賴麗娜，李金霞，鄭彩杏，周小青，2*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410000；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷學(xué)湖南省重點實驗室，湖南 長沙410000)

血瘀證是由離經(jīng)之血未能及時排出或消散，停留于體內(nèi)，或血行不暢，壅遏于經(jīng)脈之內(nèi)，及瘀積于臟腑組織器官而導(dǎo)致的瘀血內(nèi)阻病變，其臨床表現(xiàn)以局部出現(xiàn)青紫腫塊或腹內(nèi)癥塊，刺痛不移、拒按，或出血紫暗成塊，舌紫或有瘀斑、瘀點，脈澀等為主[1]。中醫(yī)有關(guān)血瘀證的論述諸多，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時期就有“凝血”“惡血”“留血”“脈凝泣”等描述。在醫(yī)圣張仲景于《金匱要略》首次提出“血瘀”一詞后[2]，歷代醫(yī)家均對其進(jìn)行了深入的研究，包括《婦人大全良方》《證治準(zhǔn)繩》《醫(yī)林改錯》《血證論》等著作[3]，近代國醫(yī)大師顏德馨更是提出“久病必有瘀，怪病必有瘀”的觀點[4]。這說明血瘀證是臨床常見證候，對其病因病機(jī)、病理機(jī)制的深入了解有助于臨床診治。

血瘀證形成的原因較多，而血脂代謝紊亂是其中之一，如《素問·通評虛實論》云：“凡治消癉仆擊，偏枯痿厥，氣滿發(fā)逆，甘肥貴人，則高梁之疾也。”即素體肥胖并多食膏梁之物者，易出現(xiàn)血液黏稠而阻遏氣機(jī)，使氣血運行不暢而導(dǎo)致血瘀證[5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究亦指出血瘀證的形成主要涉及微循環(huán)障礙、血流動力學(xué)改變、凝血-纖溶系統(tǒng)失衡、炎癥反應(yīng)、血管內(nèi)皮功能障礙、血脂異常、免疫功能紊亂等[6]。下面將從血瘀證與血脂代謝的關(guān)系及血脂代謝對血瘀證形成的影響兩個方面進(jìn)行綜述，明確二者之間的微觀關(guān)系，以期對從血瘀證角度研究血脂代謝紊亂的藥物治療提供新思路。

1 血瘀證與血脂代謝的關(guān)系

血瘀證患者的血液多處于濃、黏、凝、聚的狀態(tài)[7]，而血脂是血液的組成成分之一，血液的濃、黏等狀態(tài)與血脂代謝紊亂密切相關(guān)。已有諸多研究證明血瘀證中多伴有血脂代謝的紊亂，如邵正斌等[8]對300例冠心病合并2型糖尿病患者不同證型血脂指標(biāo)進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)陽虛血瘀證患者總膽固醇(TC)和甘油三酯(TG)水平最高。王安琪等[9]對120例冠心病患者不同證型血脂及脂蛋白水平進(jìn)行觀察，這些證型均與血瘀相關(guān)，其血脂及脂蛋白水平均高于正常值，且痰濁瘀阻組、痰濁血瘀組的TC、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、載脂蛋白A1(ApoA1)水平明顯高于氣虛血瘀組、氣滯血瘀組，而與其他證型相比，痰濁血瘀組的TG水平升高最明顯。另外，蔣雨辰[10]將91例冠心病患者按照中醫(yī)辨證分為血瘀證組與非血瘀證組，發(fā)現(xiàn)血瘀證組TC、LDL-C、載脂蛋白B(ApoB)均較非血瘀證組升高。以上說明血瘀證及其不同的分型均有血脂代謝的紊亂,且不同分型的血脂代謝紊亂程度不同。

中醫(yī)理論認(rèn)為，血脂亦稱為“膏”“脂”，其代謝紊亂或進(jìn)食太多，易出現(xiàn)脾運化失常，痰濁內(nèi)生而阻滯經(jīng)脈，導(dǎo)致氣血運行不暢而引起血瘀證的發(fā)生，即血脂代謝紊亂或高脂飲食可引發(fā)血瘀證，這也是現(xiàn)代動物實驗研究中血瘀證造模理論的依據(jù)。如楊洪雁等[11]利用“饑餓+高脂飼料+腎上腺素”復(fù)合因素方法制備血瘀證模型，在造模結(jié)束時行血脂檢測，發(fā)現(xiàn)模型組TC、TG、LDL-C均較對照組顯著升高。張偉健等[12]用“高脂飼料+力竭游泳”的方法制備氣虛血瘀證模型，并在造模結(jié)束時對血脂、血液黏度等指標(biāo)進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)其均有明顯的升高。另外，潘琳娜等[13]通過“饑餓+高脂飲食”的方法制備氣虛血瘀的大鼠模型，造模結(jié)束時通過大鼠表征出現(xiàn)不同程度的眼球暗紅、蜷縮少動等癥狀，從而提示氣虛血瘀證造模較為成功。以上均說明高脂飲食的動物造模方式能成功制備血瘀證模型。

綜上，血瘀證與血脂代謝關(guān)系密切，不同分型的血瘀證多伴有血脂代謝的紊亂，高脂飲食的造模方式亦能成功制備不同分型的血瘀證模型?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)諸多研究證實血脂代謝紊亂可通過炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、微循環(huán)障礙、血液流變學(xué)改變及凝血-纖溶系統(tǒng)等層面參與血瘀證的形成。

2 血脂代謝對血瘀證形成的影響

2.1 炎癥反應(yīng)

炎癥反應(yīng)是免疫系統(tǒng)對有害刺激物產(chǎn)生的反應(yīng)，目的是消除有害刺激物并啟動愈合過程[14]。其在血瘀證形成中有重要作用，主要表現(xiàn)為在各種理化因素刺激下引起炎癥因子的釋放及炎癥細(xì)胞的浸潤，導(dǎo)致與凝血相關(guān)的某些自由基被激活而啟動凝血系統(tǒng)，最終導(dǎo)致血液凝滯，從而促進(jìn)血瘀證的形成[7]。諸多研究證實血脂代謝紊亂可促進(jìn)炎癥因子的釋放，如CHANG P等[15]指出高脂飼料造模的兔子體內(nèi)的LDL-C通過氧化低密度脂蛋白受體(LOX-1)途徑可誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎癥因子，而IL-1β是心血管疾病發(fā)病機(jī)理中主要的促炎癥因子。LUBRANO V等[16]證實在中至高水平的LDL-C和氧化低密度脂蛋白膽固醇(oxLDL-C)存在的情況下，炎癥細(xì)胞因子(如IL-6)的表達(dá)呈劑量依賴性方式增加。另外，已有研究指出血脂代謝紊亂可通過誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞引起炎癥反應(yīng)甚至增強(qiáng)炎癥反應(yīng)，如RHOADS J等[17]指出oxLDL-C在血液中以游離的狀態(tài)大量存在，其很大一部分會與特異性抗體結(jié)合形成免疫復(fù)合物，而這些含oxLDL-C的免疫復(fù)合物(oxLDL-IC)能夠在巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞中誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)。并且oxLDL-IC還能通過免疫復(fù)合受體Fcγ受體I(FcγRI)發(fā)出信號，誘導(dǎo)細(xì)胞激活，進(jìn)一步導(dǎo)致炎癥因子生成和泡沫細(xì)胞形成。除此之外，ROSENSON R S等[18]發(fā)現(xiàn)富含甘油三酸酯的脂蛋白(TRL)可以通過直接和間接方式參與炎癥，其間接方式為TRL在脂蛋白脂肪酶(LPL)的介導(dǎo)下水解產(chǎn)生高濃度脂解產(chǎn)物，例如氧化的游離脂肪酸，從而激活促炎和促凋亡信號通路；直接方式為TRL本身可直接激活許多促炎和促凋亡信號通路。WANG Y等[19]還指出,TRL的水解殘余物能上調(diào)細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)和血管細(xì)胞黏附分子1(VCAM-1)，從而促進(jìn)白細(xì)胞經(jīng)內(nèi)皮遷移到炎癥部位增強(qiáng)炎癥反應(yīng)。

綜上所述，血脂代謝的紊亂可通過促進(jìn)炎癥因子的釋放及炎癥細(xì)胞的激活，從而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)的發(fā)生，最終促進(jìn)血瘀證的形成。

2.2 血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙

血管內(nèi)皮細(xì)胞保持血管通暢和血液正常流動的功能與中醫(yī)“脈”的功能相似，其功能的維持主要通過血管張力、血壓以及凝血與抗凝的平衡等作用[20]。對于血管張力、血壓的維持，主要依賴于血管舒張因子一氧化氮(NO)、前列環(huán)素等以及血管收縮因子內(nèi)皮素(ET)、血管緊張素Ⅰ、Ⅱ等[21]。NO有舒張血管、抑制血小板聚集、阻滯白細(xì)胞黏附而抑制炎癥反應(yīng)的作用，其生理水平的維持是血管內(nèi)皮穩(wěn)態(tài)的關(guān)鍵因素，而ET有收縮血管及致炎和致栓的作用[20-22]。已有研究表明血瘀證中多伴有NO的降低及ET的升高，二者平衡的失調(diào)可導(dǎo)致血管收縮，血管腔狹窄，血流阻力增大，從而促進(jìn)血瘀證的發(fā)生[23]。血脂代謝紊亂可影響內(nèi)皮細(xì)胞的功能及NO的分泌，故其可能通過此途徑促進(jìn)血瘀證的形成。

oxLDL-C及其觸發(fā)的一系列反應(yīng)能引起內(nèi)皮細(xì)胞(EC)的損傷及NO的分泌失調(diào)，甚至引起EC的凋亡。如GLIOZZI M等[24]發(fā)現(xiàn)血液中oxLDL-C含量的增多能引起一氧化氮合酶(eNOS)組成型表達(dá)的eNOS活化失衡，促進(jìn)該酶的可誘導(dǎo)同工型(iNOS)活化，從而導(dǎo)致NO分泌減少。這是因為eNOS能在分解L-精氨酸成為L-瓜氨酸的過程中產(chǎn)生NO[25]，iNOS則不能。同時PIRILLO A等[26]指出oxLDL-C與LOX-1受體結(jié)合可誘導(dǎo)內(nèi)皮活化和功能障礙，這是由于增加的oxLDL-C可導(dǎo)致EC中LOX-1受體過表達(dá)，從而引起血管發(fā)炎，繼而導(dǎo)致NO的產(chǎn)生失衡及保護(hù)性自噬的減弱，最終引發(fā)EC凋亡[27]。

有研究指出TG的過量存在亦可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能的障礙，如通過評估血流介導(dǎo)的血管舒張功能情況，指出高脂餐后血清TG水平快速升高與內(nèi)皮功能異常顯著相關(guān)[28]。MATSUMOTO S等[29]通過以高甘油三酯血癥兔(PHT兔)作為動物模型，以健康的日本白兔(JW兔)作為對照組，研究發(fā)現(xiàn)PHT兔中乙酰膽堿誘導(dǎo)的內(nèi)皮依賴性舒張作用減弱，并指出這可能是由于NO生成減少所致。即TG的存在可引起NO分泌的減少從而引起EC舒張性降低。

另外，對于TRL而言，其水解產(chǎn)物能通過一系列的反應(yīng)引起內(nèi)皮細(xì)胞功能的障礙及促進(jìn)炎癥因子的分泌，如PENG J等[30]指出經(jīng)LPL和膽固醇酯轉(zhuǎn)運蛋白(CETP)水解的TRL及其裂解產(chǎn)物，可增加活性氧(ROS)的產(chǎn)生和減少NO的釋放，并上調(diào)某些分子如ICAM-1、VCAM-1等在EC中的表達(dá)，從而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙。其中ROS還可通過破壞PI3K-AKt-eNOS信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，引起NO合成和釋放減少[21]。LUCERO D[31]指出TRL會對乙酰膽堿介導(dǎo)的血管舒張產(chǎn)生抑制作用，而其水解殘留的脂蛋白也會導(dǎo)致內(nèi)皮依賴性血管舒縮功能受損[32]，其可能與ROS的增加從而導(dǎo)致血管內(nèi)皮通透性增加相關(guān)。此外，高濃度的ROS亦可引起細(xì)胞損傷和死亡，特別是EC，而殘留物樣脂蛋白顆粒還可通過對eNOS的直接和間接作用而損害內(nèi)皮功能[33-35]。還有研究表明TRL殘余物可通過增加促炎癥因子，如TNF-α和IL-1β等的分泌來誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡[36]，其中TNF-α是細(xì)胞炎癥中最重要的分子之一，對內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙具有實質(zhì)性作用，并且調(diào)節(jié)eNOS的表達(dá)從而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞NO產(chǎn)生功能障礙[37]。

綜上所述，血脂代謝紊亂中的LDL-C、TG及其代謝產(chǎn)物等能通過調(diào)節(jié)NO的分泌、炎癥因子的釋放及內(nèi)皮細(xì)胞的凋亡等過程影響內(nèi)皮細(xì)胞的正常功能，使其不能維持血液流暢從而促進(jìn)血瘀證的形成。

2.3 微循環(huán)障礙

微循環(huán)是指微小動靜脈間的血液循環(huán)，其主要功能是調(diào)節(jié)組織與血液間的氧氣、二氧化碳、營養(yǎng)物質(zhì)及代謝產(chǎn)物間的交換并負(fù)責(zé)血液的分配及組織灌溉。當(dāng)微循環(huán)出現(xiàn)障礙時會導(dǎo)致局部血流減速及代謝產(chǎn)物的淤積而出現(xiàn)微血栓、炎癥等反應(yīng)，從而引起血液的停滯出現(xiàn)血瘀證[6]。有研究證實血脂代謝紊亂是引起微循環(huán)障礙的危險因素之一[38]，如謝濱萱等[39]通過對92例受試者的觀察，發(fā)現(xiàn)血脂異常組的甲襞微循環(huán)的管畔形態(tài)、血液流態(tài)、畔周狀態(tài)積分均明顯高于正常組。王文燕等[40]指出與正常組相比，高脂血癥組大鼠的微循環(huán)管徑和血管數(shù)均明顯降低，說明血脂代謝紊亂可引起微循環(huán)中血管的畸形及血管縮窄并減少微血管的數(shù)目從而引起微循環(huán)障礙，導(dǎo)致血液流動緩慢甚至郁滯引起血瘀證的發(fā)生。除此之外，MARANHO P A等[41]通過對肥胖癥組及對照組進(jìn)食高脂飲食后的微血管反應(yīng)的觀察，發(fā)現(xiàn)高脂飲食能導(dǎo)致微循環(huán)障礙，且肥胖癥組較正常組更早出現(xiàn)微循環(huán)障礙，并指出高脂飲食導(dǎo)致微循環(huán)障礙的出現(xiàn)的機(jī)制是使內(nèi)皮細(xì)胞功能受損。

血脂代謝紊亂可通過影響微血管形態(tài)、數(shù)目的改變及內(nèi)皮細(xì)胞功能的損害而破環(huán)微循環(huán)的正常功能，從而引起血液停滯導(dǎo)致血瘀證的形成。

2.4 血液流變學(xué)改變

血液流變學(xué)是研究血液及其成分以及血管的流動性和其變化規(guī)律的一門學(xué)科，其常用檢測指標(biāo)包括全血黏度、紅細(xì)胞比容、全血還原黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞沉降率、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、紅細(xì)胞剛性指數(shù)等，通過這些指標(biāo)的改變說明血液的高黏滯狀態(tài)[42]。血瘀證的形成與血液的黏滯狀態(tài)密切相關(guān)，即血液流變學(xué)的改變可反映血瘀證的發(fā)生。已有研究證實血脂代謝紊亂可引起血液流變學(xué)的改變，如王垣芳等[43]通過高脂乳劑灌胃復(fù)制高脂血癥大鼠模型，且檢測顯示模型組大鼠全血黏度、血漿黏度和紅細(xì)胞聚集指數(shù)均較正常組大鼠顯著升高。其機(jī)制主要為血脂代謝紊亂者血漿中的大分子脂蛋白含量增加，并吸附在紅細(xì)胞、血小板等細(xì)胞表面上引起膜表面負(fù)荷的降低，從而使細(xì)胞間的排斥力下降，增大黏附、聚集力，導(dǎo)致血液黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)等升高[44]。常寧[45]通過彩色多普勒超聲診斷儀對136例受試者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞聚集征組的纖維蛋白源(Fbg)、D-二聚體(D-D)指標(biāo)均比正常組偏高，而二者是纖維蛋白原的降解產(chǎn)物是體質(zhì)血栓前狀態(tài)的指標(biāo)。

綜上，血脂代謝的紊亂可引起全血黏度、血漿黏度和紅細(xì)胞聚集指數(shù)等血液流變學(xué)的改變，促進(jìn)血液黏度的增高及血栓等的形成，最終參與血瘀證的發(fā)生。

2.5 凝血-纖溶系統(tǒng)

凝血系統(tǒng)功能的障礙包括兩方面，一方面為凝血功能減退從而出現(xiàn)出血難以凝固，另一方面為凝血功能亢進(jìn)從而促進(jìn)血栓等的形成，即凝血系統(tǒng)功能的障礙可使血液處于高凝狀態(tài)或血溢脈外，從而促進(jìn)中醫(yī)血瘀證的形成。血脂代謝紊亂伴有oxLDL-C的增多，其可促進(jìn)LOX-1在血小板上的表達(dá)并激活血小板，相比于僅表達(dá)CD36的血小板，LOX-1表達(dá)增加的血小板介導(dǎo)的oxLDL-C結(jié)合也增加了，從而增加血小板黏附在內(nèi)皮細(xì)胞的能力，促進(jìn)凝血的同時也促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生[46-47]。汪銀燕[48]通過對高脂狀態(tài)大鼠血栓形成的研究，發(fā)現(xiàn)LDL-C和oxLDL-C參與動脈血栓的形成，并且LDL-C參與血栓形成的全過程；其還發(fā)現(xiàn)高脂狀態(tài)下的血栓脫落受抑制，說明了血脂代謝紊亂可引起血栓的形成以及血管的阻塞從而促進(jìn)血瘀證的形成。高水平的LDL-C合并低水平的HDL-C，還可增強(qiáng)血小板的活化[49]。除此之外，EC不僅具有防止血液暴露于促凝平滑肌細(xì)胞(SMC)和內(nèi)皮下基質(zhì)的功能，而且還積極參與凝血及其預(yù)防[50]，血脂代謝紊亂可引起內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，從而導(dǎo)致凝血系統(tǒng)失衡，引起血液凝滯狀態(tài)的發(fā)生。

綜上所述，血脂代謝紊亂可通過參與血小板的活化、血栓的形成及破壞內(nèi)皮細(xì)胞功能導(dǎo)致凝血功能的障礙從而引起血瘀證的形成。

2.6 其他

HDL-C通常被認(rèn)為是“好膽固醇”，其能將血液中的膽固醇逆轉(zhuǎn)運至肝臟進(jìn)行排泄，從而促進(jìn)血脂代謝，除此之外其還有抗氧化、抗炎和保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞的作用[51]。有研究指出在較高的TG水平下，從HDL-C通過CETP轉(zhuǎn)移到含apoB顆粒的膽固醇酯(CE)增加，最終導(dǎo)致LDL-C含量升高以及HDL-C含量降低[30，52]。同時較高的TG水平還可以促進(jìn)HDL-C向大顆粒的轉(zhuǎn)化，導(dǎo)致濃度和大小均發(fā)生改變的HDL-C不僅不能通過T調(diào)節(jié)細(xì)胞參與抗炎過程，還通過促炎性T細(xì)胞促進(jìn)炎癥反應(yīng)的發(fā)生[53]。因此，血脂代謝紊亂中HDL-C濃度的降低及大小的改變，使其逆轉(zhuǎn)運膽固醇、抗氧化、抗炎等功能受損，不僅不能保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，還會促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、血小板活化等，最終導(dǎo)致血瘀證的形成。

3 結(jié)語

綜上所述，血瘀證與血脂代謝關(guān)系密切，血脂代謝紊亂可通過一系列途徑參與血瘀證的形成，目前研究已經(jīng)在炎癥反應(yīng)、內(nèi)皮細(xì)胞功能、微循環(huán)、血流動力學(xué)、凝血-纖溶系統(tǒng)等方面進(jìn)行了相關(guān)探索，并指出內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙在血脂代謝紊亂促進(jìn)血瘀證形成的過程中有至關(guān)重要的作用。但血脂代謝紊亂參與血瘀證形成機(jī)制的研究較少涉及系統(tǒng)生物學(xué)層面，如基因組學(xué)、蛋白組學(xué)等方面，故有待進(jìn)一步從系統(tǒng)生物學(xué)層面深入研究血瘀證與血脂代謝的關(guān)系，從而為血脂代謝紊亂而引起的高脂血癥等疾病的臨床治療提供血瘀證論治思路，促進(jìn)血脂代謝紊亂的診療發(fā)展。