王 瑩 陸麗娜

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒消化營(yíng)養(yǎng)科 上海市小兒消化與營(yíng)養(yǎng)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（上海 200092）

充足的營(yíng)養(yǎng)不僅是維持機(jī)體生存的基礎(chǔ)，也是兒童生長(zhǎng)發(fā)育的基本要素。然而，無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家，還是發(fā)展中國(guó)家，疾病狀態(tài)下住院患兒營(yíng)養(yǎng)不良的現(xiàn)象仍普遍存在。兒童時(shí)期許多疾病如慢性腹瀉、惡性腫瘤、燒傷、或外科手術(shù)等，均會(huì)引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，影響預(yù)后[1]。一些國(guó)際性的大宗病例報(bào)道認(rèn)為大多數(shù)兒童的死亡原因與營(yíng)養(yǎng)不足相關(guān)，在死亡危險(xiǎn)因素中營(yíng)養(yǎng)不良的相對(duì)危險(xiǎn)度值較高[2-3]。兒童疾病相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)不良造成的原因可能有營(yíng)養(yǎng)素丟失、能量消耗增加、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少或營(yíng)養(yǎng)素合成利用途經(jīng)改變等[3]。住院患兒營(yíng)養(yǎng)不良主要指蛋白質(zhì)能量攝入不足引起的營(yíng)養(yǎng)不足。早期發(fā)現(xiàn)住院兒童的營(yíng)養(yǎng)不良并及時(shí)干預(yù)有助于降低患兒死亡率，縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用[4]。

2009年，“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”的概念首次出現(xiàn)在國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄上。2013 年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委頒布了衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《臨床營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查》。2017年，國(guó)家人力資源與社會(huì)保障部進(jìn)一步明確提出參保人員需經(jīng)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查明確具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可按規(guī)定支付使用腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)費(fèi)用[5]。2022年國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)臨床營(yíng)養(yǎng)科建設(shè)與管理指南[6]提出了營(yíng)養(yǎng)篩查及評(píng)估工作規(guī)范，進(jìn)一步規(guī)范了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查和營(yíng)養(yǎng)不良診斷的臨床應(yīng)用。

1 住院患兒營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生現(xiàn)況

關(guān)于住院兒童營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率的報(bào)道，絕大多數(shù)研究是根據(jù)體格測(cè)量的結(jié)果。國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家報(bào)道，住院兒童疾病相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良總體發(fā)生率在6%～51%[1,7-8]。不同疾病間營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率各不相同，神經(jīng)系統(tǒng)疾病為40%、感染性疾病34.5%、囊性纖維化33.3%、心血管疾病28.6%、腫瘤疾病27.3%、消化系統(tǒng)疾病23.6%，如果同時(shí)合并多種系統(tǒng)疾病，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率可高達(dá)43.8%[9]。2015年歐洲一項(xiàng)多中心研究納入了14家醫(yī)院2 400例患兒，結(jié)果表明，根據(jù)體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜-2 標(biāo)準(zhǔn)差（SDS）的診斷標(biāo)準(zhǔn)，住院患兒入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率為7%（4.0%～9.3%），其中嬰兒和1～2歲兒童發(fā)生率較高，分別為10.8%和8.3%[2]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究的數(shù)據(jù)有限，于黎華等[10]對(duì)入住上海兒童醫(yī)學(xué)中心準(zhǔn)備行外科矯治手術(shù)的512例先天性心臟病患兒的術(shù)前調(diào)查發(fā)現(xiàn)，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率隨年齡增加上升，最高可達(dá)63.8%，其中青紫型患兒慢性營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率顯著高于非青紫型患兒。PICU入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為24%，住院期間急性營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)84%。陶曄璇等[11]對(duì)上海3家醫(yī)院共2 274名患兒入院時(shí)進(jìn)行體格測(cè)量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患兒營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率分別為：生長(zhǎng)遲緩（HAZ ＜-2）7.1%，低體重（WAZ＜-2）5.5%，消瘦（WHZ＜-2）5.2%。謝琪等[12]對(duì)廣西地區(qū)3家醫(yī)院的住院兒童進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，1 506例患兒中，生長(zhǎng)遲緩發(fā)生率（HAZ ＜-2）為10.16%，消瘦（WAZ＜-2 或BMI-Z＜-2）為9.36%。2018年上海的一項(xiàng)單中心多病區(qū)研究提示，有53.2%的住院患兒存在營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，其中以腫瘤、消化和心臟3個(gè)病區(qū)患兒營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)最高，營(yíng)養(yǎng)狀況影響患兒臨床預(yù)后，或影響兒童遠(yuǎn)期發(fā)育，如智能發(fā)育、認(rèn)知功能等[13]。國(guó)內(nèi)研究多為單中心研究，或者是同一地區(qū)不同醫(yī)院的多中心研究，缺少覆蓋全國(guó)范圍的多中心大樣本流行病學(xué)研究數(shù)據(jù)。

2 營(yíng)養(yǎng)篩查

營(yíng)養(yǎng)篩查是指“判斷個(gè)體是否已有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，以決定是否需要進(jìn)行詳細(xì)的營(yíng)養(yǎng)評(píng)定”。應(yīng)注意的是，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)在內(nèi)涵上有區(qū)別。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)這一概念來(lái)自于歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPEN)提出的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002（NRS 2002）工具[14]，Kondrup教授專家組在基于128個(gè)隨機(jī)對(duì)照臨床研究的基礎(chǔ)上，明確營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的定義為：現(xiàn)存的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[15]。營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查的關(guān)注點(diǎn)在于發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的存在與否?；诂F(xiàn)有的兒科營(yíng)養(yǎng)篩查工具的目標(biāo)，盡管有些工具的名稱包含“營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)”，但本質(zhì)上還是在于篩查營(yíng)養(yǎng)不足的風(fēng)險(xiǎn)，而非篩查營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)不足不僅基于較低的體重或身高，同時(shí)也要考慮是否存在近期飲食攝入不足和近期疾病狀態(tài)，這些指標(biāo)也可反映營(yíng)養(yǎng)不足，尤其對(duì)那些入院時(shí)體重尚處于正常范圍的患兒。

迄今為止，有超過(guò)70 種營(yíng)養(yǎng)篩查工具問(wèn)世，營(yíng)養(yǎng)篩查在成人中已得到普遍應(yīng)用。在兒科領(lǐng)域，近15年來(lái)，陸續(xù)在不同國(guó)家出臺(tái)了多個(gè)針對(duì)兒科的營(yíng)養(yǎng)篩查工具[16-21]，如兒科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具（Pediatric Nutritional Risk Score，PNRS）、兒科營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具（Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics，STAMP）、營(yíng)養(yǎng)狀況和生長(zhǎng)發(fā)育風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（Screening Tool For Risk Of Nutrition Status and Growth，STRONGkids）、兒科Yorkhill營(yíng)養(yǎng)不良評(píng)分工具（Pediatric Yorkhill Malnutrition Score，PYMS）、簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)篩查工具（simple Pediatric Nutrition Screening Tool，PNST）和兒科數(shù)字化營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)篩查工具（Pediatric Digital Scaled Malnutrition Risk Screening Tool，PeDiSMART）等。然而，上述工具均各有弊端，PNRS 不包括身高、體重等客觀指標(biāo)，同時(shí)又需要記錄入院后48小時(shí)的詳細(xì)飲食，客觀性和簡(jiǎn)便性都有所欠缺；STAMP操作較為簡(jiǎn)便，但與人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)的相關(guān)性不甚理想；STRONGkids 的評(píng)估則存在較多的主觀性，缺乏身高、體重測(cè)量等。營(yíng)養(yǎng)不良的概念在廣義上包含蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良和營(yíng)養(yǎng)剩余兩個(gè)方面，但上述工具并未包括營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩的定義。

大多數(shù)國(guó)外出臺(tái)的兒科營(yíng)養(yǎng)篩查工具如STRONGkids,PYMS和STAMP均是基于ESPEN提出的營(yíng)養(yǎng)篩查工具的原理開(kāi)發(fā)構(gòu)建的，即反映實(shí)際的營(yíng)養(yǎng)狀況（身高和體重），體重的變化情況，疾病狀況對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況的影響，飲食攝入情況[22]。由于不同的篩查工具設(shè)計(jì)有不同的篩查目的和適用范圍，如何選擇合適的營(yíng)養(yǎng)篩查工具仍然困擾臨床工作者。就兒科篩查工具的篩查目標(biāo)而言，除了PNRS 工具外，其余均在入院時(shí)即可完成。所有的篩查工具均以識(shí)別是否需要營(yíng)養(yǎng)干預(yù)為目的，其中PeDiSMART、PYMS和STAMP工具還具備營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的功能，可評(píng)估兒童住院時(shí)的營(yíng)養(yǎng)狀況，而STRONGkids和PNST不具備，因?yàn)檫@兩項(xiàng)工具均不包含體格測(cè)量，僅通過(guò)篩查者的主觀經(jīng)驗(yàn)判斷患兒是否有營(yíng)養(yǎng)不良。PeDiSMART、PYMS、STRONGkids和PNRS工具一樣，可預(yù)測(cè)無(wú)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)下的臨床結(jié)局。

目前認(rèn)為，評(píng)價(jià)一項(xiàng)篩查工具的臨床有效性應(yīng)具備四項(xiàng)基本原則：實(shí)用性、可重復(fù)性、一致性和預(yù)測(cè)效度[22]。決定篩查工具效度的好壞，重要的是要考慮靈敏度和特異度，以便能對(duì)篩查結(jié)果準(zhǔn)確分類。成人的NRS 2002 是唯一以發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)哪些患者可通過(guò)應(yīng)用支持改善結(jié)局為目標(biāo)的篩查工具。目前還沒(méi)有一項(xiàng)兒科營(yíng)養(yǎng)篩查工具完成預(yù)測(cè)效度的檢驗(yàn)，即通過(guò)營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患兒臨床結(jié)局是否會(huì)產(chǎn)生影響。因此，國(guó)際上至今尚無(wú)公認(rèn)規(guī)范的營(yíng)養(yǎng)篩查工具。

3 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估

通過(guò)營(yíng)養(yǎng)篩查確定住院患者存在營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)后，下一步需施行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估對(duì)于兒科患者至關(guān)重要，尤其是患有慢性疾病或需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的患兒。因?yàn)橄鄬?duì)成人，兒童更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，及時(shí)發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良可以預(yù)防與營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)的發(fā)育和生長(zhǎng)問(wèn)題。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是指使用以下組合綜合診斷營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的全面方法，包括營(yíng)養(yǎng)相關(guān)病史、用藥史、體格檢查、人體測(cè)量、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)等[23]。比起營(yíng)養(yǎng)篩查來(lái)說(shuō)，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估操作相對(duì)繁瑣、耗時(shí)，通常由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的營(yíng)養(yǎng)師或營(yíng)養(yǎng)醫(yī)師執(zhí)行，能全面了解住院患兒營(yíng)養(yǎng)狀況以及分析營(yíng)養(yǎng)不良的病因，有利于實(shí)施個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。

3.1 綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法

綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法[24]包括營(yíng)養(yǎng)相關(guān)病史回顧、膳食調(diào)查、體格發(fā)育評(píng)估和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，多由富有經(jīng)驗(yàn)的營(yíng)養(yǎng)師完成，記錄繁瑣，較為費(fèi)時(shí)耗力。

3.1.1 營(yíng)養(yǎng)相關(guān)病史 詢問(wèn)患兒監(jiān)護(hù)人（父母），了解患兒是否存在影響營(yíng)養(yǎng)狀況的急、慢性疾?。òㄏ刃牟?、反復(fù)呼吸道感染、慢性腹瀉、克羅恩病等），評(píng)估疾病的嚴(yán)重程度。詢問(wèn)患兒的生產(chǎn)史、喂養(yǎng)史、手術(shù)史、食物過(guò)敏史、用藥情況等。

3.1.2 膳食回顧 通過(guò)對(duì)患兒監(jiān)護(hù)人關(guān)于膳食攝入量和種類的詳細(xì)詢問(wèn)，記錄調(diào)查對(duì)象每日每餐所有食物的實(shí)際消耗量，再經(jīng)食物成分表或營(yíng)養(yǎng)軟件計(jì)算和分析，將結(jié)果與相應(yīng)性別和年齡組的每日膳食能量和營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量（DRIs）進(jìn)行比較，可了解兒童膳食攝入的詳盡情況。針對(duì)住院患兒的膳食調(diào)查通常采用回顧記錄法和稱重法兩種，可根據(jù)調(diào)查目的和實(shí)際條件選擇單一或混合的方法，每次調(diào)查采集24小時(shí)的飲食信息，也可以視情況采集3～7天的信息。為了使所收集的資料和數(shù)據(jù)盡量準(zhǔn)確完整，通常需配備一些食物模具或圖譜，指導(dǎo)被調(diào)查者或其監(jiān)護(hù)人能夠準(zhǔn)確描述攝入量。另外，因兒童的生長(zhǎng)發(fā)育受到長(zhǎng)期飲食習(xí)慣的影響，可在膳食回顧記錄法的同時(shí)，通過(guò)詢問(wèn)其既往半年或1 年食物攝入種類、頻數(shù)和估量來(lái)獲得被調(diào)查對(duì)象的平時(shí)膳食構(gòu)成和模式，即稱為食物頻數(shù)法。稱重法是將被調(diào)查對(duì)象的每日每餐（包括零食或點(diǎn)心）每種菜肴的實(shí)際消耗量，通過(guò)各種食物的生重、熟重和剩余量的精確稱重，計(jì)算出營(yíng)養(yǎng)素的攝入量，此方法得到的結(jié)果較為準(zhǔn)確，但較單純的回顧記錄法繁瑣，且需一定的稱重設(shè)備和條件。由于上述膳食調(diào)查方法記錄繁瑣，較為費(fèi)時(shí)耗力（一般需45分鐘），通常需富有經(jīng)驗(yàn)的營(yíng)養(yǎng)師完成。

3.1.3 體格發(fā)育 體格生長(zhǎng)參數(shù)是評(píng)價(jià)兒童營(yíng)養(yǎng)狀況的重要指標(biāo)，能快速評(píng)估兒童生長(zhǎng)及短期和長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)狀況。臨床實(shí)踐中對(duì)個(gè)體兒童的體格發(fā)育評(píng)價(jià)需要將生長(zhǎng)水平、生長(zhǎng)速度、勻稱度等指標(biāo)有機(jī)結(jié)合起來(lái)，并采用標(biāo)準(zhǔn)化生長(zhǎng)曲線進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)，才能得出較準(zhǔn)確的結(jié)論，不宜簡(jiǎn)單片面地將測(cè)量結(jié)果的異常值直接和“營(yíng)養(yǎng)不良”、“生長(zhǎng)異常”掛鉤[25]。評(píng)價(jià)時(shí)獲取個(gè)體連續(xù)性的生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)頗為重要，對(duì)懷疑體格發(fā)育異常兒童應(yīng)至少動(dòng)態(tài)追蹤觀察6個(gè)月以上，有助評(píng)判其真實(shí)生長(zhǎng)狀況[25]。

若要客觀準(zhǔn)確評(píng)價(jià)和比較兒童營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，需要統(tǒng)一的得到公認(rèn)的參考標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)內(nèi)常用標(biāo)準(zhǔn)有中國(guó)0-18 歲兒童生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)及生長(zhǎng)曲線[26-27]和WHO生長(zhǎng)參考標(biāo)準(zhǔn)。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括年齡別體重、年齡別身高（長(zhǎng)）、身高（長(zhǎng)）別體重和年齡別BMI。

分型和分度：①體重低下，兒童的年齡別體重低于同年齡、同性別參照人群值的正常變異范圍。低于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為中度；低于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。單憑此項(xiàng)指標(biāo)不能區(qū)別急性還是慢性營(yíng)養(yǎng)不良。②生長(zhǎng)遲緩，兒童的年齡別身高（長(zhǎng)）低于同年齡、同性別參照人群值的正常變異范圍。低于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)減3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為中度；低于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此項(xiàng)指標(biāo)主要反映過(guò)去或長(zhǎng)期慢性營(yíng)養(yǎng)不良。③消瘦，兒童的身高（長(zhǎng)）別體重低于同年齡、同性別參照人群值的正常變異范圍。低于中位數(shù)減2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，但高于或等于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為中度；低于中位數(shù)減3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為重度。此項(xiàng)指標(biāo)主要反映兒童近期、急性營(yíng)養(yǎng)不良。

體格發(fā)育評(píng)估[25]：①生長(zhǎng)水平，建議采用中國(guó)0-18歲兒童生長(zhǎng)參照標(biāo)準(zhǔn)及生長(zhǎng)曲線進(jìn)行評(píng)價(jià)，嬰幼兒階段尤其是母乳喂養(yǎng)嬰幼兒也可采用WHO 標(biāo)準(zhǔn)。年齡的身高標(biāo)準(zhǔn)差或百分位分別以x±2s或百分位數(shù)P3～P97為正常范圍。②生長(zhǎng)速度，生長(zhǎng)速度是指通過(guò)定期連續(xù)測(cè)量獲得在一定時(shí)間內(nèi)的增長(zhǎng)至，是決定生長(zhǎng)發(fā)育水平的關(guān)鍵。判斷兒童生長(zhǎng)速度是否偏離常用生長(zhǎng)曲線圖。③身材勻稱度，包括體型與身材勻稱度評(píng)價(jià)，常用指標(biāo)包括身高（長(zhǎng)）別體重、BMI、坐高/下肢長(zhǎng)、坐高、身高等。④成熟度，涉及性發(fā)育程度及骨齡評(píng)估。

3.1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查[24]

由于營(yíng)養(yǎng)缺乏癥的各種臨床癥狀和體征常?；祀s在一起，通常需要根據(jù)疾病和膳食史的線索設(shè)定實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目。臨床常用的生化檢驗(yàn)內(nèi)容包括血漿（清）蛋白水平、免疫指標(biāo)和各種營(yíng)養(yǎng)素的測(cè)定。

血漿（清）蛋白測(cè)定是臨床評(píng)價(jià)蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的常用指標(biāo)，其靈敏度受半衰期、代謝庫(kù)大小影響。目前臨床常用的指標(biāo)有白蛋白、前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白，其中白蛋白水平是目前評(píng)價(jià)蛋白營(yíng)養(yǎng)狀況的常用生化指標(biāo)，持續(xù)低白蛋白血癥是判斷營(yíng)養(yǎng)不良可靠指標(biāo)之一，但由于其半衰期較長(zhǎng)，短期蛋白質(zhì)攝入不足時(shí)，機(jī)體可通過(guò)分解肌肉釋放氨基酸提供合成蛋白質(zhì)的基質(zhì)，同時(shí)循環(huán)外白蛋白可向循環(huán)內(nèi)轉(zhuǎn)移，使血漿白蛋白維持在一定水平，因此，不能發(fā)現(xiàn)邊緣性蛋白營(yíng)養(yǎng)不良。前白蛋白和視黃醇結(jié)合蛋白的半衰期短，故對(duì)體內(nèi)蛋白質(zhì)的儲(chǔ)備評(píng)價(jià)的敏感性更高，在疾病穩(wěn)定期或長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)則是較理想的動(dòng)態(tài)觀察指標(biāo)。白蛋白反映體內(nèi)蛋白儲(chǔ)存的敏感性低；前白蛋白反映體內(nèi)蛋白儲(chǔ)存的敏感性較好，鐵缺乏時(shí)會(huì)代償性增高；視黃醇結(jié)合蛋白反映體內(nèi)蛋白儲(chǔ)存的敏感性強(qiáng)，維生素缺乏時(shí)下降。除了血漿蛋白外，還有氮平衡、血清游離氨基酸濃度、尿3-甲基組氨酸、尿羥脯氨酸、肌酐身高指數(shù)和血紅蛋白等指標(biāo)也可用于蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)。

大多數(shù)營(yíng)養(yǎng)素缺乏對(duì)免疫功能有著不可忽視的影響。當(dāng)長(zhǎng)期蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，可表現(xiàn)為血清免疫球蛋白（如IgA、IgG、IgM）和外周血總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降等。

其他營(yíng)養(yǎng)素指標(biāo)中目前臨床常規(guī)開(kāi)展的有血清總膽固醇、血清總?cè)８视?、游離脂肪酸和磷脂，鋅、銅、鐵、硒等微量元素，維生素B12、葉酸、25羥維生素D3、維生素A、維生素E和β-胡蘿卜素水平等的測(cè)定。

由于綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法在兒科缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，因此文獻(xiàn)較少見(jiàn)報(bào)道。Gerasimidis等[21]在驗(yàn)證營(yíng)養(yǎng)篩查工具有效性時(shí)采用綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)法作為參照標(biāo)準(zhǔn)，但文獻(xiàn)中未提及具體評(píng)價(jià)參數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)

2007年由加拿大Secker等[28-29]將用于成人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的主觀全面評(píng)價(jià)法（subjective global assessment，SGA）經(jīng)過(guò)修正改良后，提出了適用于兒科領(lǐng)域的主觀全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)定（subjective global nutritional assessment，SGNA）。SGNA適用于 31 天至 17 歲的患兒。該工具評(píng)價(jià)內(nèi)容包括近期身高體重變化、父母身高、有無(wú)基礎(chǔ)疾病、膳食調(diào)查（進(jìn)食種類、量，固體和液體食物比例等）、胃腸道癥狀（包括惡心、嘔吐、腹瀉、胃納情況等）、生理功能狀況以及皮脂肌肉消耗程度（主要根據(jù)查體和體格測(cè)量結(jié)果判斷），然后綜合上述幾方面指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度，結(jié)果分為營(yíng)養(yǎng)良好、中度及重度營(yíng)養(yǎng)不良。

之后SGNA被多項(xiàng)研究證實(shí)可以準(zhǔn)確地識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良兒童的有效評(píng)估工具[30-32]，Matsuyama等[31]通過(guò)SGNA 與體格測(cè)量指標(biāo)相比較驗(yàn)證其有效性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者具有相關(guān)性，認(rèn)為雖然體重、身高和BMI等人體測(cè)量指標(biāo)常用于識(shí)別和分類兒童營(yíng)養(yǎng)不良的程度，但無(wú)法獲知兒童營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的復(fù)雜病因。由于SGNA評(píng)估工具涵蓋體重增加/丟失、飲食攝入量、胃腸道癥狀、人體功能狀態(tài)和營(yíng)養(yǎng)重點(diǎn)體格監(jiān)測(cè)等項(xiàng)目，Mehta等[33]同樣得出SGNA比單獨(dú)的人體測(cè)量學(xué)能提供患兒更全面的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。完成一次SGNA大約需要20分鐘，并且需由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的營(yíng)養(yǎng)（醫(yī)）師使用，因此，SGNA 不適合作為護(hù)士在入院期間使用的營(yíng)養(yǎng)篩查工具，而是在營(yíng)養(yǎng)篩查之后進(jìn)一步作為營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具使用[34]。SGNA 評(píng)估工具目前認(rèn)為可作為一種全面、無(wú)創(chuàng)、有效的評(píng)估兒科患兒營(yíng)養(yǎng)狀況的工具。

SGNA 是目前國(guó)際上常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具，已經(jīng)在多個(gè)國(guó)家被使用。2015年Carniel等[30]對(duì)巴西一家三甲醫(yī)院兒科病區(qū)進(jìn)行SGNA評(píng)估，發(fā)現(xiàn)80%的患兒營(yíng)養(yǎng)良好，14.5%為中度營(yíng)養(yǎng)不良，5.4%為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。Matsuyama等[31]在澳大利亞兩家三甲醫(yī)院0～12月齡患兒使用SGNA評(píng)估，發(fā)現(xiàn)78名（70.9%）嬰兒營(yíng)養(yǎng)狀況正常，30名（27.3%）嬰兒中度營(yíng)養(yǎng)不良，2名（1.8%）嬰兒嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良。2017年印度學(xué)者M(jìn)inocha等[35]將SGNA用于評(píng)估腦癱兒童營(yíng)養(yǎng)狀況，發(fā)現(xiàn)77%腦癱患兒存在營(yíng)養(yǎng)不足，之后2020年澳大利亞學(xué)者Bell等[36]也在腦癱患兒人群中證實(shí)了SGNA 能發(fā)現(xiàn)潛在營(yíng)養(yǎng)不良患兒。而國(guó)內(nèi)研究相對(duì)較少，2020年劉漢友等[37]對(duì)腦癱患兒進(jìn)行SGNA評(píng)估發(fā)現(xiàn)其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較高（43.2%），同時(shí)驗(yàn)證了SGNA 量表可作為評(píng)估腦癱患兒營(yíng)養(yǎng)狀況的工具。2022年王之欣等[38]應(yīng)用SGNA工具對(duì)消化科住院兒童營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示中度營(yíng)養(yǎng)不良和重度營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率分別為35.89%和16.37%，其中0～1歲組中度和重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率最高。此外，SGNA工具作為參照工具常用于驗(yàn)證和評(píng)估營(yíng)養(yǎng)篩查工具的有效性[39-40]。

兒科營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具多樣，目前仍無(wú)國(guó)際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)，有待進(jìn)一步研究。要以人體測(cè)量為基礎(chǔ)，參考生化指標(biāo)、臨床表現(xiàn)和飲食等進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定與營(yíng)養(yǎng)干預(yù)密切相關(guān)，在營(yíng)養(yǎng)篩查和評(píng)定的基礎(chǔ)上制定合理的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃。對(duì)住院患兒進(jìn)行精準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可降低其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率，改善臨床結(jié)局，減少住院天數(shù)，降低醫(yī)療費(fèi)用，降低死亡率。