文 焦小麗 焦曉紅 朱小云 朱麗娜

近視作為世界范圍內(nèi)最常見的屈光不正類型，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。因而，找到一種安全、可靠、有效的近視防控方法尤為重要。以往的研究認為，近視的發(fā)生發(fā)展與調(diào)節(jié)反應(yīng)、形覺剝奪、光學離焦等有關(guān)，而在近視的發(fā)展中，脈絡(luò)膜的組織學變化要早于視網(wǎng)膜，因此，研究近視患者黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度的改變對于近視防控具有重大意義。

與正視眼和遠視眼相比，近視眼脈絡(luò)膜厚度明顯變薄[1]，遠視眼的脈絡(luò)膜最厚，近視眼的脈絡(luò)膜最薄，近視度數(shù)越高，脈絡(luò)膜就越薄。脈絡(luò)膜厚度為視網(wǎng)膜色素上皮外界與脈絡(luò)膜鞏膜交界處的垂直距離，目前，測量脈絡(luò)膜厚度多采用光學相關(guān)斷層掃描深度成像（OCT-EDI）技術(shù)，加上設(shè)備自帶的測量軟件，大大提升了數(shù)據(jù)的可靠性。

研究表明，中國人黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度值為（262.78±84.38）μm，小于60歲的人群中，屈光度是影響脈絡(luò)膜厚度的主要因素，屈光度增加，中心凹下脈絡(luò)膜厚度降低，屈光度增加-1.00D，黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度降低5.40μm。在大于60歲的人群中，年齡是影響黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度的主要因素[2]。數(shù)據(jù)顯示，高度近視者脈絡(luò)膜平均厚度明顯變薄，而對于高度近視眼脈絡(luò)膜的具體厚度，文獻中報道的有較大差異：周凌霄[3]等對平均年齡為（64.5±8.3）歲，屈光度＞-6.00D的高度近視眼，利用EDI SD-OCT 對黃斑區(qū)掃描，用專用測量軟件Heidelberg Eye Explorer software 測量Bruch's膜的高反射線到鞏膜表面高反射線的垂直距離，測得高度近視組中心凹下脈絡(luò)膜厚度為(110.6±85.2)μm，正常對照組為（263.0±92.9）μm。Imamura Y[4]等的研究中，平均年齡為（59.7±17.6）歲，屈光度＞-6.00D的高度近視眼，黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度平均為（93.2±62.5）μm。Nan-kai Wang[5]等研究中，平均年齡35.5歲，屈光度＞-8.00D的高度近視眼，黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度平均為123.7μm。這些研究中，高度近視脈絡(luò)膜厚度差異比較大，考慮與種族、年齡、屈光度等因素有關(guān)。

近視眼屈光系統(tǒng)的屈折力相對于眼軸的長度過大，凹透鏡可使光線發(fā)散，在近視眼前加適度凹透鏡使近視得到矯正。本文將結(jié)合配戴角膜塑形鏡、戶外活動及環(huán)境光照、低濃度阿托品、低濃度激光、近視離焦鏡片、中醫(yī)適宜技術(shù)、后鞏膜加固術(shù)等近視防控措施，進一步探討脈絡(luò)膜厚度與近視防控效果之間的關(guān)系。

1.角膜塑形鏡

角膜塑形鏡也稱OK鏡，是一種特殊逆幾何設(shè)計的硬性高透氧角膜接觸鏡，通過對中央?yún)^(qū)角膜組織產(chǎn)生壓迫作用，使角膜上皮厚度重新分布，改變角膜曲率，從而改善屈光不正患者的裸眼視力，可以減緩青少年近視發(fā)展速度。王怡然[6]發(fā)現(xiàn)近視患兒配戴角膜塑形鏡可增加黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度及血流量。王曉敏[7]發(fā)現(xiàn)兒童青少年配戴角膜塑形鏡后，黃斑中心凹、鼻側(cè)、顳側(cè)、上方、下方的脈絡(luò)膜厚度均增加。青少年低中度近視患者配戴角膜塑形鏡后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度增加，中心凹顳側(cè)脈絡(luò)厚度增加最多，鼻側(cè)增加最少[8]。唐文婷[9]的研究中，低中度近視青少年配戴角膜塑形鏡后眼軸增長緩慢，戴鏡后各位點脈絡(luò)膜厚度均增加，顳側(cè)厚于鼻側(cè)，鼻側(cè)3mm處最薄，3個月后脈絡(luò)膜厚度趨于穩(wěn)定。角膜塑形鏡可以控制眼球增長，使脈絡(luò)膜厚度增加，有效控制近視的進展。

2.戶外活動及環(huán)境光照

近視的發(fā)病與暴露在戶外的時間長短有關(guān)，研究表明，暴露在戶外的時間越長，近視眼的發(fā)病率就越低。一般來說，農(nóng)村人口近視發(fā)病率低于城市，這是因為農(nóng)村孩子戶外活動時間相對較長，戶外開闊，不會刺激眼睛調(diào)節(jié)。戶外活動是近視眼的保護性因素，戶外活動可顯著減少近視眼的發(fā)生，但缺乏戶外活動對脈絡(luò)膜厚度變化的報道。Read等[10]發(fā)現(xiàn)，健康的年輕成年人連續(xù)7天每日配戴光治療眼鏡30分鐘來增加光照后，視網(wǎng)膜黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度顯著增加，Lan[11]在對動物模型的研究中發(fā)現(xiàn)明亮的光刺激使雞的脈絡(luò)膜增厚。這些研究表明，脈絡(luò)膜增厚與環(huán)境光照對近視的抑制作用有關(guān)。

3.低濃度阿托品

阿托品為M-膽堿受體阻斷劑，具有散瞳作用，可麻痹睫狀肌，從而使眼睛放松調(diào)節(jié)。臨床上用于屈光檢查前、治療虹膜睫狀體炎等。近年來，研究發(fā)現(xiàn)阿托品滴眼液長期使用可控制眼軸增長，在控制近視發(fā)展中對脈絡(luò)膜厚度的變化也起到了一定作用。為了兼顧其控制近視發(fā)展的有效性和安全性，同時減少其不良反應(yīng)，多主張使用濃度為0.01%的阿托品滴眼液。趙宏偉[12]使用0.01%阿托品滴眼液3個月后近視兒童黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度輕度增加。李蔚然等[13]測量近視患兒使用0.01%阿托品滴眼液前，使用2周、4周、8周后脈絡(luò)膜厚度，發(fā)現(xiàn)患兒在使用0.01%阿托品滴眼液后，各測量點脈絡(luò)膜厚度在后極部大部分區(qū)域都增厚。Wang等[14]對＜-6.00D的近視者每晚使用0.01%阿托品滴眼液，并常規(guī)配戴單焦點眼鏡，3個月后脈絡(luò)膜厚度增加11.12±13.96μm。因而，長期使用阿托品滴眼液可使脈絡(luò)膜增厚，對近視防控有一定作用。

4.低濃度激光

閆藝[15]的研究發(fā)現(xiàn)，對配戴單焦點框架眼鏡的近視患者，采用650nm紅光進行近視干預(yù)后，黃斑中心凹下的脈絡(luò)膜厚度較對照組增厚，隨著時間的延長，紅光組黃斑中心凹下的脈絡(luò)膜厚度逐漸變厚并趨于穩(wěn)定。Xiong等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，低濃度激光治療6個月時，黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度較配戴角膜塑形鏡組、配戴單焦點眼鏡組增厚，且眼軸生長速度會減慢，低濃度激光近視控制效果略好于配戴角膜塑形鏡組。

5.近視離焦鏡片

單焦點鏡片會引起周邊視網(wǎng)膜的遠視離焦，導(dǎo)致眼球增長。離焦鏡片則是一種特殊設(shè)計的鏡片，可同時實現(xiàn)屈光矯正區(qū)和近視離焦區(qū)，平行光線經(jīng)過中央屈光矯正區(qū)清晰成像在視網(wǎng)膜黃斑中心凹，經(jīng)過周邊正向光學離焦區(qū)成像于視網(wǎng)膜之前，形成近視離焦。配戴者可以獲得清晰的遠視力，也可以形成周邊的持續(xù)性近視離焦。郭寅[17]對8～14歲近視兒童連續(xù)4年配戴周邊離焦框架眼鏡后的屈光度進展進行研究，發(fā)現(xiàn)與單焦點框架眼鏡相比，周邊離焦框架眼鏡在一定程度上可以延緩近視進展。Wang Danyang[18]等的研究中，8～16歲近視兒童配戴+3.00D的近視離焦鏡片2小時后，脈絡(luò)膜厚度增加，而配戴-3.00D的遠視離焦組脈絡(luò)膜厚度減少。Beata[19]等發(fā)現(xiàn)18～35歲使用+3.00D的近視離焦鏡片后，脈絡(luò)膜厚度會增加，這與Wang Danyang的結(jié)果相一致。近視離焦鏡片適用于近視增長較快的兒童青少年，對控制近視發(fā)展有一定作用。

6.中醫(yī)適宜技術(shù)

尹連榮[20]發(fā)現(xiàn)中度近視豚鼠予精通絡(luò)方湯劑每日10ml/kg 灌胃，給藥4周后，脈絡(luò)膜較予每日10ml/kg生理鹽水灌胃組增厚，其控制近視進展與0.01%阿托品滴眼液療效相當。針刺、耳穴法、灸法等中醫(yī)適宜技術(shù)對控制近視發(fā)展也有一定作用，但與脈絡(luò)膜厚度變化的關(guān)系未見報道。

7.后鞏膜加固術(shù)

高度近視眼軸會明顯增長，形成后鞏膜葡萄腫，后鞏膜加固術(shù)是在后部鞏膜墊加固材料，以到達加固后部鞏膜的目的，適用于成人及兒童高度近視。許軍等[21]對高度近視患者行后鞏膜加固術(shù)，測量術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12、24個月的黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度，發(fā)現(xiàn)術(shù)后各時間點黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度均比術(shù)前增厚，差異有統(tǒng)計學意義。

研究表明，以上控制近視發(fā)展的方法均是切實有效的，但也存在一定弊端：角膜塑形鏡驗配要求高，配戴角膜塑形鏡有年齡和近視度數(shù)的限制，且存在一定角膜感染的風險；學業(yè)負擔重使增加戶外運動變得困難，戶外活動對脈絡(luò)厚度的影響需要進一步研究；阿托品滴眼液存在副作用，且國內(nèi)還沒有被批準注冊的0.01%阿托品滴眼液成品；低濃度激光對視網(wǎng)膜的光損傷缺乏研究，找到既能引起脈絡(luò)膜增厚又不引起光損傷的光照顯得非常必要；離焦鏡片容易被家長和配戴者接受，但不適合顯性或隱性外斜患者和不能耐受單焦框架眼鏡的屈光參差者；中醫(yī)適宜技術(shù)依從性差，且缺乏大量近視兒童樣本研究；后鞏膜加固術(shù)存在一定風險，并發(fā)癥較多，其作用的穩(wěn)定性有待進一步研究。

脈絡(luò)膜為血管組織，厚度與其血流有關(guān)，血管充盈時厚度增加。隨著近視度數(shù)的增加，黃斑區(qū)淺層及深層血管的密度降低[22]，導(dǎo)致脈絡(luò)膜變薄。改善脈絡(luò)膜血流灌注可增加脈絡(luò)膜厚度，因此探索脈絡(luò)膜血流變化與近視發(fā)展的具體關(guān)系，將為未來近視防控提供新思路。