陳罡，劉秋麗，周靜，余遙，劉尚昆，杜丹丹

經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(Transesophageal Echocardiography，TEE)是將食管超聲探頭經(jīng)食管插入到心臟后方的左心房附近，從心臟后面探測(cè)心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流進(jìn)行超聲顯像的方法，目前是心腦血管疾病診斷、治療及療效評(píng)價(jià)的主要方法和金標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。TEE具有分辨率高、圖像清晰、并發(fā)癥少的特點(diǎn)[3]，但探頭置入具有很強(qiáng)的刺激性，患者產(chǎn)生的緊張情緒，增加超聲醫(yī)生操作難度和食管損傷、心血管疾病等相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。無痛TEE是在保留患者自主呼吸的鎮(zhèn)靜或淺麻醉狀態(tài)下完成檢查，抑制大腦對(duì)操作中疼痛、不適等不良刺激的反應(yīng)，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小、鎮(zhèn)靜效果好，提高檢查效率及患者滿意度[4]。該方法在國內(nèi)尚未規(guī)模化開展，臨床相關(guān)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)欠缺。我院超聲科、麻醉科于2020年9～12月對(duì)60例患者行TEE無痛檢查，現(xiàn)將護(hù)理配合介紹如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 接受TEE無痛檢查患者60例，男37例，女23例；年齡18～65(50.1±11.6)歲。操作前診斷：腦血管疾病22例，心律失常20例，心臟瓣膜病變12例，先天性心臟病6例。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)35例，Ⅲ級(jí)17例。納入需進(jìn)一步明確診斷的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：上消化道疾病(食管縮窄、食管腫瘤、食管瘺或潰瘍、活動(dòng)性上消化道出血等)、內(nèi)臟穿孔、嚴(yán)重心肺功能不全及麻醉藥過敏，毒麻藥過敏，精神疾病。所有患者簽署知情同意書。

1.2無痛TEE檢查 患者均在靜脈麻醉下完成TEE檢查。常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征，開放上肢靜脈通路。麻醉護(hù)士協(xié)助患者擺屈膝左側(cè)臥位，頭下墊軟枕，使頭與身體在同一高度，靜脈麻醉前使用牙墊保護(hù)TEE探頭，同時(shí)避免患者牙齒受到損傷。協(xié)助麻醉醫(yī)生靜脈推注舒芬太尼5～10 μg，丙泊酚1 ～2 mg/kg，超聲探頭從門齒到進(jìn)入食管25～30 cm，探頭位于左心房后，可觀察心房與心底大血管結(jié)構(gòu)，獲取心底短軸圖。繼續(xù)深入距門齒約30 cm，獲取心臟四腔心切面，距門齒35～40 cm時(shí)進(jìn)入到胃，獲取經(jīng)胃短切面，常用于觀察整個(gè)心臟的運(yùn)動(dòng)及局部心臟功能。探頭置入過程中松開鎖止鍵，始終保持探頭位于正中位置，動(dòng)作輕柔、穩(wěn)定，探頭上下移動(dòng)到合適的觀測(cè)深度后，順反轉(zhuǎn)動(dòng)選擇心臟合適的切面觀察，探頭尖端屈曲可以獲得更好的超聲圖像，通過調(diào)整探頭進(jìn)入的深度和角度(管體轉(zhuǎn)動(dòng)、探頭尖端屈曲、探頭晶片選擇)獲得心臟各個(gè)切面的圖像。操作中，間斷推注舒芬太尼、丙泊酚使患者保留自主呼吸的鎮(zhèn)靜或淺麻醉狀態(tài)，維持腦電雙頻指數(shù)(BIS)60～85。完成檢查后，送入蘇醒室觀察。

1.3結(jié)果 本組患者檢查順利，未出現(xiàn)食管穿孔、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，操作時(shí)間7～21(13.2±3.9)min。蘇醒時(shí)靜息下咽喉部疼痛(NRS)評(píng)分0～2分，生命體征平穩(wěn)，均順利轉(zhuǎn)回病房。

2 麻醉護(hù)理配合

2.1操作前準(zhǔn)備

2.1.1患者評(píng)估 麻醉護(hù)士于術(shù)前1 d到病房訪視患者，介紹術(shù)前注意事項(xiàng)、操作時(shí)體位、操作過程等，降低患者檢查前的焦慮情緒，使其能以良好的心態(tài)配合檢查。了解患者操作前禁食水情況，檢查新冠核酸咽拭子、抗體結(jié)果及凝血功能、乙肝抗體、血常規(guī)等生化結(jié)果，按照ASA風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[5]、術(shù)后惡心嘔吐風(fēng)險(xiǎn)[6]等麻醉量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，簽署麻醉知情同意書。

2.1.2評(píng)估插管條件 患者在鎮(zhèn)靜、催眠、保留自主呼吸的麻醉狀態(tài)下進(jìn)行TEE檢查，此麻醉方式緊急情況下可能會(huì)進(jìn)行氣管插管。麻醉操作前使用聽診器聽診患者雙側(cè)呼吸音，評(píng)估患者頭頸活動(dòng)度、甲頦距離、張口度、Mallampati氣道分級(jí)等，根據(jù)評(píng)估結(jié)果準(zhǔn)備相應(yīng)的插管設(shè)備和應(yīng)急預(yù)案，并向麻醉醫(yī)生匯報(bào)。

2.1.3用物、藥品準(zhǔn)備 ①備好儀器設(shè)備及搶救裝置。95彩色多普勒超聲診斷儀(GE公司生產(chǎn)，型號(hào)Vivid E)，6VT或6T經(jīng)食管超聲探頭，頻率1.7～3.4 MHz。監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)、氧氣裝置、吸引裝置處于備用狀態(tài)。一次性耗材，如超聲耦合劑、超聲無菌保護(hù)套、電極片、一次性牙墊等。準(zhǔn)備氣管插管喉鏡、氣管導(dǎo)管、喉罩等搶救物品，應(yīng)對(duì)無痛TEE操作中出現(xiàn)的緊急事件。根據(jù)患者需求和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，可配置BIS進(jìn)行患者麻醉深度監(jiān)測(cè)。檢查操作前，醫(yī)護(hù)人員必須更換清潔手套，防止醫(yī)院感染，實(shí)行一人一口墊一治療巾。②準(zhǔn)備鎮(zhèn)靜、催眠藥物，如舒芬太尼、丙泊酚等。檢查前應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚注射液抑制唾液腺和氣道腺體分泌，預(yù)防檢查中過多分泌物引起誤吸。此外還需要準(zhǔn)備急救藥品，如腎上腺素、納洛酮、多巴胺等，以應(yīng)對(duì)患者操作中出現(xiàn)的循環(huán)波動(dòng)、呼吸抑制等麻醉藥反應(yīng)。麻醉藥品應(yīng)雙人核對(duì)無誤，并抽取后置于無菌盤中備用[7]。

2.2操作中配合

2.2.1靜脈麻醉護(hù)理配合 患者入手術(shù)間后，右上肢建立靜脈通路，面罩6～8 L/min給氧。連接監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者生命體征變化。遵醫(yī)囑靜脈推注，小劑量舒芬太尼(5～10 μg)、丙泊酚(1～2 mg/kg)，維持BIS值60～85，使患者處于鎮(zhèn)靜或淺麻醉狀態(tài)。

2.2.2體位管理 麻醉誘導(dǎo)前協(xié)助患者取左側(cè)屈膝臥位。TEE檢查開始后患者體位改變會(huì)影響探頭定位和B超顯影，麻醉護(hù)士需協(xié)助患者雙膝并攏屈曲，背部放置“L”型翻身枕增加體位的穩(wěn)定性。同時(shí)將患者左上肢置于身前側(cè)，有利于麻醉醫(yī)生操作?；颊哳^部墊軟枕，枕頭高度依據(jù)患者體型調(diào)整，確保頭與脊柱在同一水平面，采取仰面抬頜法將麻醉面罩輕扣于鼻部，顯露出口腔位置并使患者頭頸前屈后伸，有助于超聲醫(yī)生順利置入TEE探頭。在無痛TEE操作過程中，麻醉護(hù)士需隨時(shí)調(diào)整患者頭頸的屈曲度，協(xié)助超聲醫(yī)生操作。

2.2.3醫(yī)護(hù)人員站位及布局 麻醉醫(yī)生、超聲醫(yī)生、麻醉護(hù)士緊密配合才能順利完成無痛TEE檢查。B超、監(jiān)護(hù)儀分別置于患者頭部上方左右兩側(cè)。超聲醫(yī)生位于患者頭部右側(cè)進(jìn)行操作，同時(shí)升高檢查床位平齊超聲醫(yī)生腰部，有利于TEE探頭順利置入，同時(shí)方便觀察監(jiān)護(hù)儀、B超顯示來判斷患者對(duì)操作的反應(yīng)。麻醉醫(yī)生位于患者左側(cè)，方便從左上肢靜脈給予麻醉藥物和監(jiān)護(hù)儀上觀察患者生命體征變化。麻醉護(hù)士位于患者頭部上方，給予面罩持續(xù)給氧和協(xié)助超聲醫(yī)生探頭置入。

2.2.4無痛TEE操作護(hù)理配合 檢查TEE探頭完整性，將超聲探頭與主機(jī)連接，打開探頭驅(qū)動(dòng)軟件，根據(jù)病情選擇合適的檢查模式；將超聲藕合劑涂于食管探頭頂端及前段的表面以潤滑食管，避免與探頭之間的氣體阻隔[8]。探頭置入前清除患者口腔內(nèi)異物，有假牙者取下假牙。靜脈麻醉后，超聲醫(yī)生調(diào)整角度準(zhǔn)備將超聲探頭從口腔置入時(shí)，麻醉護(hù)士采用仰面抬頦法向上向前輕提患者下頜，打開口、咽腔，觀察患者生命體征變化，協(xié)助醫(yī)生置入探頭。探頭置入困難時(shí)，更換小一號(hào)探頭重新嘗試或由麻醉護(hù)士手持喉鏡暴露會(huì)厭部進(jìn)行協(xié)助，以減少探頭暴力置入造成的創(chuàng)傷，同時(shí)使用牙墊保護(hù)TEE探頭和避免患者牙齒受到損傷。探頭置入或退出遇到阻力時(shí)，提醒醫(yī)生探頭前端是否處于彎曲或者被卡鎖固定狀態(tài)，以免探頭前端被固定時(shí)進(jìn)行移動(dòng)造成患者損傷和儀器損壞。長時(shí)間使用時(shí)還需注意觀察探頭溫度，如探頭溫度過高及時(shí)停用降溫。

2.3超聲探頭消毒 按《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范(2004年版)》的要求[9]，內(nèi)鏡嚴(yán)格按照預(yù)處理-清洗-漂洗-消毒-終末漂洗-干燥-儲(chǔ)存的程序處理和保存。內(nèi)鏡從患者體內(nèi)取出后立即用1∶270多酶液濕紙巾或濕紗布擦去外表面污物進(jìn)行預(yù)處理，將鏡體浸泡在1∶270多酶液中清洗，刷洗鏡身至無污物，將鏡體在流動(dòng)水下沖洗至無酶液殘留后浸泡在0.5%鄰苯二甲醛不少于5 min[10]，最后進(jìn)行終末漂洗至少3 min，將TEE鏡體置于專用干燥臺(tái)，待鏡體干燥后懸掛于儲(chǔ)存柜中備用。

2.4無痛TEE相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1TEE操作并發(fā)癥 無痛TEE操作中，雖然降低了探頭置入時(shí)患者的不適和應(yīng)激反應(yīng)，但對(duì)置入探頭困難的患者仍會(huì)造成創(chuàng)傷。超聲醫(yī)生通過熟練、輕柔的手法，麻醉護(hù)士可調(diào)整患者體位、可視喉鏡來協(xié)助檢查，必要時(shí)更換小一型號(hào)探頭進(jìn)行操作，避免暴力置入造成的損傷?；颊咴诼樽頎顟B(tài)下不能做出有效的反饋，麻醉護(hù)士密切觀察超聲醫(yī)生的操作進(jìn)程和患者生命體征變化，特別是血壓變化。操作結(jié)束后，3例出現(xiàn)探頭帶血，蘇醒期7例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、咽喉疼痛等癥狀，本組患者操作中無大出血等危重并發(fā)癥發(fā)生。

2.4.2呼吸抑制 無痛TEE在靜脈麻醉下完成檢查，患者有可能出現(xiàn)呼吸抑制。當(dāng)患者呼吸頻率變慢變緩，甚至出現(xiàn)呼吸停頓，及時(shí)提醒超聲醫(yī)生，必要時(shí)停止操作；麻醉護(hù)士抬下頜，高流量(6～8 L/min)吸氧，直到呼吸恢復(fù)，脈搏血氧飽和度上升至0.96及以上，超聲醫(yī)生可繼續(xù)操作。如呼吸無改善，超聲醫(yī)生退出TEE探頭后，麻醉護(hù)士面罩加壓給氧并手控麻醉機(jī)幫助患者恢復(fù)呼吸保證機(jī)體氧合狀態(tài)，麻醉醫(yī)生根據(jù)患者病情變化決定是否進(jìn)行氣管插管，而后超聲醫(yī)生完成后續(xù)操作。本組2例出現(xiàn)呼吸抑制，麻醉護(hù)士面罩加壓給氧后呼吸恢復(fù)，無氣管插管情況出現(xiàn)。

3 小結(jié)

TEE檢查是一種半創(chuàng)傷性技術(shù)，麻醉護(hù)士應(yīng)熟悉各種探頭操作手法，加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，嚴(yán)密觀察患者生命體征及操作中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，做好充分的準(zhǔn)備，以配合醫(yī)生對(duì)突發(fā)情況做出積極應(yīng)對(duì)，提高檢查成功率和安全性。