀉之黃芪補(bǔ)胃湯、升麻補(bǔ)胃湯、人參益胃湯等均以當(dāng)歸、紅花并用，此即為益胃和血之法，《脾胃論》“陽本根于陰”“諸陽氣根于陰血中”[1]。因此，泄瀉陽氣受傷，陰血無陽行則虛滯，調(diào)和血脈則陽氣生發(fā)有源。當(dāng)歸有補(bǔ)血和血之能，紅花《本草求真》言其“少用則合當(dāng)歸能生”[7]。兩藥合用，既可補(bǔ)血，又能和血脈，以濟(jì)陽氣之不足。

3.2 治痢重血分以和血 李東垣所言痢疾多以“腸澼下血”代指，所述痢疾類型以下膿血者居多。對于痢疾下膿血或下血者，李東垣較為注重血分以和血，在生發(fā)胃氣的基礎(chǔ)上和血，和血之法，常以養(yǎng)血與清瀉血分濕熱之法并用。補(bǔ)益胃氣之法前已敘述，以下僅述和血之法。《脾胃論》“濕熱大盛，正當(dāng)客氣勝而主氣弱也，故腸澼之病甚”，《東垣試效方》“久則太陰傳少陰而為腸澼”。因此，東垣認(rèn)為腸澼為脾胃元?dú)馊醵鴿袷⒒療嵊蓺鈧餮?，或濕熱客氣旺盛乘于血分而為病。陰血下流腸間，血分受傷，故用熟地黃、白芍滋陰養(yǎng)血，當(dāng)歸養(yǎng)血和脈；血分受濕熱之邪所迫，故當(dāng)祛邪以救血，熱重以甘寒清熱涼血，如升陽去熱和血湯，以熟地黃、白芍、當(dāng)歸益陰養(yǎng)血，牡丹皮、生地黃甘寒涼血，蒼術(shù)、秦艽清燥濕熱；濕重用苦溫或淡滲分化濕邪，如茯苓湯，以當(dāng)歸、白芍、黃芩養(yǎng)血清熱，蒼術(shù)、澤瀉、豬苓、茯苓分化濕邪；濕熱并重以苦寒清熱燥濕救血分，如涼血地黃湯，以當(dāng)歸、熟地黃養(yǎng)陰和血，知母、黃柏苦寒清熱燥濕。

李東垣在應(yīng)用和血之法治腸澼同時常兼用風(fēng)藥以升發(fā)陽氣，《脾胃論》指出“惟瀉陰中之火，味薄風(fēng)藥，升發(fā)以伸陽氣，則陰氣不病”“諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也”“血?dú)馓澤?，故?dāng)加辛甘微溫之劑生陽，陽生則陰長”[1]。于血藥中用風(fēng)藥，一能升發(fā)陽氣，陽氣得復(fù)，血分之邪熱自退，伍以甘溫之藥則血液生化有源；二可幫助祛濕化濕。如治濕毒腸澼之升麻補(bǔ)胃湯，以葛根、獨(dú)活、羌活、防風(fēng)、升麻、柴胡諸風(fēng)藥升發(fā)陽氣、祛濕燥濕；如槐花散，以荊芥穗、川芎、升麻辛溫風(fēng)藥疏風(fēng)升陽，祛濕解毒。

4 重升輕降，善用風(fēng)藥

李東垣治療瀉痢的大法不同于后世對于泄痢的治療思想，如攻逐瀉下或淡滲利下之法?！镀⑽刚摗分^“飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺，上行春夏之令”[1]。李東垣認(rèn)為胃氣隨膽氣上升，輸送水谷精微于上，則能濡養(yǎng)周身，此種生理過程類于春天生長之氣，若脾胃受傷，元?dú)獠蛔?，或膽氣不升，以致于脾胃陽氣不能上升，水谷則下流腸間為瀉痢，此時人體有降無升，以致氣血不得濡養(yǎng)，類于秋冬肅降之氣，如《脾胃論》謂“損傷脾胃，真氣下溜，或下泄而久不能升，是有秋冬而無春夏，乃生長之用，陷于殞殺之氣”[1]。因此，對于瀉痢的治療大法應(yīng)是升舉胃氣、膽氣，令陽氣上升，水谷不得下流，同時應(yīng)當(dāng)禁用損害陽氣生發(fā)、降泄陽氣的藥物。《醫(yī)學(xué)綱目》指出“其病得之于胃氣下流，清氣不升，陽道不行，宜升、宜舉，不宜利小便”[2]。

李東垣繼承張元素藥類法象等學(xué)術(shù)理論，認(rèn)為風(fēng)藥味薄能通，屬風(fēng)升之藥，能夠升舉陽氣，兼以燥濕，故常用風(fēng)藥以助升陽，如升麻、柴胡、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活等。《脾胃論》“用升麻、柴胡助辛甘之味，以引元?dú)庵?，不令飧泄也”[1]。李東垣于諸風(fēng)藥中以升麻、柴胡二味為主。所以用柴胡者，《脾胃論》“膽氣不升，則飧泄腸澼”[1]，《醫(yī)學(xué)綱目》指出“胃中谷氣者，便是風(fēng)化也”[2]。膽氣不升則胃氣不能隨之上升，必至下流成飧泄，柴胡乃少陽經(jīng)分之藥，能升發(fā)膽氣以助胃氣上升，故用之，此正李東垣所謂“履始于端，序則不愆”。所以用升麻者，《本草綱目》指出“升麻能引陽明清氣上行，脾胃引經(jīng)最要藥也”[8]。升麻能直入手足陽明之經(jīng)，提升本經(jīng)清氣，兼可引諸藥入經(jīng)，升麻乃李東垣治療瀉痢必用之藥，升麻、柴胡二者相伍，一左一右，升發(fā)脾胃元?dú)?，如升陽除濕湯、升麻補(bǔ)胃湯中二者并用。李東垣于瀉痢的治療中常單用或重用升麻，尤其以痢疾、腸澼下血的治療中為多，如升陽去熱和血湯、人參補(bǔ)胃湯、黃芪補(bǔ)胃湯、槐花散單用升麻，升麻補(bǔ)胃湯、益智和中湯倍用升麻。究其原因，《本草綱目》指出“升麻能解百毒，升陽氣于至陰之下”[8]。《張璐醫(yī)學(xué)全書》“升麻屬陽性升，力能扶陽氣，捍御陰邪，故于淋帶瀉痢脫肛方用之”[9]?！稖罕静荨贰吧橹故且攸S及余藥，同入陽明爾”[10]。由此可見，升麻既能入陰血之分提升陽氣助胃氣上升，且能引陰柔和血之藥入陽明以救痢疾血分損傷，味苦微寒還能解腸澼血分濕熱毒邪，故李東垣多用重用升麻，于腸澼下血中尤是。

不同于一般醫(yī)家對于瀉痢之病采用的利小便之法，李東垣時時以顧護(hù)胃氣上升為念，對于瀉痢禁利小便。對于泄瀉，《脾胃論》“治濕不利小便，非其治也，必用淡滲之劑以除之，病雖即已，是降之又降，是復(fù)益其陰，而重竭其陽氣矣，是陽氣愈削，反助其邪之謂也”[1]。對于痢疾，李東垣謂“慎勿利之，利之則必致病重，反郁結(jié)而不通也”。反觀李東垣治瀉痢之方，多用風(fēng)藥而少用淡滲之品，緣淡滲之味為陽中之陰，行秋冬降泄之氣，能損害上升之胃氣。即便用之，也多用導(dǎo)濕之藥如蒼術(shù)，權(quán)用利濕如豬苓、澤瀉，少用乃至不用茯苓。豬苓、澤瀉能瀉下焦水濕而不傷中焦之氣，故權(quán)用之；茯苓淡滲分利中焦，不利脾胃元?dú)馍仙?，因此少用?/p>

5 小結(jié)

李東垣治療瀉痢學(xué)術(shù)思想來源于《內(nèi)經(jīng)》中五行學(xué)說和仲景重視胃氣理論，繼承于張元素臟腑補(bǔ)瀉、氣機(jī)升降理論，立足于金元時代特點(diǎn)而成。李東垣將瀉痢合論而分治、重視胃氣、重升輕降的學(xué)術(shù)思想貫穿于瀉痢治療，是對前世概以苦寒分利治瀉痢的一種補(bǔ)偏救弊，對后世瀉痢治療思想也有借鑒意義，如后世趙獻(xiàn)可、李中梓、張景岳均遙承李東垣學(xué)術(shù)思想，在瀉痢的治療上較為注重顧護(hù)胃氣，李中梓治瀉九法首推升提，即從李東垣所來。因此，對于當(dāng)代腸易激綜合征、功能性消化不良、潰瘍性結(jié)腸炎等疾病的治療，李東垣瀉痢論治學(xué)術(shù)思想或可為我們所借鑒。