李 萍,朱耀旻，朱艷艷

1.深圳大學總醫(yī)院，廣東深圳 518051；2.深圳市口腔醫(yī)院，廣東深圳 518021

顳下頜關節(jié)紊亂綜合征(temporomandibular disorders, TMDs)是口腔頜面部常見病和多發(fā)病之一，以疼痛、關節(jié)雜音和張口受限三大癥狀為主[1]。在青少年期發(fā)生的TMDs會導致下頜骨生長發(fā)育畸形和錯頜畸形。嚴重的牙頜面畸形需通過正頜手術，即對頜骨進行特定的截骨、去骨、植骨移動及固定等操作，達到改善頜骨畸形、恢復功能、改建結(jié)構的目的，同時使外觀更加美觀[2-3]。關節(jié)與正頜手術同期完成可解決關節(jié)、頜骨、咬合三方面的問題，但增加了手術難度，對圍手術期護理也提出更高的要求。2020年6月，深圳大學總醫(yī)院完成1例左側(cè)顳下頜關節(jié)盤開放復位錨固+上頜Le fort Ⅰ型截骨+頦成形術，本文對患者的護理過程進行總結(jié)，以期為今后相關手術護理提供參考。

1 病例簡介

患者，女，35歲，自述5年來雙側(cè)顳下頜關節(jié)區(qū)不適，否認張口受限及彈響史，自覺青少年時期開始出現(xiàn)下頜逐漸后縮、偏斜。患者在深圳大學總醫(yī)院拍攝顳下頜關節(jié)磁共振影像顯示：雙側(cè)顳下頜關節(jié)紊亂，左側(cè)顳下頜關節(jié)盤不可復性前移位，右側(cè)顳下頜關節(jié)盤可復性前移?；颊哂?020年6月16日入院治療。專科檢查：面部外形不對稱，面下三分之一短小，頦部后縮明顯伴左側(cè)偏斜，上頜前突，張口度約3.5 cm，張口時中線左偏，咬合關系紊亂。術前診斷：雙側(cè)顳下頜關節(jié)疾患；上頜前突畸形、下頜后縮、偏斜畸形?；颊哂?月18日11:05在全身麻醉鼻插管下行左側(cè)顳下頜關節(jié)盤開放復位錨固術+上頜Le fort Ⅰ型截骨+頦成形術。17:30術畢，手術過程順利，出血量約800 mL，術中輸紅細胞1.5 U。術后予糾正凝血異常及貧血，抗感染、補液、維持電解質(zhì)平衡等對癥治療。密切觀察術區(qū)出血腫脹情況，給予有效防止呼吸道梗阻、預防切口感染、合理營養(yǎng)支持等護理措施。術后第11天，患者一般情況良好，生命體征平穩(wěn)，予出院。1個月后復查，恢復良好。

2 護理

2.1 保證呼吸道通暢

患者麻醉蘇醒后出現(xiàn)嘔吐、喉嚨痛，遵醫(yī)囑給予10 mg甲氧氯普胺肌內(nèi)注射后嘔吐癥狀緩解，及時清理口鼻腔分泌物，頭偏向右側(cè)避免壓迫左側(cè)耳前術區(qū)，確保呼吸道通暢。予1～2 L/min氧氣吸入，心電及血氧監(jiān)測，布地奈德混懸液2 mL、3次/d霧化吸入，2 d后患者喉嚨痛癥狀得到緩解。頜間牽引固定后注意保持呼吸道通暢，防止?jié)B血、分泌物以及術區(qū)軟組織腫脹導致呼吸道梗阻。床旁備負壓吸引、氣管切開包，必要時進行緊急氣管切開?；颊呶窗l(fā)生呼吸道梗阻癥狀。

2.2 切口護理

出血是上頜Le fort Ⅰ型截骨手術的主要并發(fā)癥之一。本例患者術畢當日口內(nèi)上頜切口有活動性出血，雙側(cè)鼻腔有少量滲血，檢驗纖維蛋白原0.93 g/L，考慮有凝血功能障礙，予同型冷沉淀凝血因子10 U輸注治療，清除口腔及鼻腔內(nèi)積血防止窒息?？趦?nèi)前庭溝處切口無明顯滲血，頦唇部予彈力繃帶加壓包扎。左側(cè)耳前切口術區(qū)放橡皮引流條促進切口積血排出，予紗布覆蓋彈力繃帶加壓包扎，避免左側(cè)臥位擠壓術區(qū)。術后24 h內(nèi)頦唇部及左側(cè)耳前切口術區(qū)間斷冷敷，以減輕顏面部腫脹，緩解疼痛。冷敷時用紗布覆蓋耳廓防止凍傷。術后第1天，患者顏面部輕度腫脹，下頜下無腫脹，口內(nèi)術區(qū)無滲血及血腫，實驗室檢查纖維蛋白原2.93 g/L、血紅蛋白67 g/L，予同型懸浮紅細胞2 U輸注糾正貧血?；颊邿o頭暈，有乏力癥狀，囑其臥床休息，監(jiān)測生命體征。術后第2天，患者顏面部腫脹加重，左眼閉合正常，下頜下無腫脹。協(xié)助醫(yī)生予局部換藥，拔出左側(cè)耳前切口橡皮引流條，縫線固定切口無明顯分泌物，予彈力帽加壓包扎頦唇部及左側(cè)耳前切口術區(qū)?？趦?nèi)切口無滲血，對位良好，可吸收縫線固定在位，予以用鋼絲行頜間牽引。血紅蛋白92 g/L，患者乏力癥狀緩解，協(xié)助患者床旁活動。術后第5天撤除頦唇部及左側(cè)耳前切口術區(qū)加壓包扎，紗布覆蓋耳前切口術區(qū)。術后第7天耳前切口拆線，愈合良好，口內(nèi)縫線固定在位，切口對位良好，口腔清潔，顏面部輕度腫脹。出院后1個月復查，口內(nèi)未見縫線，切口愈合良好。

2.3 口腔護理

正頜手術造成的切口主要集中在口腔內(nèi)黏膜，通過加強口腔清潔護理，可有效降低感染概率，降低并發(fā)癥發(fā)生率[2]。囑患者每日餐后用復方氯己定含漱液含漱, 配合0.9%氯化鈉注射液含漱，護士每天為患者進行2次口腔擦拭護理，保持口腔清潔?？谇粵_洗能有效保證患者口腔清潔及舒適度[4]。頜間牽引后張口受限，改為每天3次口腔沖洗：將軟沖洗管經(jīng)一側(cè)后磨牙間隙插入口內(nèi)接近舌體，吸引管放置于口腔對側(cè)頰部，指導患者自行用舌清理牙內(nèi)側(cè)面及口腔內(nèi)黏膜；再沖洗牙外側(cè)面、牙齦、頰部內(nèi)側(cè)，兩側(cè)交替沖洗同時防止誤吸。沖洗結(jié)束后檢查頜間牽引裝置有無松動、斷裂及咬合關系是否正常。教會患者口腔沖洗的正確方法，以便出院后患者自行沖洗直至撤除頜間牽引。經(jīng)口腔護理，患者口腔清潔度較好，且能掌握口腔沖洗方法。

2.4 營養(yǎng)支持

術后患者因頜間牽引時需限制上下頜的運動，不能正常咀嚼，代金氏管喂食流質(zhì)食物能解決患者因頜間牽引后張口受限的問題，保證患者的營養(yǎng)供給，同時可以減少食物殘渣的殘留造成切口感染[5]。對本例患者給予腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑代金氏管喂食，輔食給予高蛋白、高熱量、高維生素的流質(zhì)食物，如果蔬汁、肉泥汁、魚湯、骨湯等，禁食刺激性及活血化瘀食物。進食時將床頭抬高20～30°防止誤吸，飲食宜溫涼，每日進食5～6次，每次200 mL，可適量加餐，有效保證患者所需營養(yǎng)及熱量供給?；颊咝g后5 d未解大便，口服乳果糖后排便，給予飲食中增加膳食纖維含量，同時囑患者適當活動，預防便秘。撤除頜間牽引后開始咀嚼訓練，可進軟食，根據(jù)恢復情況逐漸過渡至普食。

2.5 出院宣教

住院期間護士教授患者張口練習方法：先局部熱敷，將下頜輕輕前伸，進行活動，將雙手食指置于下頜咬合面，拇指放置在上頜對應位置，手指比心狀緩慢撐開下頜，做到可以忍受疼痛的最大程度。每天堅持練習100～200次，可以分成每天3次進行。出院后繼續(xù)練習，持續(xù)1～3個月，張口度穩(wěn)定在3橫指即可。出院后繼續(xù)頜間牽引，代金氏管喂食，每日進行口腔沖洗2～3次，觀察頜間牽引裝置固定情況。出院1個月后復查，患者恢復良好，撤除頜間牽引，繼續(xù)張口訓練。

3 小結(jié)

顳下頜關節(jié)盤復位錨固+正頜+頦成形同期手術對護理工作提出了新的挑戰(zhàn)。本病例通過防止窒息、觀察切口出血、口腔護理預防感染、飲食營養(yǎng)支持、康復訓練等護理，術后恢復到最佳狀態(tài)，使手術達到預期效果。