邱英，張鑫，孫淑娟，張兆芳

先天性氣管狹窄是一種罕見的、致命性氣道梗阻性疾病，既往內(nèi)科保守治療病死率高達40%[1]。近年來外科手術治療取得了巨大進步，明顯改善了先天性氣管狹窄患兒的預后，已經(jīng)成為該類疾病首選的治療方法[2-4]。手術縮短氣管長度、術中損傷氣管黏膜、體外循環(huán)損傷及同時進行的心血管畸形矯治術等因素對術后監(jiān)護提出了新的要求，因此做好護理、及時發(fā)現(xiàn)異常及時處理對于降低手術死亡率及并發(fā)癥有著非常重要的意義。國內(nèi)開展小兒氣管成形手術較晚、小兒氣管成形術報道例數(shù)有限，目前尚未形成統(tǒng)一、規(guī)范的術后監(jiān)護常規(guī)[5-7]。我院近年來收治先天性氣管狹窄行氣管成形術124例，護理報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 2017年2月至2021年8月我院心臟外科收治擇期手術治療的先天性氣管狹窄患兒124例，男76例，女48例。手術時年齡最小23 d，最大10歲，平均13.1個月；其中≤6個月28例，>6個月96例。手術時體質(zhì)量2.5～39.0 kg，中位數(shù)8.7 kg。氣管狹窄情況：長段狹窄(狹窄段占氣管總長度>30%)114例，短段狹窄(≤30%)10例?！癘”形氣管環(huán)123例，軟骨環(huán)缺失1例。正常分支模式78例，橋支氣管32例，氣管性支氣管12例，肺發(fā)育不良、不全各1例。合并先天性心血管畸形(為肺動脈吊帶、主動脈縮窄、雙主支脈弓、部分性肺靜脈異位引流、室間隔缺損、動脈導管未閉、右室雙出口、法洛氏四聯(lián)癥、主肺動脈窗、肺動脈狹窄、Kommerell憩室等不同類別組成)88例，其中合并4種畸形3例、3種畸形7例、2種畸形22例、1種畸形56例。既往心血管手術史23例，包括法洛四聯(lián)癥根治、肺動脈吊帶矯治、室間隔缺損修補、房間隔缺損修補、動脈導管結(jié)扎或封堵、主肺動脈窗修補。1例室間隔缺損自愈。1例患兒并發(fā)消化道出血。早期反復球囊擴張2例，其中1例氣管切開史。早期氣管內(nèi)置入金屬支架7例，其中1例置入時間為4 d，6例置入時間21.6～74.2個月，中位數(shù)56.8個月。

1.2治療方法 ①術前準備。所有患兒術前行氣管鏡檢查，術后連續(xù)布地奈德霧化吸入3次(相隔20 min)。11例術前氣管插管機械通氣，其中8例外院氣管插管后轉(zhuǎn)入。機械通氣參數(shù)設置：壓力調(diào)節(jié)容量控制(Pressure-regulated Volume Control，PRVC)模式，潮氣量8～10 mL/kg，呼吸次數(shù)依據(jù)年齡調(diào)整。氣管插管患兒血白細胞總數(shù)及體溫正常后手術治療。②手術方法。所有患兒在全麻體外循環(huán)下手術，正中開胸。16例合并心內(nèi)畸形患兒先在低溫停跳下手術矯治，心臟復跳后復溫同時行氣管成形手術。48例合并心血管畸形患兒在常溫并行循環(huán)下先行心血管畸形矯治，再行氣管成形手術。其余60例患兒在常溫并行循環(huán)下行氣管成形手術。Slide氣管成形術122例，狹窄段切除加端端吻合1例，隆突重建1例。術中同時取出金屬支架7例。

1.3結(jié)果

1.3.1手術結(jié)局 本組患兒體外循環(huán)時間46～388 min，中位數(shù)150 min；狹窄段氣管長度0.5～7.8 cm，中位數(shù)4.0 cm。124例患兒中，術后住院死亡8例、出院后半年猝死1例，總病死9例，病死率7.26%。手術成功并存活115例。隨訪1～54個月，中位數(shù)12個月。1例患兒術前合并閉塞性細支氣管炎，活動略受限，仍需在家吸氧，復查氣管鏡顯示氣管恢復滿意；其余患兒呼吸道癥狀均明顯改善，與同齡兒相比無明顯差異。

1.3.2患兒病死主要原因 早期2例氣管成形不滿意，術后不能脫離呼吸機；2例合并復雜心血管畸形，體外循環(huán)時間長，術后分別發(fā)生嚴重低心排、吻合口哆開及肺出血、不能脫離體外循環(huán)；1例右肺發(fā)育不良患兒氣管加寬后壓迫左肺動脈、不能脫離體外循環(huán)機；1例腸梗阻行造瘺患兒本次手術后腸梗阻復發(fā)、治療無效死于敗血癥；2例患兒合并左主支氣管軟化及右主支氣管開口狹窄、術后脫機困難。1例出院后半年猝死，原因不明。

1.3.3術后并發(fā)癥及處置 ①順利出院的116例患兒中，分別于術后24、48、72 h成功拔除氣管插管為62例、29例、9例；1例拔管后發(fā)生隆突上方吻合口小瘺，患兒無呼吸道癥狀，未做特殊處理，1個月后愈合。其余16例因肺部感染、氣管軟化等并發(fā)癥后延至75 h至18 d拔除氣管插管。②吻合口肉芽增生16例，予內(nèi)鏡下激光燒灼和/或鉗夾，效果良好。吻合口瘢痕攣縮7例，予內(nèi)鏡下球囊擴張后6例好轉(zhuǎn)，1例效果不佳、置入硅酮支架5個月后取出、管腔內(nèi)徑滿意。③管腔嚴重軟化影響通氣8例，予持續(xù)氣道正壓(CPAP)輔助通氣后4例恢復良好；3例行氣管內(nèi)置入硅酮支架1～3個月取出，恢復良好；1例仍有中度軟化，活動受限，繼續(xù)隨訪中。

2 術后護理

2.1生命體征監(jiān)護 ①體溫?；純恨D(zhuǎn)回監(jiān)護室后注意觀察四肢末梢溫度，如四肢末梢發(fā)涼可能為循環(huán)差或低心排綜合征的表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生處置；同時注意保暖。本組10例發(fā)生低心排綜合征情況，經(jīng)調(diào)整腎上腺素等升壓藥物劑量、調(diào)整液體輸入速度等對癥處理，4例好轉(zhuǎn)，6例因多器官衰竭死亡。②心率。維持在130～160次/min。心率過快提示容量不足、心功能不全，需結(jié)合中心靜脈壓、肝臟大小、尿量等因素綜合判斷。本組部分患兒發(fā)生心率過快，經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)。③血壓。本組單純氣管狹窄患兒術后心功能良好，未發(fā)生血壓異常波動。同時行心血管畸形矯治術后患兒出現(xiàn)血壓偏低情況，經(jīng)調(diào)整液體輸入速度、應用多巴胺等處理，血壓平穩(wěn)。行心內(nèi)畸形矯治術，特別是復雜心血管畸形患兒體外循環(huán)時間長，易發(fā)生低心排綜合征，需要綜合評估液體輸入速度、調(diào)整腎上腺素等升壓藥物的劑量。

2.2體位管理 監(jiān)護室護士在接診手術患兒時詳細了解氣管狹窄的長度及手術方式，根據(jù)具體情況管理患兒體位。短段狹窄患兒無論是采用狹窄段切除加端端吻合還是slide氣管成形術，吻合口張力較小，術后對于體位沒有特殊要求。但對于氣管長段狹窄患兒，吻合口張力較高。文獻報道術后用枕頭保持頭部前傾位即可，無需將下頜縫合固定到胸前[8-9]。我們采用的方法是術后臥床時去枕平臥或者使頭部略前傾，懷抱、坐位或站立時盡量避免患兒頭部后仰，會獨立坐或行走的患兒需特別加強護理及宣教。本組患兒未發(fā)生因體位異常導致的不良事件。

2.3氣管插管護理 氣管成形術后氣管長度縮短，特別是長段狹窄患兒更加明顯。另外術中調(diào)整氣管插管尖端距離隆突約1 cm，使氣管插管起到臨時“支架”作用。氣管插管過深時尖端會損傷隆突造成嚴重后果，因而術后確切保證氣管插管的深度非常重要。雖然術中氣管鏡下定位并確定了氣管插管的深度，但術中、術后患兒體位的輕微變化、固定氣管插管膠布松弛等原因均可引起氣管插管在氣管內(nèi)深度發(fā)生變化。因此，責任護士接班時需仔細詢問術中氣管插管深度、患兒體位，并檢查固定膠布的情況。定時測量氣管插管末端至鼻翼或門齒的長度、做好記錄，每班均需嚴格交接。切記不能按照正常患兒經(jīng)驗預估氣管插管的深度。必要時胸片或氣管鏡下確認氣管插管深度。本組患兒轉(zhuǎn)回監(jiān)護室后常規(guī)床邊胸片檢查，發(fā)現(xiàn)3例氣管插管尖端緊臨隆突，及時給予調(diào)整。

2.4有創(chuàng)呼吸管理 本組患兒術后均采用PRVC模式，脫機前改為PS/PEEP模式過渡[10]?；純盒g后氣道峰壓一般不超過25 cmH2O，當氣道峰壓明顯升高時需及時查看。排除呼吸機自身的原因后需考慮以下情況：①氣管內(nèi)痰液或血塊堵塞氣道，吸痰后氣道壓可明顯下降。如氣管內(nèi)分泌物不多且吸痰后氣道壓下降不明顯時需行纖維支氣管鏡檢查，可明確氣道內(nèi)情況并給予治療。②肺水腫或肺不張。體外循環(huán)時間長或者術前肺部感染嚴重的患兒容易出現(xiàn)，纖維支氣管鏡下可見氣道通暢，胸片下見肺部滲出嚴重、肺不張等。肺水腫患兒需加強利尿、提高呼氣末正壓(PEEP)值，肺不張患兒加強翻身及拍背，必要時纖維支氣管鏡下治療。③氣管成形術后殘余狹窄或者管腔扭曲。纖維支氣管鏡可明確診斷，需進一步手術或介入干預。

氣管成形術后氣管插管可以起到臨時“支架”的作用，有研究報道術后3～7 d才考慮拔除氣管插管[11]。我們認為氣管成形術后氣管管腔狹窄的問題已經(jīng)得到解決，而長時間氣管插管破壞自身呼吸屏障、分泌物不易排出、增加感染機會。本組患兒術后常規(guī)應用鎮(zhèn)靜及肌松藥物，術后第1天停鎮(zhèn)靜劑后觀察血流動力學指標及呼吸狀態(tài)，血流動力學穩(wěn)定、血氣結(jié)果滿意時盡早拔除氣管插管。

2.5呼吸道管理 ①呼吸道血性分泌物。氣管成形術后氣道內(nèi)殘余血性分泌物，而患兒在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下不能咳出，需要及時清理。一般術后吸出的呼吸道分泌物顏色逐漸變淡至陳舊性帶血痰。如果術后6 h分泌物仍含新鮮血液，可能是縫合針眼滲血、黏膜出血等，可應用1∶10 000腎上腺素鹽水0.5～1.0 mL經(jīng)氣管插管滴入止血，處理3～5次后一般可緩解，若分泌物仍含新鮮血液時應警惕活動性出血，需報告醫(yī)生行纖維支氣管鏡檢查明確原因并給予相應處理。值得注意的是腎上腺素可使局部血管收縮，嚴重時可引起黏膜缺血壞死。本組1例術后局部氣管壁發(fā)黑，推測與應用腎上腺素劑量較大有關。因此，建議腎上腺素滴入一般局限于術后24 h，應用不宜超過8次。②呼吸道分泌物的量。氣管成形術后黏膜受損、痰液不易排出，需及時吸出分泌物，但反復吸痰進一步加重呼吸道黏膜的損傷。如果患兒分泌物量多、稀薄，提示總液體入量多，需加強利尿。如果分泌物黏稠、不易咳出，提示液體入量不足，需減輕或停止利尿，同時加用生理鹽水霧化。③霧化吸入。包括吸入布地奈德氧驅(qū)霧化和生理鹽水的超聲霧化。氣管成形術中氣管開放、呼吸停止可引起肺泡萎陷，再加上體外循環(huán)損傷，均可導致肺水腫、支氣管痙攣。術后霧化吸入激素能夠減輕水腫及解痙，吸入布地奈德能預防及治療吻合口肉芽組織增生[12]。需要注意大劑量、長時間應用激素可能影響吻合口愈合，并引起局部感染。建議術后常規(guī)應用布地奈德霧化吸入5～7 d，一般連續(xù)應用不超過2周。生理鹽水10 mL/次，霧化主要是稀釋痰液、避免局部干燥，根據(jù)痰液黏稠度每隔2～6 h重復霧化。④轉(zhuǎn)出監(jiān)護室宣教。轉(zhuǎn)出監(jiān)護室時患兒氣管成形術后管壁黏膜不光滑，痰液排出功能受影響，患兒可能痰液較多，隨著黏膜愈合后逐漸好轉(zhuǎn)。將該過程充分向患兒及家長講解，消除疑慮。另一方面鼓勵家長多給患兒拍背，并向家長示范講授各種體位下拍背的方法。如患兒痰液較多易引起進食后嘔吐，建議喂奶前15～30 min吸痰。

2.6術后主要并發(fā)癥識別及護理 ①吻合口哆開。吻合口哆開是氣管成形術的嚴重并發(fā)癥，繼發(fā)于縱隔感染或吻合口張力過大。破口較小時表現(xiàn)為皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸，引流瓶內(nèi)有少量氣泡溢出。因小破口可自行愈合，需要觀察并記錄溢出水泡量的變化。破口大時可伴有血氧飽和度的下降及血流動力學變化，嚴重的需要開胸或再次手術治療[8，13]。因此，責任護士需要定時檢查患兒的皮膚、雙肺呼吸音變化，注意觀察引流瓶情況，并時刻關注生命體征的變化。本組1例患兒術后14 d常規(guī)氣管鏡檢查時發(fā)現(xiàn)吻合口哆開，在護理方面嚴格保持頭部前傾位，軸向翻身；注意觀察生命體征及血氧飽和度，每1～2小時檢查胸腹部皮膚，聽診雙肺呼吸音，加強吸痰無菌操作等，后因氣管鏡下治療時大出血患兒死亡。②氣管軟化。氣管軟化是氣管成形術后常見并發(fā)癥，達20%～30%[8，14]。主要表現(xiàn)是氣管插管時患兒病情穩(wěn)定，但拔除氣管插管后出現(xiàn)氣促、呼吸費力，霧化、吸痰效果不好，氣管鏡可明確診斷。可應用無創(chuàng)呼吸機持續(xù)正壓通氣進行治療。多數(shù)患兒帶機后呼吸道癥狀緩解，根據(jù)病情維持1～2周。責任護士做好基礎護理，預防壓力性損傷、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。部分患兒需要再次氣管插管、機械通氣。雖然大部分患兒術后氣管軟化傾向于減輕，但有些患兒癥狀嚴重、需要氣管內(nèi)植入支架。置入支架后患兒痰液可能較難排出，需要加強霧化、拍背、吸痰等操作[15]。

3 小結(jié)

先天性氣管狹窄合并復雜先天性心臟病，手術及護理難度大。本科室為中國先天性氣管狹窄治療中心之一，接診該類患兒較多，并為之建立了多學科協(xié)作團隊、診療護理規(guī)范與流程。本文總結(jié)124例先天性氣管狹窄患兒術后護理要點，以期為相關臨床護理提供參考，共同努力提高患兒手術效果。