黃晗鈞,王琳

工作場所暴力(Workplace Violence, WPV)是指工作人員在其工作場所受到辱罵、威脅或襲擊，從而對其安全、幸?；蚪】翟斐擅鞔_或含蓄的挑戰(zhàn)[1]。在醫(yī)院環(huán)境中，接觸患者最多、工作最具挑戰(zhàn)性的急診護士是遭受工作場所暴力風險最高的醫(yī)院工作群體[2-3]。工作場所暴力嚴重威脅急診護士的職業(yè)安全及身心健康，是導致其離職的重要原因。從積極心理學的視角出發(fā)，越來越多的學者把遭受工作場所暴力后急診護士的身心調(diào)適策略聚焦在抗逆力這一優(yōu)勢視角，從個人、家庭、社群等多層面出發(fā)，調(diào)動個體內(nèi)外部資源以幫助遭受工作場所暴力的個體成功抗逆[4]。本文綜述遭受工作場所暴力后急診護士抗逆力研究現(xiàn)狀，為醫(yī)院管理者制訂干預策略提供參考。

1 抗逆力的概念和測評

1.1抗逆力的內(nèi)涵 抗逆力又稱韌性、心理彈性等。國內(nèi)外學者對其定義主要可歸納為能力性(個體從困境中恢復的能力)、結(jié)果性(個體應(yīng)對困境的結(jié)果)和過程性(抗逆力是動態(tài)變化的過程)三類[5]。由于過程性定義強調(diào)抗逆力水平隨時間發(fā)展的變化過程以及各相關(guān)因素對其產(chǎn)生的動態(tài)影響，目前受到較多學者認可。美國心理協(xié)會(American Psychological Association, APA)給出的過程性定義較有代表性，即“抗逆力是個體在面對逆境、創(chuàng)傷、悲劇、威脅或其他重要壓力時進行良好調(diào)適的過程”[6]。

1.2抗逆力的研究工具

1.2.1Connor-Davidson抗逆力量表(Connor-Davidson Resilience Scale, CD-RISC) 由Connor等[7]在2003年研制，最早為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙患者開發(fā)，將抗逆力視為一種個體從困境中恢復的個人特質(zhì)。其英文原版包括5個維度25個條目，是面向一般人群的抗逆力測評量表。后發(fā)展為多個版本，在面向包括急診護士在內(nèi)的各類人群抗逆力研究中得到廣泛應(yīng)用。中文版CD-RISC量表由我國學者于2007年調(diào)適[8]，將原版量表調(diào)整為堅韌、力量和樂觀3個維度共25個條目，采用Likert 5級評分法，從“完全不符合”到“完全符合”分別計1～5分，總得分25～125分，信度系數(shù)為0.91，在國內(nèi)相關(guān)研究中被廣泛應(yīng)用。

1.2.2成人心理彈性量表(Resilience Scale for Adults, RSA) 由Friborg等[9]于2006年研制，強調(diào)抗逆力是個體從困境中恢復的過程，受個人特質(zhì)與資源、家庭環(huán)境和社會網(wǎng)絡(luò)三大因素共同影響。該量表基于大學生群體建立，由6個維度33個條目組成，采用語義分化量表7點評分，其中一半的條目有正反向差異，以減少默認偏誤的問題，是少有的非Likert形式抗逆力量表，在急診護士抗逆力相關(guān)研究中得到廣泛應(yīng)用。姚桂英等[10]于2013年研究RSA在中國護士群體中的信效度，在原量表基礎(chǔ)上修訂形成了包括家庭凝聚力、對未來的計劃、社會資源、自我感知和社會能力5個維度共19個條目的中文版RSA，采用語義分化量表7點評分，得分越高，抗逆力水平越好，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.856，重測信度為0.843。

1.2.3醫(yī)護人員抗逆力評價量表 是專門面向醫(yī)護人員群體的抗逆力水平測評量表，由朱厚強等[11]于2016年開發(fā)，該量表在CD-RISC量表、RAS等抗逆力相關(guān)量表基礎(chǔ)上，根據(jù)醫(yī)護人員職業(yè)特征將抗逆力歸納為決策應(yīng)對、人際聯(lián)結(jié)、理性思維和柔性自適4個維度18個條目，采用Likert 5級評分法評分，總分18～90分，分值越高說明個體抗逆力越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.907，穩(wěn)定性良好。自發(fā)布以來被廣泛應(yīng)用于急診護士、ICU護士和抗疫一線醫(yī)護人員等醫(yī)護人員的抗逆力研究。

2 遭受工作場所暴力后急診護士抗逆力現(xiàn)狀

目前對遭受工作場所暴力后急診護士的身心健康狀態(tài)研究，關(guān)注焦點從早期的“問題視角”(即遭受工作場所暴力后急診護士負性心理和問題行為的危機干預)，逐步轉(zhuǎn)向“優(yōu)勢視角”(即遭受工作場所暴力后急診護士身心適應(yīng)和抗逆力的提升)。既往研究發(fā)現(xiàn)，急診護士的抗逆力處于較低水平。朱建萍等[12]和覃艷莉等[13]發(fā)現(xiàn)急診護士的抗逆力均分與理想最高分比值為0.59～0.65，低于美國普通人群常模(0.80)[7]，抗逆力處于較低水平。然而，現(xiàn)有研究多關(guān)注于急診護士抗逆力的現(xiàn)狀，較少關(guān)注遭受工作場所暴力等外部因素對急診護士抗逆力產(chǎn)生的影響。Han等[14]通過質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，遭受工作場所暴力后急診護士的抗逆力發(fā)展過程歸納為3個階段：釋放情緒、沖突與調(diào)整、建立應(yīng)對策略。Hsieh等[15]通過問卷調(diào)查了遭受工作場所暴力后急診護士的抗逆力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這一人群抗逆力水平較低，且與其同伴支持、人格特質(zhì)有顯著的相關(guān)關(guān)系。然而，個體抗逆力的發(fā)展會隨時間的變化而變化。現(xiàn)有對其他人群(如青少年)的抗逆力縱向研究已證實，隨著時間的推移，個體面對應(yīng)激后的抗逆力水平及其影響因素均呈現(xiàn)動態(tài)的發(fā)展變化[16]。既往研究設(shè)計多采用橫斷面研究，未考察抗逆力的變化軌跡及其與相關(guān)因素的動態(tài)相互作用。

3 遭受工作場所暴力后急診護士抗逆力的影響因素

3.1個體內(nèi)部因素

3.1.1人口學因素 個體內(nèi)部因素是激發(fā)抗逆力內(nèi)部潛能的源泉。Yu等[17]系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，年齡、工作年限、受教育程度、婚姻狀況和職稱等因素與護士抗逆力相關(guān)。任偉霞[18]研究顯示，工作年限、職稱與急診護士抗逆力水平有關(guān)。Hsieh等[15]報道，急診護士遭受工作場所暴力后的抗逆力水平與年齡、受教育程度、婚姻狀況和工作年限等人口學變量均無相關(guān)性。Lee等[19]通過薈萃分析發(fā)現(xiàn)，抗逆力水平可能與人口統(tǒng)計學因素無關(guān)?，F(xiàn)有研究提示，人口統(tǒng)計學相關(guān)研究結(jié)果并不完全一致，有必要進一步探究遭受工作場所暴力后急診護士抗逆力水平的人群異質(zhì)性。

3.1.2情緒調(diào)節(jié) 采用積極情緒調(diào)節(jié)策略應(yīng)對工作場所暴力等壓力事件，可減輕壓力對個體身心造成的不良影響，是抗逆力的重要方面。情緒調(diào)節(jié)是個體對情緒的發(fā)生、體驗和表達施加影響的過程，認知重評和表達抑制是兩種常見的情緒調(diào)節(jié)策略[20]。Rodman等[21]的縱向研究發(fā)現(xiàn)，具有較高抗逆力的個體可以在壓力事件發(fā)生之前、期間和之后應(yīng)用積極情緒調(diào)節(jié)策略來減輕其影響，情緒調(diào)節(jié)策略與抗逆力之間的關(guān)聯(lián)隨時間推移而變化。韋雨[22]的橫斷面研究指出，認知重評和表達抑制兩種情緒調(diào)節(jié)策略均與抗逆力顯著正相關(guān)，可以正向預測護士的抗逆力水平。這一研究結(jié)果與大多數(shù)研究不同，一般認為表達抑制是一種消極的情緒調(diào)節(jié)策略，會對抗逆力產(chǎn)生負向影響[1，20]。因此，還需進一步探究不同情緒調(diào)節(jié)策略對于遭受工作場所暴力后急診護士抗逆力發(fā)展的影響機制。

3.1.3自我效能 自我效能感是個體對能否計劃和執(zhí)行某一特定任務(wù)的信念，具有高自我效能感的護士群體能更好應(yīng)對來源于工作的壓力與挑戰(zhàn)。Gillespie等[23-24]為探究護士抗逆力的影響因素，開展概念分析和橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，自我效能感和護士抗逆力之間存在強相關(guān)性，護士豐富的知識與技能儲備可以更好應(yīng)對工作壓力，而長期的成功應(yīng)對可以提升護士自我效能感繼而提高抗逆力水平。Guo等[25]和Wang等[26]在中國護士群體中的調(diào)研也證實了護士自我效能感與抗逆力之間的顯著相關(guān)性。然而，現(xiàn)有研究證實自我效能感對抗逆力的影響可能是間接的，因此，需進一步探究自我效能感對遭受工作場所暴力后急診護士的抗逆力影響路徑。

3.1.4應(yīng)對方式 應(yīng)對方式是個體為應(yīng)對壓力或應(yīng)對引起壓力的問題或維持積極幸福感所作出的思想和行為改變。護士在壓力源下的應(yīng)對方式與抗逆力有關(guān)，遭受工作場所暴力后，急診護士常見應(yīng)對方式包括逃避、尋求支持、傾訴和對抗性等[27]，以消極應(yīng)對為主[28]。但積極應(yīng)對才是急診護士抗逆力的重要保護因素，經(jīng)常使用積極應(yīng)對方式的護士往往具有較低工作壓力水平和較高抗逆力[25]。因此，亟需對急診護士應(yīng)對方式進行干預，通過培訓等方式引導急診護士更多采用積極有效的應(yīng)對方式處理工作場所暴力等壓力源，以幫助其提升遭受工作場所暴力后的抗逆力水平。

3.1.5人格特征 人格特征主要包括開放性、責任心等5個方面。Hsieh等[29]研究發(fā)現(xiàn)，人格特征在遭受工作場所暴力后急診護士的抗逆力發(fā)展過程中起重要作用。在面對壓力時，高神經(jīng)質(zhì)性人格個體往往有更多的負面情緒和更低的抗逆力水平，而高外傾性人格個體擁有更為強大的社會支持網(wǎng)絡(luò)和支持利用能力，因此具有更高的抗逆力水平。朱建萍等[12]報道，急診護士更易表現(xiàn)出神經(jīng)質(zhì)性人格傾向，而抗逆力可作為保護因素有效緩沖高神經(jīng)質(zhì)性傾向產(chǎn)生的不良影響。以上研究對篩選優(yōu)先干預人群，預測抗逆力在遭受工作場所暴力后的發(fā)展軌跡有參考價值。

3.2外部環(huán)境因素

3.2.1同伴支持 Hsieh等[15,29]報道同伴支持對遭受過工作場所暴力的急診護士抗逆力發(fā)展有重要作用，同伴支持可有效減輕工作場所暴力給急診護士帶來的負性情緒體驗，為他們提供應(yīng)對壓力的積極環(huán)境。Wang等[26]指出，同事支持可提升護士自我效能感，進而影響抗逆力水平。同伴支持是急診護士所處社會支持系統(tǒng)中最易得、最及時的支持渠道，應(yīng)重視急診護士團隊內(nèi)部的同伴支持能力建設(shè)，鼓勵低抗逆力個體更多利用同伴支持應(yīng)對工作場所暴力等壓力場景。

3.2.2家庭支持 家庭環(huán)境是抗逆力發(fā)展的主要外部因素[30]。家庭支持可有效減少負面情緒[31]，是護士抗逆力的重要保護因素。家庭支持和同伴支持能對急診護士遭受工作場所暴力后抗逆力發(fā)展產(chǎn)生積極的正向影響，更高的家庭支持和同伴支持水平可以幫助急診護士從遭受工作場所暴力的逆境中更快恢復[29]。

3.2.3組織支持 組織支持感指個體對組織重視其貢獻和關(guān)心其福祉的信念程度[32]。李穎等[33]發(fā)現(xiàn)組織支持感與急診護士抗逆力水平呈正相關(guān)，較高的組織支持感可以緩解工作壓力給急診護士帶來的不良反應(yīng)，提高抗逆力水平。急診護士時刻面臨較大工作壓力和工作場所暴力等突發(fā)風險，需要來自工作組織的更多支持。作為急診護士社會支持系統(tǒng)的另一個重要組成部分，組織支持水平會直接影響急診護士的組織支持感水平，進而影響抗逆力水平。因此，應(yīng)重視團隊、部門、家庭等外部環(huán)境因素對個體抗逆力可能產(chǎn)生的影響，將外部支持系統(tǒng)的建立和個體內(nèi)部干預相結(jié)合，提升急診護士抗逆力水平。

4 干預策略

4.1課程培訓 培訓是工作場所暴力的重要預防措施，培訓課程能對護士抗逆力發(fā)展產(chǎn)生積極影響，幫助他們更好地應(yīng)對工作場所暴力。Ming等[34]對工作場所暴力的高危護士、遭受工作場所暴力后的護士進行暴力預防及暴力管理的課程培訓，培訓內(nèi)容包括工作場所暴力介紹、情景模擬和小組討論等。Lamont等[35]以工作坊的形式對工作場所暴力高危護士進行專題培訓，主要涉及暴力風險評估與管理，應(yīng)對暴力時的技巧等。這些培訓提升了護士應(yīng)對工作場所暴力時的自我效能，在一定程度上降低工作場所暴力給護士帶來的不良影響，但傳統(tǒng)的課程培訓可能難以調(diào)動護士學習的積極性，一次性培訓也未考慮護士抗逆力發(fā)展的變化軌跡及不同階段心理需求。

4.2短程表達書寫 表達書寫可以幫助個體更好地認識自我、管理情緒和與人相處，有效提升抗逆力水平。朱燕梅等[36]請遭受工作場所暴力后的護士進行為期4周的短程表達書寫干預，每天進行30～40 min書面情緒宣泄和思想表達，以減輕工作場所暴力帶來的不良心理影響。該研究雖然取得一定效果，但也增加了護士的負擔，且個體的情緒表達方式是多元的，書寫表達并不適合所有護士或滿足其情緒表達的需求。

4.3人文關(guān)懷措施 謝霖等[37]對遭受過工作場所暴力的護士開展人文關(guān)懷小組干預，引導護士表達情感、認識自我、建立支持，緩解工作場所暴力帶來的心理沖擊，提升了護士的心理調(diào)節(jié)能力。陳靜等[38]建立工作室，采用情緒宣泄、放松訓練、傾聽面談、解釋疏導等人文關(guān)懷措施對遭受工作場所暴力后的護士進行個性化的綜合心理干預，取得良好的效果。但這些人文關(guān)懷手段花費了大量的人力、物力成本，需進一步優(yōu)化。

4.4團體輔導 鄭慧芳等[39]和張超峰等[40]將團體心理干預應(yīng)用于遭受工作場所暴力的護士群體，在團體情景下，通過認知療法、行為療法、支持療法相結(jié)合的綜合手段對護士進行2～3個月的干預，加強遭受工作場所暴力護士的心理調(diào)適和應(yīng)對技巧，全面提升護士的心理健康水平。團體心理干預的效率較高，適合急診科護士的團體情景，但其籌備與開展均需要專業(yè)心理咨詢師主導，準入門檻相對較高。

5 小結(jié)

遭受工作場所暴力后急診護士抗逆力發(fā)展的相關(guān)影響因素有保護因素或風險因素，既往研究多關(guān)注這些因素分布在個體或環(huán)境的單一維度，而忽略個體因素和環(huán)境因素可能產(chǎn)生的相互作用?，F(xiàn)有研究提示，環(huán)境因素可能通過影響個體因素而對抗逆力水平產(chǎn)生正向或負向影響，需要對個體因素及其環(huán)境因素進行分析，探討環(huán)境因素與個體因素互動的交互作用，明晰各因素間的相互關(guān)系及其對抗逆力水平的作用機制，進一步明確急診護士遭受工作場所暴力后抗逆力發(fā)展的復雜機制。此外，現(xiàn)有研究的干預視角逐漸從工作場所暴力的識別與應(yīng)對拓展到護士心理素質(zhì)的提升，外部支持系統(tǒng)的建立，基于積極心理學的干預視角被越來越多的學者實踐，干預形式也從單一的課程培訓發(fā)展到心理工作室、團體心理輔導等專業(yè)化的心理干預手段。但干預內(nèi)容、時間點、時長的選擇主要基于個人或?qū)＜医?jīng)驗，缺乏理論框架指導，且未考慮抗逆力發(fā)展的動態(tài)軌跡。部分干預方案的形式、頻率未考慮急診工作性質(zhì)及實際需求，導致干預方案較難在急診護士人群中推廣應(yīng)用。急診護士遭受工作場所暴力后的抗逆力干預方案需要更為系統(tǒng)科學的干預研究理論指導，同時需結(jié)合抗逆力發(fā)展及其影響因素的動態(tài)軌跡模型，從關(guān)鍵時間點和關(guān)鍵因素著手，設(shè)計更為精準、有效和契合急診護士需求的干預方案。