王霜寧 周衛(wèi)為

(廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院眼科，廣西南寧市 530007)

【提要】 青光眼是全球第二大致盲因素，而高眼壓是青光眼發(fā)病及病程進展的高危因素，降低眼壓是治療青光眼最有效的方法。近年來,眼壓與心血管疾病危險因素關(guān)系的臨床研究日益增多，本文就此研究進展進行綜述，以使得臨床眼科醫(yī)生在進行青光眼診治時更重視內(nèi)科疾病對眼壓的影響。

青光眼是全球第二大致盲因素，預(yù)計到2040年，全球青光眼患病人數(shù)將達到1.118億[1]。研究表明，眼壓與青光眼發(fā)病率、青光眼病程進展有極大的關(guān)聯(lián)性[2-3]。既往研究報告，經(jīng)藥物和/或手術(shù)降低眼壓后，眼壓控制在正常范圍內(nèi)(10～21 mmHg)的偏低眼壓青光眼患者，其視野缺損風險低于正常范圍內(nèi)的偏高眼壓青光眼患者[4]。這說明降低眼壓十分必要，且降低眼壓是目前治療青光眼最有效的方法。病理性眼壓升高是青光眼發(fā)病及進展的重要危險因素[4]，但是其機制尚未完全明確。近年來，眼壓與心血管疾病危險因素關(guān)系的臨床研究日益增多，本文就此研究進展進行綜述，以使得眼科臨床醫(yī)生在進行青光眼診治時更重視內(nèi)科疾病對眼壓的影響。

1 眼壓的定義及其決定因素

眼壓是眼球內(nèi)容物作用于眼球內(nèi)壁的壓力總稱，眼壓的決定因素包括房水生成量、小梁網(wǎng)外流途徑、葡萄膜鞏膜外流量和表層鞏膜靜脈壓，眼壓的平穩(wěn)依賴于房水產(chǎn)生、循環(huán)及排出的平衡[5]。

2 心血管疾病危險因素對眼壓的影響

隨著人口數(shù)量增加及老齡化加劇，全球心血管疾病患者數(shù)量劇增，從1990年的2.71億例增至2019年的5.23億例[6]。常見的心血管疾病危險因素中，年齡是不可改變的因素。隨著年齡的增長，心血管疾病的發(fā)生風險隨之升高[7]。高血壓病、糖尿病、高血脂癥、高體質(zhì)指數(shù)及抽煙是可改變的心血管疾病常見危險因素，控制血壓、血糖、血脂水平，降低體質(zhì)指數(shù)和減少吸煙可降低心血管疾病的發(fā)生率[8]。代謝綜合征包含有多種代謝異常(腹型肥胖、血脂異常、高血壓、胰島素抵抗及葡萄糖耐量異常)，亦是心血管疾病的危險因素，與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)[9]。已有研究證實心血管疾病危險因素與眼壓有關(guān)[8]。

2.1 年齡 年齡是心血管疾病發(fā)生的危險因素，心血管疾病的發(fā)生風險隨著年齡的增長而升高[7]。目前，國內(nèi)外學者在年齡與眼壓之間相關(guān)性的問題上未能達成共識。無論是在橫向研究還是縱向研究中，大多數(shù)歐美學者認為眼壓會隨著年齡的增長而升高[10]。但我國學者孔祥斌等[11]對7 348例年齡為(59.1±10.3)歲的體檢人群進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)眼壓與年齡呈負相關(guān)。日本學者Yokomichi等[12]調(diào)查了20 007例平均年齡為54.3歲的體檢人群后發(fā)現(xiàn)，年齡每增長10歲，眼壓降低0.59 mmHg，這與孔祥斌等[11]的研究結(jié)論相似。周文宗等[13]對河北滄州市8～14歲健康兒童進行眼壓調(diào)查，發(fā)現(xiàn)眼壓隨年齡增長有增高趨勢，這與中國臺灣學者的研究結(jié)果[14]相似。以上研究結(jié)論的差異可能與研究對象種族、年齡段不同有關(guān)。日本一項隨訪時間達10年的縱向研究顯示，2 330例年齡為(35.9±6.8)歲的健康中青年男性的眼壓與年齡呈負相關(guān)[15]。瑞典北部的一項隨訪時間達21年的前瞻性研究顯示，眼壓隨年齡的增長而升高[16]。Hoehn等[8]對眼壓分布及其與眼部特征和心血管危險因素的關(guān)系進行了研究，并分析了不同的縱向研究中眼壓與年齡的相關(guān)性。結(jié)果表明在非亞洲地區(qū)的研究中，眼壓和年齡之間的正相關(guān)性可能歸因于諸如高血壓、糖尿病、高體質(zhì)指數(shù)或腹型肥胖等混雜因素，這些疾病的患病率隨著年齡的增長而升高；與白人相比，日本人的高血壓患病率較低，平均體質(zhì)指數(shù)也較低，這可能就是心血管疾病和代謝綜合征患病率較低的民族其眼壓隨著年齡的增加而降低的原因[8]。

2.2 高血壓病 眼內(nèi)正常的血液循環(huán)是房水循環(huán)的基礎(chǔ)，而眼灌注壓是眼內(nèi)血液循環(huán)的驅(qū)動力。研究表明，平均眼灌注壓=2/3[舒張壓+1/3(收縮壓-舒張壓)]-眼壓，表明平均眼灌注壓與血壓密切相關(guān)[17]。高血壓會使患者的眼內(nèi)睫狀動脈壓升高，促進房水超濾生成增加，從而引起眼壓升高[18]。此外，高血壓病可增加睫狀體血容量，減少房水排出，從而引起眼壓升高[19]。Yokomichi等[12]的研究顯示，在代謝綜合征患者中，收縮壓、舒張壓每升高10 mmHg，眼壓分別升高0.090 mmHg、0.085 mmHg。Yoshida等[20]開展的縱向研究結(jié)果表明，與舒張壓相比，收縮壓與眼壓具有更強的正相關(guān)性，而其在橫斷面研究中也發(fā)現(xiàn)收縮壓、舒張壓與眼壓的正相關(guān)性均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。上述研究均表明，血壓與眼壓呈正相關(guān)性。青光眼病因復(fù)雜，其不僅與眼壓有關(guān)，還與眼內(nèi)缺血有關(guān)[21]，眼壓及眼內(nèi)血液循環(huán)與眼灌注壓有密切關(guān)系[17]。在合并青光眼的高血壓病患者中，降低血壓水平會改變眼灌注壓，這對青光眼的治療是否有益尚需進一步研究證實。

2.3 糖尿病 在房水生成方面，糖尿病患者血糖升高會引起血漿滲透壓升高，滲透梯度造成流入眼內(nèi)的液體增多，進而引起眼壓升高[22]。持續(xù)高血糖水平可刺激大量的晚期糖基化終產(chǎn)物產(chǎn)生，誘發(fā)一系列促炎、促凝血反應(yīng)，生成大量活性氧簇，進而誘導小梁網(wǎng)細胞凋亡。當前房角小梁網(wǎng)受損，其膠原纖維及彈性纖維發(fā)生變性，導致小梁網(wǎng)增厚硬化，房水排出通道阻力增加，從而引起眼壓升高[23]。Yokomichi等[12]的研究顯示，代謝綜合征患者的空腹血糖水平每升高1 mmol/L，其眼壓升高0.091 mmHg。Luo等[24]的橫斷面研究表明，HbA1c水平與眼壓呈正相關(guān)。有研究報告，中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)與眼壓呈正相關(guān)[25]。因此，在研究糖尿病與眼壓的關(guān)系時有必要考慮到CCT的影響。Inoue等[26]發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的平均角膜內(nèi)皮細胞密度較正常人群下降4%，且內(nèi)皮細胞的代謝泵功能減弱，導致CCT增厚。Luo等[24]和Altay等[27]的研究表明，HbA1c與CCT相關(guān)。其中，Altay等[27]的研究顯示，CCT隨HbA1c水平的降低而降低；而Luo等[24]的研究提示，糖尿病患者眼壓升高并不是由于CCT增厚直接引起，CCT增厚導致的眼壓升高所占比例小于20%。在糖尿病患者中，控制不佳的血糖水平或高水平的HbA1c可引起眼壓升高及CCT增厚。有研究發(fā)現(xiàn)，CCT會影響眼壓的測量結(jié)果，較薄的CCT會導致眼壓測量結(jié)果低于真實眼壓，反之較厚的CCT會導致眼壓測量結(jié)果高于真實眼壓[25]。在探討糖尿病患者眼壓升高是否是由于糖尿病直接引起時，應(yīng)盡量排除CCT干擾，以免影響結(jié)果的可靠性 。

2.4 高脂血癥 Wang等[28]發(fā)現(xiàn)，高脂血癥與原發(fā)性開角型青光眼的發(fā)生風險及病程進展密切相關(guān)，但不影響正常眼壓性青光眼的發(fā)生風險。Yokomichi等[12]的研究表明，高密度脂蛋白膽固醇、三酰甘油水平每升高1 mmol/L，眼壓則分別升高0.42 mmHg、0.092 mmHg。高脂血癥患者過高的血脂水平會引起血液黏度增加、血管功能障礙，導致鞏膜靜脈壓升高，進而引起眼壓升高。因此，高脂血癥能增加原發(fā)性開角型青光眼的發(fā)生風險，而對正常眼壓性青光眼的發(fā)生風險則無影響，其原因可能與血脂水平與眼壓呈正相關(guān)有關(guān)[28]。

2.5 高體質(zhì)指數(shù)及吸煙 研究顯示，高體質(zhì)指數(shù)人群的眶內(nèi)脂肪組織增多會引起眶內(nèi)壓升高，增加房水流出通道阻力，降低房水排出量，并且高體質(zhì)指數(shù)人群的血液黏度增加，鞏膜靜脈壓也隨之升高，房水排出減少，從而引起眼壓升高[29]。Yoshida等[20]開展的橫向研究和縱向研究均表明，體質(zhì)指數(shù)與眼壓呈正相關(guān)，隨著每天吸煙數(shù)量的增加眼壓有升高趨勢。Lee等[30]的研究顯示，在調(diào)整了心血管疾病危險因素的影響后，并無證據(jù)表明吸煙是眼壓升高的獨立危險因素。雖然有研究證實體質(zhì)指數(shù)與眼壓呈正相關(guān)性[20]，但高體質(zhì)指數(shù)是否是青光眼發(fā)病的獨立危險因素，以及高體質(zhì)指數(shù)與青光眼患病風險之間的關(guān)系，目前尚不明確，吸煙數(shù)量與眼壓是否有相關(guān)性亦無定論，均需要進一步研究。

2.6 代謝綜合征及其他危險因素 心血管疾病的危險因素眾多，其中代謝綜合征是一組心血管疾病的高風險因素[31]。Son等[31]的研究顯示，代謝綜合征組的眼壓高于非代謝綜合征組，眼壓與代謝綜合征組分的不同組合有關(guān)，其中合并腹型肥胖、高三酰甘油血癥和高空腹血糖這3種代謝綜合征組分的組合的患者眼壓最高。Chang等[32]的研究結(jié)果表明，代謝綜合征組分的數(shù)量越多，眼壓越高。

C反應(yīng)蛋白升高是心血管疾病的危險因素[33]，同時也是眼壓升高的獨立危險因素，且在代謝綜合征患者中，其對眼壓升高起促進作用[30]。高尿酸血癥也是心血管疾病的危險因素[34]，目前尚未見其與眼壓關(guān)系的文獻報告。尿酸是一種水溶性的游離基清除劑，具有抗氧化作用。Li等[35]的研究結(jié)果表明，血尿酸基線水平升高可以延緩青光眼病程進展；但如果血尿酸水平過高，可促進血小板黏附、聚集并沉積于血管壁，損傷血管內(nèi)皮，引發(fā)炎癥反應(yīng)，損害血-房水屏障，改變房水流量；長期的高尿酸血癥會導致動脈粥樣硬化斑塊形成，表層鞏膜靜脈壓升高、流暢系數(shù)降低，從而引起眼壓升高。長期高鹽飲食、嗜酒、運動量過少、精神壓力大等心血管疾病發(fā)生的危險因素與眼壓的關(guān)系尚需進一步研究以證實。

3 小 結(jié)

心血管疾病危險因素與眼壓密切相關(guān)。此外，眼壓還與性別、季節(jié)變化、氣壓、體位變化、晝夜節(jié)律、CCT、屈光度、不良生活習慣(嗜煙、嗜酒)等因素有關(guān)[36]。因此，在研究心血管疾病風險因素對眼壓的影響時，應(yīng)盡量排除上述因素干擾，以免影響研究結(jié)果的可靠性。