富 靜，梁妙麗，張聰美

麗水市人民醫(yī)院，浙江麗水 323000

近年來，手臂植入式輸液港因其在置管后改善生活質量、降低血栓發(fā)生率、避免血氣胸和導管夾閉綜合征等方面具有的優(yōu)勢，已在臨床上得到越來越多的應用[1-2]。手臂輸液港在植入過程中會遇到置管困難的情況，導致導管無法順利到達上腔靜脈，致使輸液港植入失敗，這不但增加患者的經濟負擔和痛苦，而且增加操作者的精神壓力。因此，處理置管困難在手臂輸液港植入術中非常重要。2020年1月至2021年3月，筆者利用導絲引導送管法完成5例置管困難患者的手臂輸液港植入術，現(xiàn)將操作要點及體會報告如下。

1 臨床資料

本組5例，男4例，女1例；年齡51～72歲，平均(62.3±5.1)歲；疾病診斷為胰腺癌2例，直腸癌肺轉移1例，肝癌1例，胃癌1例。1例患者有1次PICC置管史，其余4例患者無PICC置管史。置管前均行胸部CT檢查評估，無上腔靜脈壓迫，無鎖骨下和/或頸下淋巴結腫大；血常規(guī)提示白細胞、血小板計數(shù)正常，出凝血時間正常。所有患者或監(jiān)護人術前均簽署手術知情同意書。5例患者均選用同一品牌的某進口上臂型植入式給藥裝置及其套件(內含150 cm長度的導絲)。手臂輸液港植入的操作人員包括具有PICC置管資格證書的護士和具有主治醫(yī)師職稱以上的外科醫(yī)生。5例患者均順利置管成功接受化療，通過微脈信息平臺及電話長期隨訪，其中1例術后1個月出現(xiàn)導管堵塞，經尿激酶負壓再通。無導管相關性靜脈血栓、感染、囊袋出血、靜脈炎等并發(fā)癥發(fā)生。

2 置管操作護理

2.1 手臂輸液港置管困難原因分析

置管困難發(fā)生的原因主要與患者血管因素有關，血管痙攣、靜脈瓣通過障礙、血管狹窄畸形等[3]都可造成導管不易通過。另外也與導管材質有關，導管為聚氨酯材質，在血液中容易變軟，導致硬度不夠，不利于送管。本組4例患者考慮與血管痙攣或靜脈瓣通過障礙有關，1例患者因肺部手術后局部組織粘連，導致血管被牽拉后出現(xiàn)血管狹窄畸形。

2.2 導絲引導送管法置管操作要點

2.2.1適應證選擇

手臂輸液港植入術中發(fā)生送管困難，通過改變體位法、推液送管法、導絲替換支撐導管等常規(guī)方法調整無法完成置管的病例。

2.2.2體位及穿刺血管選擇

采用常規(guī)平臥體位，置管側上肢外展90°。穿刺血管首選貴要靜脈，避開有穿刺史、血栓史側上臂[4]。本組4例選擇右側貴要靜脈穿刺，1例因有右側PICC置管史選擇左側貴要靜脈穿刺。

2.2.3導絲選擇

微血管套件內微型導絲的長度多為50 cm，5 fr導管長度70 cm，因長度限制，無法實現(xiàn)導絲引導送管。本組選用的某進口上臂型植入式給藥裝置中導絲長度150 cm，為導絲引導送管法提供了材料基礎，導絲頭端呈“J”形結構，自然彎曲，具有良好血管通過性的同時，也降低了導絲對血管內膜的損傷機會。

2.2.4體外測量及導絲送入手法

體外測量穿刺點至右側胸鎖關節(jié)，再反折垂直向下至第3肋間的長度。取出“J”形導絲，以體外測量長度減去5 cm作為導絲置入長度，用4號絲線在“J”形導絲上打結作標識。沿微導管鞘送入“J”形導絲，行X線透視確定“J”形導絲頭端位置位于上腔靜脈入口處，剪去標識線，退出微導管鞘，X線透視下微調“J”形導絲頭端距離至上腔靜脈中下1/3位置。測量“J”形導絲體外長度，總長度減去測得值得出“J”形導絲體內長度，即導管置入長度。沿“J”形導絲送入導管至預測長度，退出“J”形導絲。心電定位再次確定導管頭端位于上腔靜脈。導絲引導送管可能導致的并發(fā)癥在手臂輸液港植入術中未見報道，在采用塞丁格技術進行中心靜脈置管中有所報道，主要包括心律失常、心包積液、血管破裂等[5]。所以，在送導絲過程中需注意動作輕柔，避免暴力送管，如遇到阻力切忌強行送管，可暫不回撤導絲，應使用持續(xù)性的適當力度，可在2～3 s后突破阻力緩慢深入。如遇導絲回彈，表明“J”形頭端遇到阻力，可將導絲回撤3～5 cm，繼續(xù)應用持續(xù)性適當力度，直至突破后送入。導絲送入長度不宜過深，避免進入右心房而引發(fā)不良后果。本組5例均一次性置管至最佳位置，未發(fā)生置管并發(fā)癥。

3 體會

作為PICC延伸技術的手臂輸液港，和PICC一樣，送管困難是在置管過程中經常遇到的問題，也是導致操作失敗的主要原因，通?？衫酶淖凅w位法、推液送管法、導絲替換法支撐導管等[6-7]方法進行調整，令導管到達上腔靜脈，但仍然存在約4.11%的失敗率[8]。相較于上述常規(guī)處理方法，直接送導絲的最大優(yōu)勢在于其材質比導管或有導絲支撐的導管更硬，管徑更小，可以比較輕松地通過痙攣、狹窄、畸形的血管和異常的靜脈瓣，有效降低反復送管導致血管內膜損傷的風險。同時，由于導絲具有良好的X線顯影，術中X線定位更加清晰、準確，可以迅速將導管送至最佳位置，縮短操作時間。導絲引導送管能夠有效解決部分手臂輸液港植入術中置管困難的問題，但在置管操作時需注意操作細節(jié)，正確測量預置初始長度，應用導絲上絲線打結作標識，并行心電定位，以確保導管頭端在理想位置；導絲送入遇到阻力，避免暴力送管，可用持續(xù)性適當力度緩慢送入，以避免并發(fā)癥發(fā)生。此方法是否可以推廣應用在PICC置管困難中，尚有待進一步的研究。