謝 媛， 易婉婉， 史秋園， 呂中偉， 劉 瑾

（同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，上海 200072）

結(jié)腸癌是常見的惡性腫瘤，發(fā)病率居惡性腫瘤的第3位，死亡率居第2位，是全球發(fā)病率和死亡率最高的消化系統(tǒng)惡性腫瘤[1]，也是我國(guó)發(fā)病率居第2位的消化系統(tǒng)惡性腫瘤[2]。結(jié)腸息肉是指從結(jié)腸黏膜表面突出到腸腔內(nèi)的隆起性病變，結(jié)腸息肉與結(jié)腸癌的發(fā)生、發(fā)展關(guān)系密切，是最常見的一種結(jié)腸癌前病變[3]。有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌患者存在凝血功能異常[4-5]。目前關(guān)于從結(jié)腸息肉發(fā)展到結(jié)腸癌過程中患者體內(nèi)凝血相關(guān)參數(shù)的變化，鮮有報(bào)道。本研究通過比較結(jié)腸癌患者和結(jié)腸息肉患者血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）參數(shù)、常規(guī)凝血試驗(yàn)（conventional coagulation test，CCT）項(xiàng)目、血小板（platelet，PLT）計(jì)數(shù)的差異和相關(guān)性，探討TEG、CCT、PLT計(jì)數(shù)在評(píng)估這2種疾病患者凝血功能狀態(tài)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年5月—2019年5月在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院就診的128例結(jié)腸癌患者（結(jié)腸癌組），其中男79例、女49例，年齡43～81歲；147例結(jié)腸息肉患者（結(jié)腸息肉組），其中男85例、女62例，年齡40～80歲；以同期60名體檢健康者為正常對(duì)照組，其中男36例、女24例，年齡46～78歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)檢查確診為結(jié)腸癌或結(jié)腸息肉；（2）初次診治，無(wú)化療、放療等治療史；（3）行TEG、CCT、PLT計(jì)數(shù)檢測(cè)，病歷信息完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）處于現(xiàn)癥感染狀態(tài)；（2）有其他惡性腫瘤病史；（3）既往患有血液系統(tǒng)疾病；（4）有輸血、輸PLT和抗凝藥物使用史；（5）合并心、肺、肝、腎等臟器功能障礙。3個(gè)組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院臨床研究倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)為21K155）。

1.2 方法

采集所有患者入院次日、正常對(duì)照者體檢當(dāng)日清晨空腹肘靜脈血，分裝于2管枸櫞酸鈉抗凝采血管（1.8 mL/管，用于TEG和CCT檢測(cè)）和1管乙二胺四乙酸二鉀抗凝采血管（2 mL，用于血常規(guī)檢測(cè)）。在樣本采集2 h內(nèi)完成檢測(cè)。采用重慶陽(yáng)普公司T-400型血栓彈力圖儀及配套試劑檢測(cè)TEG，參數(shù)包括凝血反應(yīng)時(shí)間（coagulation reaction time，R）、凝血形成時(shí)間（coagulation formation time，K）、血細(xì)胞凝塊形成速率（alpha angle，α角）、血栓最大振幅（maximum amplitude，MA）和凝血綜合指數(shù)（coagulation index，CI）。采用法國(guó)STAGO公司 STAR-R MAX全自動(dòng)凝血分析儀檢測(cè)常規(guī)凝血功能相關(guān)指標(biāo)，包括活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、D-二聚體（D-dimer，DD）和纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)ib）。采用深圳邁瑞公司BC-6800Plus血液體液細(xì)胞分析儀進(jìn)行PLT計(jì)數(shù)檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（M）[四分位數(shù)（P25～P75）]表示。組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線評(píng)價(jià)各項(xiàng)指標(biāo)診斷結(jié)腸癌患者和結(jié)腸息肉患者血液高凝狀態(tài)的效能。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3個(gè)組TEG、CCT、PLT計(jì)數(shù)結(jié)果比較

結(jié)腸癌組與正常對(duì)照組各項(xiàng)指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；結(jié)腸癌組與結(jié)腸息肉組MA和PT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其他指標(biāo)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)腸息肉組與正常對(duì)照組MA和CI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 結(jié)腸癌組、結(jié)腸息肉組和正常對(duì)照組TEG、CCT、PLT計(jì)數(shù)結(jié)果比較

2.2 結(jié)腸癌組和結(jié)腸息肉組TEG、CCT和PLT計(jì)數(shù)異常率分析

結(jié)腸癌組TEG異常率為50.78%（65/128），CCT異常率為43.75%（56/128），PLT計(jì)數(shù)異常率為1.56%（2/128）；有86例（67.19%）患者TEG和CCT均異常。結(jié)腸息肉組TEG異常率為44.90%（66/147），CCT異常率為19.73%（29/147），PLT計(jì)數(shù)異常率為2.04%（3/147）；有51例（34.69%）患者TEG和CCT均異常。

2.3 TEG、CCT和PLT計(jì)數(shù)評(píng)價(jià)結(jié)腸癌患者血液高凝狀態(tài)的效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，R、K、α角、MA、CI、PT、APTT、Fib、TT、DD診斷結(jié)腸癌的曲線下面積分別為0.340、0.199、0.747、0.708、0.732、0.649、0.235、0.763、0.287、0.807。TEG、CCT和PLT計(jì)數(shù)評(píng)價(jià)結(jié)腸癌患者血液高凝狀態(tài)的曲線下面積分別為0.754、0.863、0.330，見圖1。

圖1 TEG、CCT和PLT計(jì)數(shù)評(píng)價(jià)結(jié)腸癌患者血液高凝狀態(tài)的ROC曲線

TEG評(píng)價(jià)結(jié)腸癌患者血液高凝狀態(tài)的敏感性、特異性分別為66.0%、73.7%，CCT評(píng)價(jià)結(jié)腸癌患者血液高凝狀態(tài)的敏感性、特異性分別為68.8%、92.3%。

2.4 TEG、CCT和PLT計(jì)數(shù)評(píng)價(jià)結(jié)腸息肉患者血液高凝狀態(tài)的效能

ROC曲線分析結(jié)果顯示，R、K、α角、MA、CI、PT、APTT、Fib、TT、DD診斷結(jié)腸息肉的曲線下面積分別為0.553、0.350、0.639、0.702、0.674、0.540、0.331、0.575、0.507、0.515。TEG、CCT和PLT計(jì)數(shù)評(píng)價(jià)結(jié)腸息肉患者血液高凝狀態(tài)的曲線下面積分別為0.726、0.675、0.391，見圖2。

圖2 TEG、CCT和PLT計(jì)數(shù)評(píng)價(jià)結(jié)腸息肉患者血液高凝狀態(tài)的ROC曲線

TEG評(píng)價(jià)結(jié)腸息肉患者血液高凝狀態(tài)的敏感性、特異性分別為70.3%、61.5%，CCT評(píng)價(jià)結(jié)腸息肉患者血液高凝狀態(tài)的敏感性、特異性分別為67.6%、64.1%。

3 討論

近年來，結(jié)腸癌在我國(guó)呈高發(fā)態(tài)勢(shì)，新發(fā)和死亡病例約占全球同期結(jié)腸癌病例的30%[6]。結(jié)腸息肉分為多種病理類型，其中腺瘤性息肉是臨床最常見的病理類型，已被公認(rèn)為結(jié)腸癌的癌前病變，早期檢出并及時(shí)治療結(jié)腸息肉可明顯減少結(jié)腸癌的發(fā)生[7]。腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與血液高凝狀態(tài)有直接關(guān)系，患者的凝血系統(tǒng)隨腫瘤生長(zhǎng)而變化[8]。本研究分析了結(jié)腸癌和結(jié)腸息肉患者凝血相關(guān)指標(biāo)的差異，以期為臨床提供具有前瞻性，且可以用于監(jiān)測(cè)患者高凝狀態(tài)的指標(biāo)，為臨床診療提供參考。

腫瘤導(dǎo)致患者發(fā)生血栓的概率較高[9]，與以下幾個(gè)因素有關(guān)：（1）癌細(xì)胞一般通過分泌組織因子、癌癥促凝物質(zhì)和乙酰肝素酶等促凝物質(zhì)激活凝血系統(tǒng)；（2）癌細(xì)胞會(huì)激活宿主血細(xì)胞（PLT、白細(xì)胞）和血管內(nèi)皮細(xì)胞的促凝潛能，產(chǎn)生帶有組織因子的促凝微粒，并釋放細(xì)胞因子，導(dǎo)致腫瘤微環(huán)境局部高凝；（3）抗凝/纖溶系統(tǒng)失衡；（4）腫瘤的存在會(huì)壓迫或破壞血管壁，使血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，釋放組織因子；（5）癌細(xì)胞的特定基因型可能直接或通過改變腫瘤環(huán)境影響凝血系統(tǒng)[9-10]。有隨訪研究結(jié)果顯示，結(jié)腸息肉的惡性病變一般需要10年左右的時(shí)間[7]。相關(guān)研究已證實(shí)結(jié)腸癌患者存在凝血系統(tǒng)異常，那么結(jié)腸息肉作為一種癌前病變，患者凝血指標(biāo)是否有異常表現(xiàn)，需要深入研究。

CCT檢測(cè)樣本為血漿，不含血細(xì)胞，各項(xiàng)指標(biāo)只能反映凝血過程中的一些片段信息，無(wú)法反映患者整體凝血狀況[11]。TEG是通過少量全血體外模擬記錄血管內(nèi)凝血開始、血凝塊形成和纖溶的動(dòng)態(tài)過程，可以全面評(píng)估凝血狀態(tài)?；颊逷LT計(jì)數(shù)與血液凝固初期產(chǎn)生的血凝塊的大小和強(qiáng)度有關(guān)，也是評(píng)估血栓形成的重要指標(biāo)。

本研究結(jié)果顯示，結(jié)腸息肉患者常規(guī)血凝指標(biāo)均無(wú)明顯變化，但與正常對(duì)照者比較，TEG參數(shù)中的MA和CI顯著升高，提示血液系統(tǒng)有高凝改變；而當(dāng)疾病進(jìn)展到結(jié)腸癌時(shí)，凝血相關(guān)指標(biāo)均有明顯改變，提示血液系統(tǒng)呈明顯高凝狀態(tài)，與相關(guān)研究結(jié)果[12]一致。MA是纖維蛋白和PLT通過血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結(jié)合的結(jié)果，反映血凝塊的最大強(qiáng)度或硬度，以及血凝塊形成的穩(wěn)定性；與正常對(duì)照者比較，結(jié)腸息肉患者PLT計(jì)數(shù)和Fib均無(wú)明顯變化，推測(cè)可能患者體內(nèi)PLT大量被激活，活化的PLT具有極強(qiáng)的黏附聚集能力，與纖維蛋白組成纖維-PLT網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，引起腫瘤微環(huán)境的高凝狀態(tài)。CI是對(duì)凝血過程進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的指標(biāo)，增高提示高凝狀態(tài)，降低提示低凝狀態(tài)。有研究發(fā)現(xiàn)，血液高凝狀態(tài)和靜脈血栓會(huì)促使腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、侵襲、遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移[13]。為此，建議對(duì)血液檢測(cè)結(jié)果提示存在高凝狀態(tài)的結(jié)腸息肉患者，應(yīng)及時(shí)給予監(jiān)測(cè)干預(yù)，這樣有助于抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和侵襲，并能有效預(yù)防血栓的發(fā)生。

本研究ROC曲線結(jié)果顯示，PLT計(jì)數(shù)評(píng)價(jià)結(jié)腸癌和結(jié)腸息肉患者血液高凝狀態(tài)的曲線下面積較小，提示PLT計(jì)數(shù)不適用于結(jié)腸癌和結(jié)腸息肉患者體內(nèi)高凝狀態(tài)的評(píng)估；CCT和TEG評(píng)價(jià)結(jié)腸癌患者血液高凝狀態(tài)的曲線下面積均>0.70，其中CCT更優(yōu)，曲線下面積為0.863，敏感性為68.8%，特異性為92.3%；對(duì)于結(jié)腸息肉患者，TEG診斷其血液高凝狀態(tài)的曲線下面積為0.726，敏感性為70.3%，特異性為61.5%，略優(yōu)于TEG（曲線下面積為0.675），與相關(guān)研究結(jié)論[14-15]相符。提示在對(duì)結(jié)腸癌和結(jié)腸息肉患者凝血功能的評(píng)估中，TEG、CCT均具有一定的臨床價(jià)值，不能相互取代。

綜上所述，TEG較常規(guī)凝血功能檢測(cè)能更早地發(fā)現(xiàn)結(jié)腸疾病患者的凝血異常，結(jié)腸息肉患者血凝塊形成強(qiáng)度有所增加，表現(xiàn)出高凝狀態(tài)。結(jié)腸癌患者血液多個(gè)凝血指標(biāo)均有明顯異常，提示顯著高凝狀態(tài)，極易發(fā)生血栓。

本研究將結(jié)腸息肉這一癌前病變與結(jié)腸癌一并進(jìn)行分析，探討了疾病發(fā)生過程中患者凝血相關(guān)指標(biāo)的變化，建議對(duì)凝血指標(biāo)異常的結(jié)腸息肉患者進(jìn)行隨訪。本研究的不足之處是屬于單中心的小樣本研究，未對(duì)不同病理特征和結(jié)腸息肉類型結(jié)腸癌患者分組進(jìn)行分析，結(jié)論具有一定的局限性。后期將擴(kuò)大樣本量，并增加患者長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，更充分地探討TEG和CCTs在臨床中的前瞻應(yīng)用。