張嘉豐， 李 麗， 李江燕， 吳洪坤， 周 琳

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢驗科，上海 200003）

POEMS綜合征是一種罕見的漿細(xì)胞異常增生副腫瘤性疾病，發(fā)病率不足3/100萬[1]，主要以周圍神經(jīng)病變、器官腫大、內(nèi)分泌病變M蛋白以及皮膚改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，已被列入我國首批罕見病目錄[2]。海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科于2020年12月收治1例患者，血常規(guī)檢測觸動復(fù)檢規(guī)則：血小板異常升高、白細(xì)胞升高、中性粒細(xì)胞百分比升高，鏡檢外周血涂片可見約2%破碎紅細(xì)胞，部分紅細(xì)胞中央淡染區(qū)擴大。 懷疑感染導(dǎo)致血小板異常升高。詢問患者病史，并查閱相關(guān)輔助檢查報告，明確POEMS綜合征診斷?，F(xiàn)報道如下，供同行參考。

1 病例資料

患者，男，52歲，因“胸悶、氣促，伴乏力1年”，于2020年12月被收治于海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣促，雙下肢肌肉酸脹，偶有輕度水腫，行走100～200 m需停下休息，偶有夜間陣發(fā)性呼吸困難，坐起后癥狀可緩解，上述癥狀偶有發(fā)生，休息后可緩解，未予注意。2020年5月30日下午，無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，呈壓榨性痛，疼痛位于心前區(qū)，范圍約手掌大小，無放射性痛，伴胸悶、氣喘、呼吸困難，聽診雙肺滿布濕啰音，休息后上述癥狀無法緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。相關(guān)檢查示：心肌肌鈣蛋白6.36 μg/L，心電圖提示異常Q波，心電軸左偏，ST-T改變。診斷為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭”，并行左前降支支架植入術(shù)。術(shù)后患者癥狀略有緩解，但活動后仍感到胸悶、氣促，伴全身乏力，雙下肢仍有酸脹感。2020年9月因全身乏力，胸悶、氣促加重，同時顏面部及全身膚色發(fā)黑，就診于海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，氨基末端B型鈉尿肽原1 401 pg/mL，自身抗體譜、肌炎抗體譜均未見異常，診斷為“慢性心力衰竭、系統(tǒng)性血管炎”，予抗血小板聚集、控制血壓、擴血管、利尿、降脂穩(wěn)定斑塊、保肝、護(hù)胃等治療，患者癥狀改善不明顯，并常有心前區(qū)針刺樣痛。2020年12月再次就診于海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，血清免疫固定電泳示輕鏈λ條帶陽性，心臟超聲檢查提示左室壁整體收縮活動普遍減弱，雙房及右室內(nèi)徑增大，左室舒張功能中度減退，重度肺動脈高壓，中重度三尖瓣反流，二尖瓣病變，少量心包積液，左室壁增厚，左室射血分?jǐn)?shù)36%。全身超聲提示多處淋巴結(jié)腫大，胸部高分辨率電子計算機斷層掃描提示兩肺滲出，兩側(cè)胸腔積液，縱膈內(nèi)多發(fā)腫大淋巴結(jié)?？紤]“淀粉樣變性可能性大”，先后予甲強龍、潑尼松控制病情，改善心功能等對癥治療，患者癥狀未見明顯緩解。個人病史和家族病史無特殊。查體示生命體征平穩(wěn)，全身皮膚增厚，面部、頸部、臀部、股部皮膚變黑，雙側(cè)頸部、頜下、鎖骨上、腋窩及雙側(cè)腹股溝區(qū)均可觸及腫大淋巴結(jié)。雙肺可聞及散在濕啰音，心界向左擴大，心音弱。雙上肢肌力正常，雙下肢肌力為Ⅳ級，四肢肌張力低。

2 診療經(jīng)過

本次入院后查血常規(guī)：白細(xì)胞23.6×109/L、紅細(xì)胞4.47×1012/L、血紅蛋白110 g/L、血小板760×109/L。肝腎功能：白蛋白37.5 g/L，鈉136 mmol/L，β2-微球蛋白2.58 mg/L，余正常。糖化血紅蛋白 8.5%，氨基末端B型鈉尿肽原4 030 pg/mL。血清M蛋白電泳未見明顯異常，血清游離κ輕鏈10.84 mg/L，λ輕鏈500.69 mg/L，κ/λ比值 0.022 0；尿κ輕鏈30.30 mg/L，尿λ輕鏈221.0 mg/L。內(nèi)分泌激素：三碘甲狀腺原氨酸 0.71 nmol/L，甲狀腺素56.85 nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸 2.48 pmol/L，血皮質(zhì)醇21.13 nmol/L，C肽4.21 nmol/L，胰島素355.90 pmol/L，脫氫表雄酮酸酯28.65 μg/mL。骨髓涂片示漿細(xì)胞占4.5%，血液腫瘤免疫分型結(jié)果示CD45陰性、CD38陽性，且SSC較有核紅細(xì)胞大，測得分布區(qū)域可見異常細(xì)胞群體，占有核細(xì)胞的0.2%，表達(dá)CD38、CD56、CD138、cλ，部分細(xì)胞表達(dá)CD27，考慮異常單克隆的漿細(xì)胞。皮膚活檢剛果紅染色陰性，心電圖示竇性心律、左前分支傳導(dǎo)阻滯、Q波改變。淋巴結(jié)B超示甲狀腺右葉結(jié)節(jié)伴鈣化（TI-RADS 4a級），雙側(cè)頸部、雙側(cè)頜下、雙側(cè)鎖骨上、雙側(cè)腋下、雙側(cè)腹股溝區(qū)多發(fā)淋巴結(jié)增大。根據(jù)上述表現(xiàn)，懷疑可能為POEMS。繼續(xù)完善檢查：血管內(nèi)皮生長因子384.45 pg/mL，肌電圖提示四肢異常運動傳導(dǎo)速度、異常感覺傳導(dǎo)速度，眼底照相提示視乳頭水腫。綜合分析病情，患者為中年男性，近1年出現(xiàn)胸悶、氣喘，伴全身乏力，皮膚變黑，尿λ輕鏈、血清游離輕鏈異常增高，骨髓穿刺示漿細(xì)胞占4.5%，骨髓流式細(xì)胞分析可及異常單克隆漿細(xì)胞。血管內(nèi)皮生長因子升高，內(nèi)分泌紊亂（甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退），血小板增多，多發(fā)淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)胸腔積液。根據(jù)2017年P(guān)OEMS綜合征診治指南[3]，診斷為POEMS綜合征。明確診斷后轉(zhuǎn)入血液科予對癥治療。

3 討論

在實驗室檢測中，血小板升高的血常規(guī)標(biāo)本并不少見。本例患者入院診斷為冠心病，血常規(guī)提示白細(xì)胞升高伴血小板升高，首先考慮是否因為急性炎癥導(dǎo)致的繼發(fā)性血小板升高，進(jìn)一步了解病史，并查看相關(guān)檢查結(jié)果后，發(fā)現(xiàn)患者以心力衰竭為主要起病表現(xiàn)，左前降支支架植入術(shù)后心功能改善效果不佳，同時伴有全身淋巴結(jié)多處腫大，進(jìn)一步完善結(jié)核、腫瘤和自身抗體相關(guān)指標(biāo)檢測，均未見異常，血清M蛋白陽性，提示出現(xiàn)單克隆免疫球蛋白，排除其他疾病后，考慮漿細(xì)胞病。漿細(xì)胞病分為性質(zhì)未明漿細(xì)胞病和惡性漿細(xì)胞病，根據(jù)患者實驗室檢測結(jié)果可排除反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥，考慮漿細(xì)胞病中最常見的多發(fā)性骨髓瘤。患者骨髓穿刺提示漿細(xì)胞占4.5%，血液腫瘤免疫分型考慮異常單克隆的漿細(xì)胞，無骨髓瘤相關(guān)癥狀或器官損傷，根據(jù)《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（2020年修訂）》[4]標(biāo)準(zhǔn)，未達(dá)骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)。患者頑固性心力衰竭，予對癥治療后，癥狀改善不明顯，心臟超聲提示左室壁增厚，心電圖提示左前分支傳導(dǎo)阻滯，亦不能排除心肌淀粉樣變，完善皮膚活檢，示剛果紅染色陰性，遙測心電圖未見明顯低電壓表現(xiàn)，無心肌淀粉樣變的直接證據(jù)。繼續(xù)完善內(nèi)分泌激素、血管內(nèi)皮生長因子檢測和肌電圖、眼底照相等檢查，綜合患者體征和相關(guān)陽性指標(biāo)，根據(jù)POEMS綜合征診治指南[3]，診斷為POEMS綜合征。

POEMS的診斷包括2條強制標(biāo)準(zhǔn)（多發(fā)性周圍神經(jīng)病和單克隆漿細(xì)胞增殖性疾?。┖?條主要標(biāo)準(zhǔn)（血管內(nèi)皮生長因子升高，硬化性骨病，Castleman病），以及多條次要標(biāo)準(zhǔn)（內(nèi)分泌病變，皮膚病變，器官腫大，肢體或漿膜腔積液，血小板或紅細(xì)胞增多，視乳頭水腫）[3]。患者滿足2條強制性標(biāo)準(zhǔn)、至少1條主要標(biāo)準(zhǔn)、至少1條次要標(biāo)準(zhǔn)，即“2+1+1”，可診斷為POEMS綜合征。以上標(biāo)準(zhǔn)看似簡單，但仍需要注意M蛋白類型、內(nèi)分泌疾病中需排除糖尿病和單純甲狀腺功能減退癥等，同時還需注意無M蛋白的POEMS綜合征變異型。

POEMS綜合征最常見的首發(fā)癥狀為周圍神經(jīng)病變和水腫負(fù)荷增多，實驗室檢查中高水平血管內(nèi)皮生長因子是POEMS綜合征的重要特征，異常升高的血管內(nèi)皮生長因子可以解釋水腫負(fù)荷增多、血管增生、肝脾腫大等癥狀[5]。若以>200 pg/mL為閾值，診斷POEMS綜合征的特異性、敏感性分別為95%、68%，血管內(nèi)皮生長因子水平可作為療效監(jiān)測和隨訪的重要指標(biāo)[1]。在心血管系統(tǒng)方面，POEMS綜合征最常出現(xiàn)的癥狀為肺動脈高壓，約33%～48%的患者可出現(xiàn)肺動脈高壓[3]，心臟受累罕見，迄今為止只有8例POEMS合并心力衰竭的報道[6-13]。本例患者以心臟衰竭為主要表現(xiàn)起病，患者心臟是否累及尚需進(jìn)一步完善心臟磁共振、心肌活檢后確認(rèn)。

POEMS綜合征臨床表現(xiàn)多樣，臨床漏診率和誤診率均較高，發(fā)病至診斷中位時間約為12個月[14]。潘慧等[15]的研究結(jié)果顯示，確診的12例POEMS綜合征患者中有9例曾被誤診。大部分POEMS綜合征患者在首診時除主要癥狀外，往往已合并其他癥狀或體征，易被忽略。事實上，很多POEMS綜合征患者早期沒有得到診斷，而是在疾病的發(fā)展過程中，發(fā)展到了符合典型POEMS綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)而確診。血小板增多癥是診斷POEMS綜合征的次要標(biāo)準(zhǔn)。NADDAF等[16]對136例POEMS綜合征患者血小板計數(shù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有53.7%的患者伴血小板增多癥。本例患者血常規(guī)檢測結(jié)果示血小板異常升高伴白細(xì)胞升高，如果不進(jìn)一步了解病史，很容易考慮血小板反應(yīng)性升高。根據(jù)本例患者病史及輔助檢查報告，確定患者反復(fù)心力衰竭表現(xiàn)繼發(fā)于漿細(xì)胞病。排除常見的漿細(xì)胞病后，建議臨床完善內(nèi)分泌激素、血管內(nèi)皮生長因子等檢測，最后確診POEMS綜合征。