尤然，王憲沛，唐熠達(dá)

（1.鄭州大學(xué)人民醫(yī)院／河南省人民醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 鄭州 450000；2.阜外華中心血管病醫(yī)院 心內(nèi)科，河南 鄭州 450000；3.北京大學(xué)第三醫(yī)院 心內(nèi)科，北京 100191）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）屬于臨床常見的心血管急危重癥，患者在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上，由于某些誘因致使冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂，促使血小板在破裂的斑塊表面聚集，導(dǎo)致血栓形成，使冠狀動(dòng)脈血流中斷而引起心肌缺血壞死，具有高發(fā)病率、高致殘率及高致死率等特點(diǎn)［1-2］?，F(xiàn)階段AMI仍是國內(nèi)外臨床研究的熱點(diǎn)問題，臨床上以血運(yùn)重建為首選治療方案，該方案可以盡早開通梗死血管，早期恢復(fù)再灌注，搶救瀕死心肌細(xì)胞［3］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）可開通梗死血管，恢復(fù)血流運(yùn)行，有效降低致死率，提高患者生存質(zhì)量，已成為相關(guān)指南推薦的有效血運(yùn)重建方案，但部分患者在PCI血運(yùn)重建治療后近期或者遠(yuǎn)期內(nèi)仍會(huì)發(fā)生多種不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），對AMI患者的預(yù)后造成影響［4-5］。目前PCI血運(yùn)重建程度對AMI患者近遠(yuǎn)期預(yù)后的影響缺乏可對PCI血運(yùn)重建情況進(jìn)行量化評估的有效工具，殘余SYNTAX積分（residual SYNTAX score，RSS）是一項(xiàng)可以直觀反映PCI治療后患者殘余病變程度的有效工具，因此RSS在AMI患者中具備一定的臨床研究價(jià)值［6］。本文旨在對RSS在AMI患者中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行總結(jié)并做綜述，為后續(xù)AMI患者在臨床治療以及預(yù)后改善中推廣應(yīng)用RSS奠定基礎(chǔ)。

1 RSS

在臨床冠狀動(dòng)脈病變評估中，SYNTAX 積分（SYNTAX score，SS）是較為常用的工具之一，根據(jù)冠狀動(dòng)脈病變的解剖結(jié)構(gòu)對患者的冠狀動(dòng)脈病變部位、病變程度以及病變性質(zhì)進(jìn)行量化評估。SS是一項(xiàng)可以準(zhǔn)確評估冠狀動(dòng)脈狹窄程度以及復(fù)雜結(jié)構(gòu)的臨床工具，SS在冠心病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)后預(yù)測中的應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)通過國內(nèi)外多項(xiàng)研究認(rèn)證，并被多項(xiàng)指南推薦使用［7-8］。SS可以有效準(zhǔn)確地評估患者的病變復(fù)雜程度以及進(jìn)展情況，為臨床醫(yī)生制定準(zhǔn)確、合理的血運(yùn)重建治療策略提供參考，但PCI治療后應(yīng)用SS無法完全反映患者的冠狀動(dòng)脈病變改善情況［9］。為解決以上問題，在SS基礎(chǔ)上衍生出其他優(yōu)化評估方案，例如RSS、臨床SYNTAX積分（clinical SYNTAX score，CSS）等。RSS定義為PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)之后的剩余SYNTAX分?jǐn)?shù)，對直徑≥1.5 mm的血管中直徑＞50% 狹窄的病變進(jìn)行評分，因此可以利用患者PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈解剖結(jié)構(gòu)以及病變程度精準(zhǔn)、直觀地反映出患者殘余病變情況，對患者后續(xù)方案的制定與優(yōu)化具有一定的指導(dǎo)意義［10-11］。近幾年RSS已逐漸應(yīng)用于臨床心血管疾病的預(yù)后評估預(yù)測中，其中冠心病的相關(guān)研究案例較多，可通過RSS系統(tǒng)計(jì)算老年冠心病患者PCI術(shù)后病變特點(diǎn)，獲得殘余病變的相關(guān)信息，可為患者后續(xù)的針對性治療以及不良風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)防提供可靠的數(shù)據(jù)支持，與既往研究文獻(xiàn)的研究結(jié)論［12］一致。近幾年已有多位學(xué)者提出合理不完全重建的概念，部分研究中將RSS＞5分或者＞8分作為合理不完全血運(yùn)重建的分界點(diǎn)存在爭議［13］。

2 RSS在AMI評估中的應(yīng)用效能

2.1 RSS與斑塊性質(zhì)隨著對AMI發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)及OCT等檢查技術(shù)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)相較于斑塊的大小，斑塊的易損特性可能是導(dǎo)致疾病發(fā)展更為關(guān)鍵的影響因素［14］。Zhao等［15］對434例ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)RSS與易損斑塊之間有相關(guān)性，高RSS的罪魁禍?zhǔn)撞∽儼邏K破裂率高于低RSS患者，與高危斑塊特征相關(guān)。這意味著殘余動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)荷可能反映了斑塊的不穩(wěn)定性［16］。

2.2 RSS與AMI預(yù)后鄭剛等［17］研究發(fā)現(xiàn)，RSS與PCI治療的STEMI患者隨訪期間發(fā)生MACE的比率呈正相關(guān)，RSS≥8分的不完全血運(yùn)重建患者住院病死率高于完全血運(yùn)重建以及合理不完全血運(yùn)重建患者，RSS是隨訪期間發(fā)生MACE事件以及全因死亡率的獨(dú)立預(yù)測因子，并且兩項(xiàng)因變量指標(biāo)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨著RSS的增高而相應(yīng)升高，考慮應(yīng)用RSS對STEMI患者行PCI術(shù)后的殘余病變情況進(jìn)行評估可以為患者的預(yù)后預(yù)測以及預(yù)防工作提供可靠的參考信息。僅依靠體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、年齡等基線指標(biāo)無法準(zhǔn)確預(yù)判PCI術(shù)后患者M(jìn)ACE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能是因?yàn)榛颊叩腂MI受到多重因素影響，依據(jù)BMI等指標(biāo)劃分的冠狀動(dòng)脈病變分層及其調(diào)整的治療方案不準(zhǔn)確，進(jìn)而無法準(zhǔn)確預(yù)測患者PCI術(shù)后的預(yù)后情況和風(fēng)險(xiǎn)［18-19］。何曉全等［20］研究指出，應(yīng)用RSS可以精準(zhǔn)獲得患者PCI術(shù)后的病變殘余情況，而病變殘余是后續(xù)治療、疾病發(fā)展以及預(yù)后結(jié)局的重要影響因素，因此利用RSS能更好地預(yù)測PCI術(shù)后患者的預(yù)后與疾病進(jìn)展情況，研究得出RSS＞8分患者再次血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)高于殘余病變輕的患者，提示RSS亦可作為預(yù)測AMI患者術(shù)后再次血運(yùn)重建的評估工具，可獲得較為良好的預(yù)測效果。安麗麗等［21］認(rèn)為RSS可以對AMI患者介入治療后的殘余狹窄程度進(jìn)行量化評估，低RSS可以降低遠(yuǎn)期不良事件的發(fā)生率，并且RSS是AMI患者介入治療后遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素。Altekin等［22］發(fā)現(xiàn)STEMI患者住院和隨訪期間，高RSS組的病死率和MACE率更高。對于心肌梗死相關(guān)心源性休克患者，RSS的高低與早期（30 d內(nèi)）、晚期病死率獨(dú)立相關(guān)，與慢性腎病患者的3 a死亡和心肌梗死以及任何血管重建相關(guān)。

3 RSS與AMI患者預(yù)后相關(guān)指標(biāo)的關(guān)系

3.1 RSS與無創(chuàng)指標(biāo)——運(yùn)動(dòng)耐量心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise testing，CPET）是一種相對無創(chuàng)性評價(jià)運(yùn)動(dòng)耐量的有效方法，已有研究表示PCI手術(shù)治療患者的術(shù)后CPET水平與其預(yù)后結(jié)局存在一定關(guān)聯(lián)，例如CPET中的代謝當(dāng)量、峰值耗氧量等［23］。薛霖等［24］研究發(fā)現(xiàn)，以8分作為評估RSS血運(yùn)重建程度的臨界點(diǎn)，結(jié)果顯示CPET的代謝當(dāng)量、峰值耗氧量等指標(biāo)在不同RSS組中存在差異，提示當(dāng)患者為不完全血運(yùn)重建時(shí)，其PCI術(shù)后的運(yùn)動(dòng)耐量會(huì)降低，間接增加患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，并且logistic回歸分析表明RSS是評估患者運(yùn)動(dòng)耐量降低的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往文獻(xiàn)研究結(jié)果［25］一致，患者經(jīng)PCI治療后出現(xiàn)不完全血運(yùn)重建，但是血運(yùn)重建程度在合理范圍內(nèi)的情況是合理不完全重建，而合理不完全血運(yùn)重建患者亦可獲得良好的預(yù)后結(jié)局。因此在面對高齡以及合并其他疾病等存在多項(xiàng)術(shù)后預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)因素的患者時(shí)，實(shí)施手術(shù)治療不必達(dá)到完全血運(yùn)重建，保證患者治療后可達(dá)到合理不完全血運(yùn)重建即可，以免患者不耐受治療引發(fā)其他風(fēng)險(xiǎn)事件。

3.2 RSS與有創(chuàng)指標(biāo)——炎癥標(biāo)志物

3.2.1心型脂肪酸結(jié)合蛋白（heart-type fatty acidbinding protein，H-FABP） 近幾年，H-FABP是受到臨床醫(yī)生高度關(guān)注的一種新型心肌標(biāo)志物，是一組低分子量結(jié)合長鏈脂肪酸胞質(zhì)蛋白，主要分布于心肌組織，H-FABP是心肌細(xì)胞質(zhì)中占比較高的一種蛋白質(zhì)，具有組織特異性強(qiáng)、可溶性強(qiáng)以及分子結(jié)構(gòu)小的特點(diǎn)，在其他組織表達(dá)水平極低或不表達(dá)，可經(jīng)腎代謝［26］。H-FABP在心肌受損時(shí)可以快速釋放入血，相比于傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)志物，H-FABP的優(yōu)勢是檢測時(shí)間窗短，特異性高，敏感性強(qiáng)［27］。AMI患者伴隨心肌損傷，并且患者的缺血范圍與冠狀動(dòng)脈病變程度呈正相關(guān)，缺血范圍隨著患者冠狀動(dòng)脈病變加重而相應(yīng)擴(kuò)大，缺血范圍直接影響受損的心肌細(xì)胞數(shù)目，外周血中H-FABP水平可直觀反映心肌受損情況，HFABP水平會(huì)隨著RSS的升高而異常升高，提示患者的缺血范圍擴(kuò)大，心臟損傷加重，影響患者預(yù)后［28］。

3.2.2 中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR） 炎癥也在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展中起著關(guān)鍵作用，炎癥標(biāo)志物水平的升高與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化負(fù)擔(dān)和急性冠狀動(dòng)脈綜合征較差的預(yù)后有關(guān)［29］。中性粒細(xì)胞會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)、血栓形成、微血管堵塞等。炎癥反應(yīng)導(dǎo)致淋巴細(xì)胞減少，低淋巴細(xì)胞是AMI的獨(dú)立預(yù)測因子。NLR是一種復(fù)合炎癥標(biāo)志物，與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的嚴(yán)重程度有關(guān)，是SS的獨(dú)立預(yù)測因子［30］。NLR可預(yù)測心血管疾病的不良結(jié)局，是PCI術(shù)后MACE發(fā)生的較好預(yù)測因子，并且高RSS患者中中性粒細(xì)胞減少和淋巴細(xì)胞減少更常見，證明NLR的增加是高RSS的獨(dú)立預(yù)測因子，認(rèn)為NLR與RSS之間的相關(guān)性可能是炎癥及殘余冠狀動(dòng)脈狹窄相互影響導(dǎo)致缺血事件增加而產(chǎn)生的潛在聯(lián)系。

3.2.3 白細(xì)胞計(jì)數(shù)與平均血小板體積比值（white blood count to mean platelet volume ratio，WMR） 平均血小板體積（mean platelet volume，MPV）是血小板活性的高度敏感標(biāo)志物，可能與血栓形成和炎癥相關(guān)，在AMI發(fā)病機(jī)制和不良事件的發(fā)展中都起著重要作用，與MACE和預(yù)后不良有關(guān)［31］。AMI時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood count，WBC）與MPV 水平變化，導(dǎo)致WMR水平升高，WMR作為動(dòng)脈粥樣硬化性疾病中一種有希望的預(yù)后炎癥標(biāo)志物越來越重要。已有研究證實(shí)WMR水平的升高與MACE的發(fā)生率相關(guān)，并且在實(shí)驗(yàn)中觀察到了RSS和WMR的相關(guān)性，同樣考慮與炎癥作用相關(guān)［32］。

4 RSS相關(guān)的聯(lián)合評分在AMI中的應(yīng)用

4.1 SYNTAX血運(yùn)重建指數(shù)（SYNTAX revascularization index，SRI）SRI是評估PCI后血運(yùn)重建程度的有效工具，是冠狀動(dòng)脈病變改善程度SS（基線SSRSS）與基線SS的比值，代表了接受PCI的負(fù)擔(dān)比率。SRI較低時(shí)表示PCI后未處理的血管較多，SRI已被證明是PCI后病死率的獨(dú)立預(yù)測因子，當(dāng)SRI臨界值＜70%時(shí)，預(yù)測死亡的準(zhǔn)確性最佳，并且是5 a病死率的獨(dú)立預(yù)測因子［33］。Song等［34］研究證實(shí)，較低SRI組患者的血運(yùn)重建率和MACE仍然較高，包括RSS、CSS、SRI在內(nèi)的3個(gè)指標(biāo)都是心肌梗死、血運(yùn)重建和MACE的獨(dú)立預(yù)測因子。

4.2 臨床殘余SYNTAX評分（clinical residual SYNTAX score，CRSS）CRSS評分是結(jié)合了年齡、肌酐和射血分?jǐn)?shù)（age，creatinine and ejection fraction，ACEF）評分以及解剖學(xué)RSS優(yōu)化出來的一項(xiàng)評估方案［35］，ACEF評分包括年齡、肌酐和射血分?jǐn)?shù)，使用肌酐清除率代替血清肌酐的改良。ACEF評分在腎功能評估中具有良好的應(yīng)用效果。Yan等［36］研究發(fā)現(xiàn)，CRSS系統(tǒng)是將臨床因素與解剖因素相結(jié)合，可以提升PCI治療后患者RSS對全因死亡的預(yù)測。CRSS被證實(shí)是患者2 a內(nèi)病死率的獨(dú)立預(yù)測因子，其預(yù)測價(jià)值優(yōu)于解剖學(xué)評分，但是對于MACE發(fā)生以及重復(fù)血運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值并無差異，這意味著CRSS與RSS在疾病中的應(yīng)用可能需要進(jìn)一步研究［33］。

5 小結(jié)

RSS可以預(yù)測AMI患者血管斑塊的易損性，可定量評估AMI患者PCI術(shù)后殘余病變并且獲得良好的術(shù)后近期預(yù)后預(yù)測效果，AMI患者的運(yùn)動(dòng)耐量以及H-FABP蛋白等預(yù)后相關(guān)指標(biāo)與RSS變化情況有關(guān)。AMI患者的PCI預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)可以通過炎癥作用與RSS變化相關(guān)聯(lián)，并隨著RSS的降低而相應(yīng)降低，RSS可以準(zhǔn)確預(yù)測AMI患者的血運(yùn)重建結(jié)果，AMI患者的再次血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)與其RSS變化相關(guān)且隨著RSS的升高而相應(yīng)升高，不完全血運(yùn)重建（RSS＞8分）的AMI患者預(yù)后較差，在RSS基礎(chǔ)上衍生的SYNTAX血運(yùn)重建指數(shù)、臨床RSS亦可準(zhǔn)確預(yù)測AMI患者預(yù)后，可作為后續(xù)臨床研究的一個(gè)新興方向進(jìn)行深入探索。