伍錫剛 龍志玲 向 丹 張明媚 楊 靜

1.雅安市人民醫(yī)院感染科 (四川 雅安， 625000) 2.雅安市人民醫(yī)院檢驗科

重型肝炎是肝炎中最嚴(yán)重的一種，發(fā)病率占全部肝炎的0.2%～0.5%。肝性腦病(HE)是肝臟疾病常見的并發(fā)癥之一，是以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征，常表現(xiàn)為意識障礙、行為失?；蚧杳?，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。重型肝炎并發(fā)HE早期無明顯臨床癥狀，需通過神經(jīng)心理測試才能發(fā)現(xiàn)，易導(dǎo)致部分患者延誤治療，導(dǎo)致預(yù)后不良[2]。神經(jīng)膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)是星形膠質(zhì)細(xì)胞的細(xì)胞骨架蛋白，與神經(jīng)系統(tǒng)損傷程度有關(guān)[3]。單核細(xì)胞趨化蛋白-1(MCP-1)可在機體出現(xiàn)炎癥反應(yīng)時，募集單核巨噬細(xì)胞到感染病灶或損傷組織[4]。血氨是檢測肝臟疾病并發(fā)HE的常用指標(biāo)，但不是特異性診斷指標(biāo)，需與其他指標(biāo)聯(lián)合使用[5]。為此，本研究擬探討血清GFAP、MCP-1聯(lián)合血氨對重型肝炎并發(fā)HE的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2017年1至2019年5月雅安市人民醫(yī)院就診的重型肝炎并發(fā)HE患者(并發(fā)HE組)58例，其中男39例，女19例，年齡(48.65±4.86)歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(22.36±2.33)kg/m2；重型肝炎未并發(fā)HE患者(未并發(fā)HE組)58例，其中男40例，女18例，年齡(47.87±4.77)歲，BMI為(22.53±2.24)kg/m2。兩組患者之間性別、年齡及BMI差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)雅安市人民醫(yī)院倫理委員會審核并批準(zhǔn)，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均符合《病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》中關(guān)于重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。HE患者均符合《中國HE診治共識意見》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。根據(jù)West-Haven分級標(biāo)準(zhǔn)[7]，將HE分為0至4級，將重型肝炎并發(fā)HE患者分為HE 0～1級(26例)、HE 2級(19例)和HE 3～4級(13例)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他肝臟疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、糖尿病、惡性腫瘤、血液病及內(nèi)分泌系統(tǒng)、心臟、肺、腎臟疾病患者；②進行肝移植手術(shù)或近期有其他大型手術(shù)者；③既往服用任何己知影響血清GFAP、MCP-1、血氨水平的藥物；④妊娠或哺乳期婦女；⑤最近3個月內(nèi)參與過其他臨床試驗者；⑥資料不完整或不真實者；⑦依從性差者。

1.4 研究方法 采集所有對象空腹靜脈血10 ml，分成2份。1份置于乙二胺四乙酸二鉀抗凝管，即刻采用谷氨酸脫氫酶速率法檢測血氨，試劑盒(貨號為XF041-a)購自上海信帆生物科技有限公司，檢測儀器為Dimension EXL全自動生化分析儀(德國西門子公司)。另一份4℃、1 359.585×g離心10 min，分離血清，置于無菌EP管中，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)統(tǒng)一檢測GFAP、MCP-1，GFAP試劑盒(貨號為ZY-GFAP-Hu，最低檢測限為0.1 ng/ml，檢驗范圍為0.3～20 ng/ml，批間CV<11%，批內(nèi)CV<10%，標(biāo)準(zhǔn)曲線r≥0.996)、MCP-1試劑盒(貨號為ZY-MCP1-Hu，最低檢測限為1.0 pg/ml，檢驗范圍為15.6～1 000 pg/ml，批間CV<11%，批內(nèi)CV<10%，標(biāo)準(zhǔn)曲線r≥0.995)均購自美國ImmunoClone，檢測儀器為MODEL550酶標(biāo)儀(美國Bio-Rad公司)。所有項目均檢測3次，取均值。嚴(yán)格按儀器和試劑說明書進行操作。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血清GFAP、MCP-1和血氨水平比較 見表1。

表1 合并HE組與未合并HE組患者血清GFAP、MCP-1和血氨水平比較

2.2 不同級別重型肝炎并發(fā)HE患者血清GFAP、MCP-1和血氨水平 HE 0～1級、HE 2級、HE 3～4級血清GFAP水平依次降低(P<0.05)，MCP-1、血氨水平依次升高(P<0.05)。見表2。

表2 不同級別重型肝炎并發(fā)HE患者血清GFAP、MCP-1和血氨水平比較

2.3 血清GFAP、MCP-1和血氨診斷重型肝炎患者并發(fā)HE的效能

2.3.1 血清GFAP、MCP-1和血氨單項和聯(lián)合檢測診斷重型肝炎患者并發(fā)HE的效能 ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清GFAP、MCP-1和血氨單項診斷重型肝炎患者并發(fā)HE的曲線下面積(AUC)[95%CI)]分別為0.779(0.696～0.863)、0.811(0.733～0.888)和0.897(0.842～0.951)，最佳臨界值分別為1.01 μg/ml、139.05 ng/ml和151.55 μmol/L，敏感性分別為69.0%、60.3%和69.0%，特異性分別為75.9%、89.7%和94.8%，約登指數(shù)分別為0.448、0.500和0.638。以3項指標(biāo)建立回歸方程：聯(lián)合檢測值Logit(P)=4.544×(1/GFAP)+0.050×MCP1+0.062×血氨-19.546，使用聯(lián)合檢測值診斷重型肝炎患者并發(fā)HE的AUC(95%CI)為0.972(0.948～0.996)，最佳截斷值為0.31，敏感性為94.8%，特異性為87.9%，約登指數(shù)為0.828。見圖1。

圖1 血清GFAP、MCP-1和血氨單項和聯(lián)合檢測診斷重型肝炎患者并發(fā)HE的ROC曲線

2.3.2 血清GFAP、MCP-1和血氨聯(lián)合檢測診斷重型肝炎患者并發(fā)早期HE(0～1級)的效能 血清GFAP、MCP-1和血氨建立回歸方程：聯(lián)合檢測值Logit(P)=2.407×(1/GFAP)+0.024×MCP1+0.037×血氨-10.606，使用聯(lián)合檢測值進行ROC曲線分析，結(jié)果顯示，聯(lián)合檢測值檢測診斷重型肝炎患者并發(fā)早期HE(HE 0～1級)的AUC(95%CI)為0.864(0.776～0.952)，最佳截斷值為0.29，敏感性為80.8%，特異性為81.0%，約登指數(shù)為0.618。見圖2。

圖2 血清GFAP、MCP-1和血氨聯(lián)合檢測診斷重型肝炎患者并發(fā)早期HE(0～1級)的ROC曲線

3 討論

重型肝炎又稱肝衰竭，是由于大量肝細(xì)胞出現(xiàn)功能障礙或壞死而引發(fā)的、可逆的肝功能不全，病情發(fā)展迅速，預(yù)后性差，病死率高[8]。重型肝炎易導(dǎo)致患者極度乏力，出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀，伴有電解質(zhì)紊亂、內(nèi)環(huán)境改變，毒性物質(zhì)排除困難，肝功能明顯下降，易引發(fā)多種并發(fā)癥，導(dǎo)致病死率上升，危及患者生命健康[9]。有研究結(jié)果顯示，重癥肝炎患者并發(fā)HE的比例約為34%，1年生存率<50%，病情可從輕微行為異常到深昏迷直至死亡，會導(dǎo)致住院時間、再入院率和死亡風(fēng)險增加[10]。目前臨床上暫無治療HE的有效方法，診斷標(biāo)準(zhǔn)也尚未統(tǒng)一，亟需完善。研究簡便、標(biāo)準(zhǔn)的HE診斷方法，有利于盡早發(fā)現(xiàn)并及時治療，對解決HE這一難題幫助極大。

GFAP是僅在星形膠質(zhì)細(xì)胞中高度表達并維持其形態(tài)結(jié)構(gòu)的重要蛋白。病理學(xué)研究表明，星形膠質(zhì)細(xì)胞是HE發(fā)病過程中主要的受累神經(jīng)細(xì)胞[11]。動物實驗結(jié)果顯示，采取措施降低血腦屏障中氨水平、改善星形膠質(zhì)細(xì)胞受損結(jié)構(gòu)、提高GFAP蛋白表達量，對HE有良好的防治作用，提示GFAP可能與神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)有關(guān)[12]。MCP-1是趨化因子CC類亞家族成員，當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)損傷后，由神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞等釋放，趨化單核/巨噬細(xì)胞參與調(diào)節(jié)。Graupera等[13]研究結(jié)果顯示，肝硬化并發(fā)HE患者尿液中MCP-1水平高于未并發(fā)HE患者，提示MCP-1與肝硬化患者并發(fā)HE有關(guān)。血氨積累中毒假說是HE發(fā)病的主要機制：在正常情況下，人體中的氨可通過代謝排出；當(dāng)肝功能異常時，血氨水平上升，進入大腦后造成腦部細(xì)胞的病理性改變，從而引發(fā)HE[14]。

本研究結(jié)果顯示，重型肝炎并發(fā)HE組患者血清GFAP水平明顯低于未并發(fā)HE組(P<0.05)，MCP-1、血氨水平明顯高于未并發(fā)HE組(P<0.05)，提示血清GFAP、MCP-1、血氨水平可能與重型肝炎并發(fā)HE有關(guān)。血氨長期積累引發(fā)HE后，機體星形膠質(zhì)細(xì)胞受累，導(dǎo)致僅在星形膠質(zhì)細(xì)胞中高度表達的GFAP水平受到影響，機體通過釋放MCP-1等進行神經(jīng)系統(tǒng)損傷后的調(diào)節(jié)[11，13,14]。隨著HE分級的升高，重型肝炎并發(fā)HE患者血清GFAP水平逐漸降低，MCP-1、血氨水平逐漸升高，提示這3項指標(biāo)的水平與重型肝炎患者并發(fā)HE的嚴(yán)重程度有關(guān)。ROC曲線分析結(jié)果顯示，GFAP、MCP-1和血氨水平診斷重型肝炎患者并發(fā)HE的AUC分別為0.779、0.811和0.897，敏感性分別為69.0%、60.3%和69.0%，特異性分別為75.9%、89.7%和94.8%。這說明GFAP、MCP-1和血氨對重型肝炎患者并發(fā)HE均有一定的診斷價值，但敏感性均較低。

血氨是診斷HE的基礎(chǔ)指標(biāo)，但不是特異性指標(biāo)，需與其他指標(biāo)聯(lián)合對HE進行診斷，如血氨/血小板比值指數(shù)或與血清色氨酸聯(lián)合后可提高診斷效能[15,16]。本研究結(jié)果顯示，血清GFAP、MCP-1與血氨聯(lián)合檢測診斷重型肝炎并發(fā)HE的AUC為0.972，敏感性和特異性分別為94.8%和87.9%，與3項指標(biāo)單項診斷相比，聯(lián)合診斷顯著提升了敏感性，減少了漏診的發(fā)生，特異性稍低于血氨單項檢測，與GFAP、MCP-1單項檢測無明顯差異。因此，GFAP、MCP-1與血氨聯(lián)合檢測對重型肝炎并發(fā)HE有較高的診斷價值。本研究結(jié)果還顯示，血清GFAP、MCP-1與血氨聯(lián)合檢測診斷重型肝炎患者是否并發(fā)早期HE(HE 0～1級)的AUC為0.864，敏感性和特異性分別為80.8%和81.0%，三者聯(lián)合診斷重型肝炎并發(fā)早期HE的整體效能雖不及診斷重型肝炎患者并發(fā)HE，但診斷重型肝炎并發(fā)早期HE的敏感性明顯優(yōu)于單項檢測，這有助于發(fā)現(xiàn)臨床癥狀不明顯的早期HE。