涂小波 舒 暢 鄧 芳 雷尚春 魏玉敏 冉海波

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科 國(guó)家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 兒童發(fā)育疾病研究教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 兒科學(xué)重慶市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室(重慶 400014)

在國(guó)際組織細(xì)胞協(xié)會(huì)噬血細(xì)胞性淋巴組織細(xì)胞增生癥（hemophagocytic lymphohistiocytosis，HLH）2004指南中，HLH被定義為以抗生素治療無(wú)效的持續(xù)性發(fā)熱、外周血細(xì)胞兩系/三系減少、肝臟及脾臟腫大、肝功能損害、高三酰甘油血癥/低纖維蛋白原、高鐵蛋白血癥等表現(xiàn)為特征的臨床綜合征，并可在骨髓、肝、脾、外周淋巴組織中發(fā)現(xiàn)良性組織細(xì)胞增多伴噬血細(xì)胞現(xiàn)象[1]。HLH 按其發(fā)病機(jī)制可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性HLH，又稱(chēng)反應(yīng)性HLH，可由感染、腫瘤、風(fēng)濕性疾病、藥物等因素觸發(fā)，其中繼發(fā)于感染因素者最常見(jiàn)，稱(chēng)為感染相關(guān)噬血細(xì)胞綜合征（infection-associated hemophagocytic syndrome，IAHS）。國(guó)內(nèi)外關(guān)于重癥肺炎繼發(fā)HLH 的報(bào)道逐年增多[2-3]。如若早期接受小劑量糖皮質(zhì)激素和/或人丙種免疫球蛋白免疫調(diào)節(jié)治療，多數(shù)重癥肺炎繼發(fā)HLH病例可以痊愈[2]。故2019年北美的組織細(xì)胞增多癥聯(lián)盟建議用擬HLH（HLH mimics）來(lái)描述這類(lèi)治療上不需嚴(yán)格以HLH-2004方案化療，隨原發(fā)疾病控制而好轉(zhuǎn)的臨床綜合征，以區(qū)別于其他如腫瘤、結(jié)締組織系統(tǒng)疾病、EB病毒感染繼發(fā)的HLH[4]。

兒童繼發(fā)性HLH較成人少見(jiàn)，且預(yù)后明顯優(yōu)于傳統(tǒng)分類(lèi)的原發(fā)性HLH。既往在兒童中的研究主要關(guān)注原發(fā)性HLH的篩檢標(biāo)準(zhǔn)及影響其預(yù)后的危險(xiǎn)因素。隨著對(duì)繼發(fā)性HLH研究的不斷深入，F(xiàn)ardet等[5]提出了繼發(fā)性HLH早期識(shí)別診斷的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型如HScore評(píng)分，并已應(yīng)用于臨床[6]。本研究回顧性分析重癥肺炎繼發(fā)HLH患兒的臨床特點(diǎn)及相關(guān)危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步闡明其發(fā)生發(fā)展過(guò)程和發(fā)病機(jī)制提供臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2012年10月1日至2019年12月31日于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院住院治療明確診斷為重癥肺炎繼發(fā)HLH（觀察組）患兒的臨床資料。隨機(jī)選取2019 年于該院住院就診的重癥肺炎患兒作為對(duì)照組。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡29 天～18 歲；②符合重度（重癥）肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③病史資料齊全、詳實(shí)；④符合國(guó)際組織細(xì)胞學(xué)會(huì)HLH-2004對(duì)HLH 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在原發(fā)免疫缺陷、腫瘤性疾病、器官移植術(shù)后等基礎(chǔ)免疫狀態(tài)異常者；②非重癥肺炎繼發(fā)HLH，包括原發(fā)性HLH，腫瘤相關(guān)、免疫缺陷相關(guān)、結(jié)締組織性疾病相關(guān)HLH，EB病毒感染繼發(fā)的HLH等。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：同觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)①～③；排除標(biāo)準(zhǔn)：同觀察組排除標(biāo)準(zhǔn)①外，同時(shí)排除合并HLH的病例。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患兒基本情況（包括入院信息、年齡、體重、出生史、喂養(yǎng)史、既往健康情況、家族史等），臨床表現(xiàn)包括肺部體征、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、肝脾淋巴結(jié)腫大情況、皮疹等，實(shí)驗(yàn)室檢查包括丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、白蛋白、乳酸脫氫酶（LDH）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、降鈣素原（PCT），病原體檢出情況，影像學(xué)檢查資料，住院經(jīng)過(guò)（住院天數(shù)，是否ICU治療）及最終結(jié)局（存活、死亡）。

1.2.2 治療方案和隨訪 兩組病例均予以抗感染治療，包括臨床經(jīng)驗(yàn)性或依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)檢測(cè)結(jié)果予以有效抗細(xì)菌治療，或針對(duì)病毒特異性檢出結(jié)果予以抗病毒治療，或依據(jù)真菌學(xué)結(jié)果予以相應(yīng)抗真菌治療。部分病例予以人丙種免疫球蛋白（0.8～1.0 mg·kg-1·d-1×2 d）、小劑量糖皮質(zhì)醇激素（潑尼松龍或甲基潑尼松龍2～4 mg·kg-1·d-1，5～7天后減量，每2周減半直至停用）治療。觀察組根據(jù)病情需要按HLH-2004 化療方案予以地塞米松、依托泊苷、環(huán)孢素A 序貫化療并個(gè)體化調(diào)整。因所有病例均未行HLH-2004 化療維持治療，結(jié)局事件簡(jiǎn)單定義為存活（臨床治愈）或死亡。兩組患兒均隨訪至出院后8周或死亡。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25～P75）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（ROC）曲線分析實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)于重癥肺炎繼發(fā)HLH的預(yù)測(cè)價(jià)值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

初步納入重癥肺炎合并HLH患兒64例，排除基礎(chǔ)免疫狀態(tài)異常（全脾切除術(shù)后）1 例，原發(fā)性HLH 1例，腫瘤相關(guān)HLH 6例（腹腔實(shí)體腫瘤1例、淋巴瘤1例、急性白血病4例）、免疫缺陷相關(guān)HLH 7例、結(jié)締組織性疾病相關(guān)HLH 1例，EB病毒感染繼發(fā)HLH 10例，最終納入觀察組38例。通過(guò)調(diào)取2019年度全年重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院出院診斷為重癥肺炎（未合并HLH）患兒3 064 例，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法抽樣100例，排除發(fā)病年齡＜29天2例、基礎(chǔ)免疫狀態(tài)異常2例（急性髓細(xì)胞性白血病1例、肝移植術(shù)后1例），最終納入對(duì)照組96例。

與對(duì)照組相比，觀察組年齡較大，6月齡～2歲比例較高，發(fā)熱、嗜睡、反應(yīng)差和煩躁比例較高，中位熱程較長(zhǎng)，肝脾、淋巴結(jié)腫大，皮疹，浮腫的比例較高，肺部聽(tīng)診中細(xì)濕啰音、氣促和/或發(fā)紺的比例較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 觀察組及對(duì)照組一般臨床資料比較

2.2 兩組間實(shí)驗(yàn)室檢查比較

與對(duì)照組相比，觀察組ALT、AST、LDH 異常升高，白蛋白＜30 g/L，CRP＞8 mg/L，PCT＞0.15 ng/mL的比例較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組間病原體檢出情況比較

觀察組檢出病原體54 株，其中病毒20 株，細(xì)菌18 株，肺炎支原體10 株，真菌6 株（白色假絲酵母菌5 株，黃曲霉菌1 株）。對(duì)照組檢出病原體126株，其中檢出病毒58株，細(xì)菌53株，肺炎支原體14株，真菌1株。與對(duì)照組相比，觀察組腺病毒和真菌比例較高，RNA 病毒比例較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 觀察組與對(duì)照組下呼吸道標(biāo)本各類(lèi)病原體檢出率情況[n (%)]

2.4 兩組間胸部影像學(xué)結(jié)果比較

觀察組38例均行肺部CT檢查；對(duì)照組96例均行胸片檢查，65 例行肺部CT 檢查。觀察組胸腔積液、肺實(shí)變/肺不張、雙肺廣泛病變發(fā)生率均高于對(duì)照組（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組治療及預(yù)后

觀察組38例，中位住院天數(shù)14.9天（7.8～19.4天）。10 例于確診后自動(dòng)出院（其中8 例于出院1 周內(nèi)死亡），其余28 例患兒均接受抗感染治療。23 例加用人丙種免疫球蛋白或小劑量糖皮質(zhì)激素治療，其中20 例痊愈，3 例于急性期死亡；5 例接受HLH-2004方案治療，臨床治愈2例，均在化療后8周內(nèi)停藥，未行HLH-2004 維持治療，3 例死亡。所有患兒均未行造血干細(xì)胞移植。對(duì)照組96例，中位住院天數(shù)8.5天（5.9～13.9天）。所有患兒均予抗感染治療，其中22例聯(lián)合靜脈使用人丙種免疫球蛋白或小劑量糖皮質(zhì)激素抗炎。

兩組之間住院天數(shù)、病死率和ICU 入住率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 觀察組與對(duì)照組影像學(xué)和住院情況比較

2.6 各指標(biāo)對(duì)于重癥肺炎繼發(fā)HLH的預(yù)測(cè)價(jià)值

采用ROC 曲線分析CRP、PCT、ALT、LDH、AST、白蛋白對(duì)于重癥肺炎繼發(fā)HLH 的預(yù)測(cè)價(jià)值，其中LDH對(duì)重癥肺炎繼發(fā)HLH的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，曲線下面積（AUC）為0.93（0.88～0.98），約登指數(shù)為0.78，截?cái)嘀禐?04.35 IU/L。見(jiàn)表4和圖1。

圖1 不同因子預(yù)測(cè)重癥肺炎繼發(fā)HLH 的ROC 分析

表4 不同指標(biāo)預(yù)測(cè)重癥肺炎繼發(fā)HLH的ROC曲線分析

3 討論

重癥肺炎繼發(fā)HLH的病例報(bào)道逐年增多[6]，早期識(shí)別重癥肺炎兒童繼發(fā)HLH 風(fēng)險(xiǎn)有助于臨床及時(shí)診治。本研究旨在分析重癥肺炎繼發(fā)HLH患兒與未繼發(fā)HLH 的重癥肺炎患兒的臨床特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果差異，尋找能預(yù)測(cè)兒童重癥肺炎繼發(fā)HLH的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

本研究中重癥肺炎繼發(fā)HLH 組患兒以6 月齡～2歲齡為主，與既往感染繼發(fā)性HLH報(bào)道[6]相似；中位起病年齡較對(duì)照組大，考慮與繼發(fā)性HLH的發(fā)生關(guān)鍵在于系統(tǒng)免疫反應(yīng)的過(guò)度激活有關(guān)。年齡越小，免疫系統(tǒng)越不成熟，尤其6個(gè)月內(nèi)機(jī)體體液免疫、單核吞噬細(xì)胞功能尚未發(fā)育，這可能是兩組年齡差異的原因。

觀察組病例全部有發(fā)熱表現(xiàn)，其次為肝腫大23例（81.6%），與既往文獻(xiàn)[9-10]相符，脾腫大僅19例（50.0%），較既往繼發(fā)性HLH文獻(xiàn)報(bào)道[9]偏低，與既往兒童重癥肺炎繼發(fā)HLH 報(bào)道[10]相仿。觀察組患兒多數(shù)以發(fā)熱起病，而對(duì)照組多以咳嗽、喘息起病，觀察組較對(duì)照組呼吸道癥狀輕、體征少，但肺部影像學(xué)檢查提示觀察組肺部病變更明顯，考慮原因?yàn)榧膊∑鸩⌒问郊鞍l(fā)展過(guò)程不同導(dǎo)致的差異。有研究發(fā)現(xiàn)與普通型肺炎比較，暴發(fā)性肺炎常以發(fā)熱為首發(fā)及主要癥狀[11]，提示以發(fā)熱起病的重癥肺炎患兒系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)可能更重，臨床應(yīng)予重視。

本研究發(fā)現(xiàn)觀察組多數(shù)病例LDH升高且程度明顯，與既往兒童感染相關(guān)性HLH研究結(jié)果相符合[12]。有研究表明LDH 可作為成人感染繼發(fā)HLH 風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[13]。本研究通過(guò)ROC曲線分析顯示，以LDH＞804.35 U/L作為截?cái)嘀殿A(yù)測(cè)重癥肺炎繼發(fā)HLH，其靈敏度為84.2 %、特異度為93.6 %，準(zhǔn)確度為78.0 %，故LDH升高，亦可作為預(yù)測(cè)兒童重癥肺炎繼發(fā)HLH的參考指標(biāo)。重癥肺炎繼發(fā)HLH患兒中低蛋白血癥多見(jiàn)（71.1 %），與既往兒童繼發(fā)性HLH研究結(jié)果相符合[11]，ROC分析結(jié)果提示利用白蛋白＜29.5 g/L作為截?cái)嘀殿A(yù)測(cè)重癥肺炎繼發(fā)HLH的靈敏度為90.5 %、特異度71.1 %，提示重癥肺炎患兒白蛋白下降對(duì)繼發(fā)HLH有早期提示作用。

本研究中發(fā)現(xiàn)腺病毒是導(dǎo)致兒童重癥肺炎繼發(fā)HLH的重要病原，與既往兒童感染繼發(fā)性HLH中的報(bào)道[11]相似。腺病毒侵入后與機(jī)體免疫系統(tǒng)相互作用表現(xiàn)為：吞噬細(xì)胞吞噬受感染后凋亡細(xì)胞，識(shí)別病毒識(shí)別受體而活化，釋放一系列細(xì)胞因子激活機(jī)體固有及特異性免疫系統(tǒng)[14]。在重癥感染下，腺病毒往往復(fù)制快速且拷貝數(shù)量大，受感染細(xì)胞廣泛，甚至播散導(dǎo)致全身性腺病毒??；而機(jī)體免疫反應(yīng)不斷增強(qiáng)，尤其是細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞在病毒感染細(xì)胞未被清除時(shí)持續(xù)不斷活化，導(dǎo)致機(jī)體免疫失衡[15]。故臨床對(duì)于腺病毒感染所致重癥肺炎出現(xiàn)肺外臟器受累時(shí)，須警惕繼發(fā)HLH 的可能。雖然既往已有關(guān)于肺炎支原體肺炎繼發(fā)HLH的部分病例報(bào)道，本研究中肺炎支原體在重癥肺炎繼發(fā)HLH 組有一定檢出率（26.3%），與相關(guān)研究中肺炎支原體檢出率（23.3%）[10]相仿，但本研究中肺炎支原體檢出率在兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尚須進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究發(fā)現(xiàn)重癥肺炎繼發(fā)HLH 患兒胸腔積液發(fā)生率為68.4%，較國(guó)內(nèi)外繼發(fā)性HLH肺部受累研究報(bào)道的34.0%～45.6%高[16-17]，而與國(guó)內(nèi)重癥肺炎繼發(fā)HLH報(bào)道的65.7%相仿[10]。對(duì)照組胸腔積液發(fā)生率為14.6%，顯著低于觀察組，提示并發(fā)胸腔積液與重癥肺炎患兒易繼發(fā)HLH相關(guān)。

觀察組患兒中位住院天數(shù)更長(zhǎng)，ICU入住率、病死率更高，大部分病例予抗感染、較低強(qiáng)度的免疫調(diào)節(jié)治療可以治愈，與既往感染繼發(fā)HLH文獻(xiàn)報(bào)道[12,16]相符合，提示對(duì)于重癥肺炎繼發(fā)HLH 患兒，及時(shí)予以免疫調(diào)節(jié)治療可幫助患兒機(jī)體平息失控的系統(tǒng)炎癥因子風(fēng)暴，給原發(fā)疾病治療爭(zhēng)取時(shí)間、改善預(yù)后。

綜上，重癥肺炎患兒繼發(fā)HLH 者病情嚴(yán)重、病死率更高。本研究中，繼發(fā)HLH 者較單純重癥肺炎患兒LDH 升高及白蛋白降低更明顯，其中LDH＞804.35 IU/L 對(duì)重癥肺炎繼發(fā)HLH 的預(yù)測(cè)價(jià)值較高。腺病毒感染、存在胸腔積液的重癥肺炎患兒更易繼發(fā)HLH。