李子俊，林夏怡

廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)協(xié)和高級(jí)醫(yī)療中心全科醫(yī)學(xué)科，廣州510000

老年人胃食管反流病(GERD)常見癥狀包括吞咽困難、嘔吐、納差、體重下降、貧血或呼吸系統(tǒng)癥狀，而反酸燒心、胸痛等典型的癥狀較少或缺如，部分患者也可出現(xiàn)消化道出血。在治療策略的選擇上，飲食和生活方式的改變是一線治療。研究認(rèn)為生活方式改變是質(zhì)子泵抑制劑(PPI)等藥物治療的合理替代方案[1]。

1 生活方式干預(yù)

飲食以及生活方式干預(yù)措施，包括控制體重(減肥)、戒煙、改變體位(抬高床頭，左側(cè)臥位，避免餐后3 h內(nèi)平臥)、避免酗酒以及飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整或飲食量限制。2020年中國胃食管反流病專家共識(shí)中也提出調(diào)整生活方式是GERD患者的基礎(chǔ)治療手段，在該共識(shí)意見中等級(jí)評(píng)級(jí)為高質(zhì)量級(jí)別[2]。

1.1 減肥 肥胖可由于多種因素引起GERD，包括胃食管括約肌壓力異常[3]，食管裂孔疝的發(fā)生增加[4]，腹腔內(nèi)壓力增加[5],膽汁和胰酶輸出增多[6]等。體重指數(shù)(BMI)與GERD癥狀發(fā)生關(guān)系密切，BMI的增加與GERD癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)以及嚴(yán)重程度均呈正相關(guān)，BMI>35 kg/m2時(shí)GERD癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比高達(dá)2.93[7]。橫斷面研究[8-9]發(fā)現(xiàn)肥胖患者每周反流癥狀較高。大規(guī)模人群隊(duì)列調(diào)查發(fā)現(xiàn)，減肥可明顯減少GERD的癥狀，BMI下降超過3.535 kg/m2，對(duì)于沒有應(yīng)用藥物治療和正在進(jìn)行藥物治療的GERD患者癥狀都可明顯改善，表明減輕體重能夠減輕GERD癥狀，提高GERD患者藥物治療的成功率，療效與BMI下降程度明確相關(guān)[10]。Fraser-Moodie等[11]在一項(xiàng)針對(duì)34例肥胖GERD患者的非對(duì)照研究中顯示，體重減輕與食管pH之間存在相關(guān)性(OR=0.55，P<0.001)。Mathus-Vliegen等[12]的研究也顯示出相似的相關(guān)性，13周內(nèi)平均體重減輕了12.4 kg的患者，直立pH值低于4(8.0%比5.5%，P<0.05)和餐后反流發(fā)作(49.0%比32.1%，P<0.05)均明顯下降。

減肥的策略包括改變行為生活方式(如減少熱量攝入、增加體力活動(dòng))、減肥手術(shù)和服用減肥藥物。但是針對(duì)老年人，手術(shù)或者藥物治療支持的證據(jù)不足。由于減肥可能帶來營養(yǎng)攝入不均衡，骨密度降低，增加骨折風(fēng)險(xiǎn)，肌肉量減少以及病死率增加等負(fù)面影響，因此，針對(duì)老年人(>65歲)的最佳BMI問題需要得到關(guān)注。美國針對(duì)11項(xiàng)大樣本和長期隨訪研究結(jié)果的回顧發(fā)現(xiàn)，老年人病死率最低的BMI范圍從24 kg/m2到35 kg/m2，其中大多數(shù)研究顯示病死率最低風(fēng)險(xiǎn)的BMI在27 kg/m2到30.66 kg/m2之間[13]。因此，老年人患者進(jìn)行減肥時(shí)需權(quán)衡利弊,建議減肥前需進(jìn)行全面體檢和營養(yǎng)評(píng)估。

1.2 戒煙 吸煙與GERD發(fā)生密切相關(guān)。與不吸煙者相比，吸煙者反流癥狀發(fā)生率更高[14]。長期持續(xù)吸煙與GERD反流癥狀增加明顯相關(guān)，吸煙史超過20年與小于1年的吸煙者相比，前者反流癥狀增加(OR=1.7，95%CI：1.4～2.0；P<0.001)。吸煙也將會(huì)延長食管清除酸的時(shí)間并且降低基線食管下端括約肌壓力(LESP)[15]，吸煙開始時(shí)LESP會(huì)突然下降，并在停止吸煙后幾分鐘內(nèi)恢復(fù)正常。吸煙者會(huì)因慢性咳嗽或深吸氣，導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓力突發(fā)增高，引起反流癥狀發(fā)生和加劇[16]。吸煙者的唾液分泌率和唾液中碳酸氫鹽濃度降低，這與酸清除時(shí)間延長有關(guān)。對(duì)8例不吸煙者和16例每天吸煙的無GERD者研究發(fā)現(xiàn)，吸煙導(dǎo)致酸清除時(shí)間即刻延長，唾液分泌率明顯降低；對(duì)無GERD癥狀的每日吸煙者進(jìn)行了檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，戒煙后唾液中碳酸氫鹽分泌增加。這表明了GERD患者戒煙受益匪淺[17]。Kohata等[18]的研究納入141例GERD患者在治療后1年戒煙成功(成功組)和50例未戒煙(失敗組)比較發(fā)現(xiàn)，成功組GERD改善率(43.9%)明顯高于失敗組(18.2%)，反流癥狀的發(fā)生率也僅在成功組顯著降低，戒煙后GERD癥狀和每日反流次數(shù)明顯改善。

勸導(dǎo)戒煙，應(yīng)掌握戒煙“ABC”，即給予詢問(A)、建議(B)并向有意戒煙者提供戒煙幫助(C)?？赊D(zhuǎn)診至設(shè)有戒煙門診或有戒煙醫(yī)師的醫(yī)院，幫助制定戒煙計(jì)劃，設(shè)定戒煙日期，采取非藥物治療、心理支持和有針對(duì)性的干預(yù)措施，并定期隨訪。

1.3 改變體位 平躺時(shí)酸性的胃內(nèi)容物更容易反流到食管內(nèi)，Stanciu和Bennett應(yīng)用pH監(jiān)測(cè)比較了63例有GERD癥狀患者坐姿、臥姿及抬高床頭(床頭抬高28 cm)3種體位對(duì)食管內(nèi)pH影響，結(jié)果顯示，與平臥睡覺患者相比，抬高床頭(28 cm)患者反流發(fā)作次數(shù)明顯減少，反流發(fā)作時(shí)間縮短，酸清除速度更快，反流癥狀也更少[19]。在另一項(xiàng)針對(duì)質(zhì)子泵抑制劑治療反流癥狀患者的研究顯示，抬高床頭2周與使用抗酸藥治療兩者間癥狀改善沒有差異[20]。因此，床頭抬高或者使用楔形床墊插入物這種簡(jiǎn)單易行的方法，對(duì)改善老年GERD患者疾病癥狀是一種有效措施。

研究發(fā)現(xiàn)，右側(cè)臥位會(huì)增加患者的反流，這可能與右側(cè)臥位時(shí)的短暫性食管括約肌松弛有關(guān)，與左側(cè)臥位相比，右側(cè)臥位患者總反流時(shí)間，平均酸清除率和食管下括約肌(LES)松弛時(shí)間明顯延長[21]。盡管這些證據(jù)表明右側(cè)臥位會(huì)加重反流，但是這種生活方式改變?cè)谌粘Ｉ钪胁灰讓?shí)施。

1.4 避免酗酒 飲酒通過刺激胃泌素分泌，導(dǎo)致胃酸分泌增多，降低食管下括約肌壓力，增加自發(fā)性食管下端括約肌松弛等機(jī)制引起酸反流，并影響食管動(dòng)力以及胃排空減緩[22]，飲酒者癥狀性反流的發(fā)生率增加。飲酒與胃食管反流病的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加相關(guān)，飲酒量和飲酒頻率的增加與胃食管反流病有較強(qiáng)的相關(guān)性，比起歐洲人，亞洲人飲酒與胃食管反流病的相關(guān)性更加顯著[23]。盡管停止飲酒后食管運(yùn)動(dòng)異常得以改善，但沒有足夠的證據(jù)支持戒酒對(duì)食管內(nèi)pH值或GERD癥狀發(fā)生有直接影響。

2 飲食干預(yù)

2.1 飲食習(xí)慣 人們普遍認(rèn)為，某些飲食不良習(xí)慣，如進(jìn)食快、不規(guī)律、食量大、兩餐之間吃零食或睡前進(jìn)食，都可能導(dǎo)致GERD癥狀的發(fā)生。但是也有研究證實(shí)這些習(xí)慣對(duì)疾病癥狀發(fā)生和加重影響有限；還有研究顯示進(jìn)餐不規(guī)律和進(jìn)餐速度以及兩餐之間進(jìn)食對(duì)胃食管反流癥狀的發(fā)生無影響。研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)餐次數(shù)減少(1～2餐/d)也易引起胃食管反流癥狀，推測(cè)原因可能與長期1～2餐/d，而每餐進(jìn)食量過多和胃底部空氣積累，導(dǎo)致胃壁過度牽拉進(jìn)而削弱食管括約肌的調(diào)節(jié)功能[24]。因此，對(duì)于老年GERD患者來說，應(yīng)該建議多餐次，最少3餐，最好是4或5餐。宵夜行為與食管反流的關(guān)系，研究者監(jiān)測(cè)了深夜餐(21：00后)和晚餐(19：00前)2組進(jìn)餐時(shí)間20例患者食管內(nèi)pH值與癥狀關(guān)系，發(fā)現(xiàn)這2組食管酸暴露、反流發(fā)作次數(shù)和平均反流發(fā)作持續(xù)時(shí)間3方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[25]。

2.2 飲食種類及結(jié)構(gòu) 據(jù)報(bào)道最常見觸發(fā)反流癥狀的食物有：高脂肪、辣或酸的食物、柑橘類水果和果汁、蔥屬植物、番茄和番茄汁、巧克力、咖啡、飲料和含有薄荷的產(chǎn)品、碳酸飲料和酒精等。這些食品和飲料通過降低食管括約肌的張力、延遲胃排空、刺激食管內(nèi)的感受器、增加胃液分泌等多種機(jī)制引起或加重GERD癥狀。Jarosz等[26]研究表明油膩、油炸、酸味或辛辣食物、水果和糖果(主要是巧克力)也常誘發(fā)胃食管反流癥狀發(fā)生。其中最主要的幾類食物如下。

2.2.1 高脂肪飲食 高脂肪食物會(huì)降低食管括約肌的壓力，延緩胃排空，從而導(dǎo)致胃食管反流癥狀[27]。Nebel和Castell的研究評(píng)估了攝入具有同等熱量值的脂肪和蛋白質(zhì)飲食的健康個(gè)體反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)與蛋白質(zhì)飲食相比，脂肪飲食顯著降低了LES壓力[28]。在一項(xiàng)針對(duì)20例健康者的研究中，食用高脂肪飲食者比低脂者酸暴露顯著增加，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，攝入脂肪量愈多，個(gè)體酸暴露也隨之增加[29]。但也有研究未能證實(shí)高脂肪飲食與胃食管反流的關(guān)系。因此，避免高脂肪飲食對(duì)于GERD患者癥狀改善雖然有爭(zhēng)議，但是低脂飲食肯定對(duì)于體重控制和機(jī)體健康是有幫助的。

2.2.2 碳水化合物 高碳水化合物飲食也易誘發(fā)胃反酸，加重胃食管反流。Wu等[30]研究發(fā)現(xiàn)高碳水化合物飲食可延長胃食管反流時(shí)間，延長食管下段酸暴露，引起胃食管反流癥狀發(fā)生；低碳水化合物飲食有相反的效果。該研究招募了12例胃食管反流病患者[(52±12)歲，5例女性]用于前瞻性交叉研究，結(jié)果顯示高碳水化合物飲食后，總反流時(shí)間和超過5 min的長時(shí)間反流時(shí)間顯著增加，表明碳水化合物攝入高低與食管酸暴露以及反流癥狀嚴(yán)重程度相關(guān)[31]。因此，建議患反流性食管炎老年人應(yīng)避免高碳水化合物的攝入。

3 小結(jié)

老年人是GERD患病的高發(fā)人群，更易出現(xiàn)食管內(nèi)外并發(fā)癥。預(yù)防胃食管反流癥狀發(fā)生的生活措施應(yīng)該被推薦。有研究依據(jù)支持的方法包括有減肥，抬高床頭，戒煙等生活方式的干預(yù)；減少酒精、巧克力、脂肪或柑橘類食物的攝入等可能對(duì)降低食管內(nèi)pH和減少GERD癥狀發(fā)生有積極影響。盡管目前針對(duì)病理生理研究支持的數(shù)據(jù)還不多。但是生活方式干預(yù)作為老年人GERD的預(yù)防措施，簡(jiǎn)便易行，長久有效。