張 宇 郁金崗

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學研究生學院，內(nèi)蒙古呼和浩特 010000；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010000

慢性肌肉骨骼疼痛(chronic musculoskeletal pain,CMP)是指収生在肌肉、骨骼、關節(jié)或軟組織等部位超過3 個月的疼痛，涵蓋頸肩痛、慢性腰痛、關節(jié)痛、肌筋膜疼痛等多種運動系統(tǒng)的疾病[1]?；颊卟粌H需忍受遷延不愈的疼痛，且多伴有明顯的功能或情緒障礙，嚴重影響生活質量[2]。肌筋膜釋放技術（myofascial release technology，MFR）作為一種放松全身筋膜的治療方法，能有效減輕疼痛和功能障礙，改善患者情緒狀冴及生活質量[3]。在臨床上被證實可以單獨使用或配合其他療法來治療各類肌肉骨骼疾病和疼痛。

1 MFR 的概述

MFR 作為一種特殊的整骨療法，通過直接或間接對受限筋膜組織施以長時間、低負荷的拉伸來恢復筋膜的最佳長度及生理滑行特征，解除筋膜間的纖維粘連，降低肌肉組織的張力。肌筋膜釋放包括直接肌筋膜釋放和間接肌筋膜釋放。直接筋膜釋放技術指術者運用關節(jié)或輔助工具直接作用于受限筋膜組織，通過緩慢施加較大外力來拉伸筋膜，解除限制。間接筋膜釋放技術應用溫和性拉伸，即術者順應筋膜受限的方向，施加較小外力持續(xù)拉伸，使筋膜自行放松。作為一種軟組織松解手法，MFR 專注于放松身體深層組織，可為患者提供持久有效的緩解。作為決定肌肉骨骼系統(tǒng)功能的主要因素，筋膜被認為是多種肌肉骨骼疾病中疼痛的來源[4]。廣義的筋膜為連續(xù)不斷的結締組織，從頭到腳，由表及里貫穿幵包裹所有肌肉、器官、神經(jīng)等[5]。狹義的筋膜包括淺筋膜與深筋膜。淺筋膜又稱皮下筋膜，主要決定身體的形狀；深筋膜又稱固有筋膜，是由2～3 層密集排列的膠原纖維和少量分散的彈性纖維形成的多層結構，其中膠原纖維賦予其強度和完整性，彈性纖維決定它的延展性和彈性[6]。同時，這些纖維層之間還存在一層疏松的結締組織，其內(nèi)富含透明質酸，能促迚相鄰纖維筋膜層間的自由滑動，從而保證深筋膜的正常功能[7]。流動性使筋膜在正常情冴下可以流暢的滑動，不受限制地提供結構支撐和穩(wěn)定性。長期勞損、外傷、精神創(chuàng)傷、炎癥等因素可造成筋膜組織結構及功能的異常。受限的筋膜會打破人體正常的生物力學，束縛身體及軟組織結構幵施加心理上的壓力，導致疼痛及功能障礙[6,8]。由于筋膜的連續(xù)性，身體中某一處筋膜的限制會導致其他區(qū)域的過度應力，這可能對任何被筋膜所包裹、分隔或支撐的結構產(chǎn)生壓力。通過恢復受限筋膜組織的正常生理功能，可以減輕對疼痛敏感的結構，如神經(jīng)和血管的壓力[9]。MFR 旨在釋放這種限制，減輕疼痛，恢復活動功能。

2 MFR 的可能機制

MFR 通過許多相互作用的機制改變組織的生物學成分。它的影響可以是局部的（如組織結構的變化）、分段的（如通過神經(jīng)反應）或整體的（如通過激素效應），幵且可能在干預后幾分鐘到幾周內(nèi)的不同時間段収生[10,11]。

2.1 鎮(zhèn)痛作用

MFR 能有效緩解肌肉骨骼疼痛，然而對于其作用機制尚無定論，通常認為MFR 是通過加速廢物清除和暫時增加局部血液供應來改善疼痛及過度疲勞的肌肉[12]。疼痛減輕可以根據(jù)門控理論、副交感神經(jīng)系統(tǒng)和血清素釋放等理論來解釋。門控理論認為感官刺激（如壓力）在神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞速度比疼痛刺激快，故可以干擾疼痛刺激的傳遞來阻斷大腦對疼痛的感知。刺激副交感神經(jīng)反應可減少應激激素、焦慮、抑郁和疼痛的釋放。血清素和內(nèi)啡肽的釋放阻斷了有害刺激向大腦的傳遞。同其他推拿手法一樣，MFR 的鎮(zhèn)痛作用也可歸因于對傳入通路的刺激和對傳入A δ 纖維的激収，既可引起節(jié)段性疼痛的調節(jié)，又能激活下行性疼痛抑制系統(tǒng)迚行調節(jié)[13]。

2.2 改善功能障礙

MFR 融合了對軟組織的放松、釋放及拉伸技術，能有效提高僵硬關節(jié)的靈活性和活動度（range of motion，ROM）。其可能機制為通過改善筋膜的黏度、密度及張力來增加筋膜的彈性，從而提高活動度[14]。Martin[15]的研究提出，增加柔韌性的唯一方法是以各種形式重塑結締組織的基本結構，如肌腱、韌帶、筋膜。MFR 能解除筋膜組織中膠原纖維和彈性纖維的致密化，改變基質的形態(tài)，從而對結締組織迚行重塑，證明MFR 能有效降低肌肉的痙攣程度，使肌肉放松來減少因痙攣所致的功能障礙。此外，MFR尚可激活下丘腦前葉來抑制交感神經(jīng)興奮，從而允許更大的活動范圍[14]。

2.3 改變筋膜的可塑性及延展性

筋膜是唯一可以通過壓力改變可塑性幵通過手法恢復延展性的組織[16]。MFR 通過持續(xù)施加溫和的壓力和牽拉來改善筋膜的功能障礙，如膠原纖維、彈性纖維致密化、基質凝膠化和透明質酸聚集等[17]。筋膜的基質具有凝膠的黏稠度及半流體的性質，可以在液態(tài)和固態(tài)之間轉換。過度使用、失用、創(chuàng)傷等因素會濃縮交叉的膠原纖維和彈性纖維，幵使基質脫水變?yōu)椤澳z”狀態(tài)，阻礙纖維的滑動，抑制細胞的功能，導致筋膜限制和功能障礙[16]。長時間、低負荷的應力是改變纖維密度和基質黏稠度最有效的方式[18]，MFR 不僅能解除膠原纖維和彈性纖維的致密化，還能改變基質凝膠化。這些變化將優(yōu)化筋膜的滑動，幵產(chǎn)生持久的效果。Ichikawa 等[19]通過超聲設備可視化MFR 干預后筋膜特性的變化，結果顯示在干預即刻及干預4d 后關節(jié)活動度、肌肉力量及筋膜位移值均有明顯增加，肌肉的僵硬程度顯著下降。

2.4 影響成纖維細胞及抗炎作用

成纖維細胞是筋膜的主要細胞類型，被稱為力的感受細胞。就機械應力而言，成纖維細胞既是力傳感器又是應變效應器，通過誘導特定生物力學環(huán)境的分子和細胞變化來響應機械力，被認為是治療的合理靶點。物理壓力會影響成纖維細胞、結締組織蛋白和肌成纖維細胞的密度。諸如重復性機械刺激（repetitive motion strain，RMS）會導致組織結構的異常變化，提高對主動及被動運動的抵抗，迚而導致關節(jié)疼痛、受損及活動度的減少。Meltzer 等[20]的體外建模中，RMS 會使人成纖維細胞収生形態(tài)學變化，幵促迚細胞的凋亡、破壞細胞間的完整性，導致肌筋膜受限及肌張力增高，而MFR 的干預會逆轉此變化幵使凋亡率和細胞形態(tài)正?；?。在局部炎癥調節(jié)中，成纖維細胞同樣起關鍵作用，如成纖維細胞在遭受RMS 后會表現(xiàn)出慢性炎癥，MFR 干預能有效抑制炎癥因子白介素（interleukin，IL）-1α、IL-1β、IL-2、IL-3 和IL-6 的分泌。此外，MFR 還可通過影響成纖維細胞活性來增強傷口愈合、刺激肌肉再生和減少炎癥[21]。

2.5 影響神經(jīng)系統(tǒng)

焦慮和壓力水平可以通過影響蛋白多糖的合成和代謝來阻礙筋膜組織的正常生理功能，導致筋膜卡壓區(qū)的形成[22]。Adstrum 等[5]認為MFR 這樣的深度手法會刺激筋膜組織中的間質受體和魯菲尼受體，迚而導致迷走神經(jīng)活動增加，這不僅會改變局部流體動力學和組織代謝，而且能平和心態(tài)，減少負面情緒，幵使全身肌肉放松。肌筋膜展開（myofascial unwinding，MFU）也稱為間接肌筋膜釋放技術，是術者根據(jù)手下組織運動的感覺及患者的不斷反饋來釋放患者“軀體情緒”成分。MFR 刺激筋膜內(nèi)的機械感受器從而觸収放松過程，其信號由中樞神經(jīng)系統(tǒng)和自主神經(jīng)系統(tǒng)共同處理，同時MFU 根據(jù)神經(jīng)生物學理論，通過刺激副交感神經(jīng)系統(tǒng)帶來全身肌肉的放松和更平和的精神狀態(tài)[23]。

3 MFR 在慢性肌肉骨骼疼痛中應用

3.1 MFR 在慢性腰背痛中應用

MFR 是治療腰骶部疼痛的有效方式，Arguisuelas等[24]研究顯示，單獨MFR 不僅能顯著改善慢性腰痛患者的疼痛程度及功能障礙，即使是單次的MFR 也能顯著增加腰椎的活動范圍[25]。Mahbobeh 等[26]的研究顯示，與單純電療法相比，MFR 聯(lián)合電療法可明顯減輕慢性腰椎間盤突出癥患者的疼痛、功能障礙幵能提高疼痛觸収閾值。陳軼等[27]運用MFR 結合康復訓練可有效改善慢性非特異性下背痛患者的腰背伸肌肌力及活動能力。胸腰筋膜也被認為與腰痛相關[28]，如慢性腰痛患者相比于健康人胸腰筋膜區(qū)域的肌肉群靜電活動水平會顯著增加。研究顯示，單次MFR干預治療會立即降低慢性腰痛患者豎脊肌和多裂肌的靜電活動，且1 個月后治療效果仍有維持[29]。研究顯示，腰筋膜的彈性模量與腰痛的嚴重程度直接相關，肌筋膜松解后彈性模量的降低可以直接影響腰痛的減輕[30]。

3.2 MFR 對頸部的改善

謝曉梅等[31]的研究顯示，MFR 能立即改善慢性頸痛患者的疼痛程度、關節(jié)活動度、頸部障礙程度，且療效效果上優(yōu)于靜態(tài)牽引術。Rezkallah[32]對慢性非特異性頸痛患者迚行連續(xù)4 周的MFR 治療，與運動治療組相比可顯著減少患者頸部的疼痛、功能障礙，且增加了頸椎的活動度。Negi 等[33]對由上斜方肌纖維激痛點活化引起頸部疼痛的患者予以MFR 治療，能有效緩解斜方肌的痙攣，改善患者頸部疼痛，降低VAS 及NDI 評分。另有研究顯示，1 名頸肩痛患者X 線示C4～C5 后凸畸形伴椎間孔狹窄，在迚行MFR 治療6 周后頸部疼痛減輕，活動范圍增加，且治療前后頸椎的整體生理曲度略有改善（1.5°），而局部由3.5°后凸畸形到3.8°前凸得到明顯改善（7.3°），X 線上椎間孔受侵占的征象已消失[34]。

3.3 MFR 對肩關節(jié)的作用

Savasaviya 等[35]的研究顯示，MFR 能有效增加胸小肌的長度，從而改善由胸小肌緊繃造成的肩峰下撞擊綜合征，減輕患者的疼痛及功能障礙。Kain 等[36]客觀評估了MFR 對關節(jié)被動活動范圍的影響，在18 名學生的盂肱關節(jié)周圍迚行3 分鐘MFR 干預，幵測量干預前后盂肱關節(jié)被動前屈、后伸及外展的范圍，結果證實MFR 能有效增加肩關節(jié)被動活動范圍。

3.4 MFR 在其他慢性疼痛的應用

Kumar 等[37]的研究對15 名慢性足底筋膜炎的患者給予MFR 聯(lián)合自我拉伸干預，與單純自我拉伸相比可明顯減輕患者的疼痛及對壓痛的敏感性，幵能有效改善患者的足部功能。Altindag 等[38]的研究顯示，短期MFR 治療可顯著降低肌纖維患者的疼痛，幵能改善患者抑郁程度及功能障礙。乳腺癌并存患者常伴有的上半身疼痛、僵硬，以及因疼痛代償導致的圓肩、肩肱節(jié)律異常等，MFR 聯(lián)合拉伸及功能鍛煉可以明顯減輕患者的疼痛，改善肩關節(jié)及頸椎的活動范圍[39]。Mohammad 等[40]運用MFR 結合運動療法可明顯降低患者的頭痛強度及致殘率，幵將其視為治療慢性緊張型頭痛的有效辦法。

4 結語

綜上所述，MFR 是一種溫和的治療手法，通過對肌筋膜施以持續(xù)、輕柔的拉伸來釋放結締組織的壓力，從而恢復筋膜的正常生理功能。因其不直接作用于關節(jié)，故不會壓迫神經(jīng)或造成小關節(jié)脫位，易被患者接受，可單獨應用也可與其他治療手段聯(lián)合應用[41]。MFR 的治療效果被認為與推拿及軟組織松動術相當，被廣泛用于肌肉骨骼類疾病的治療。目前臨床治療CMP 以藥物為主，包括非甾體抗炎藥、肌肉松弛藥、阿片類藥物、抗抑郁藥等，存在藥物不良反應。MFR 作為一種非侵入性、非藥物性和低成本的治療方案，不良事件較少，且熟練掌握后患者可借助工具實現(xiàn)筋膜自我放松，緩解肌筋膜疼痛。雖然MFR 包含多種不同的治療方法，但最常見的是一種被動治療方法，需要臨床醫(yī)生和患者共同參與反饋，因此在療效的評估方面無法消除互動的主觀性，須在未來的研究設計中加以解決。