唐 燕 馬曉聰 黎敏航 梁瀞云 羅偉生

廣西中醫(yī)藥大學(xué) (廣西 南寧， 530000)

肝纖維化是多種慢性肝病向肝硬化發(fā)展的中間病理階段，表現(xiàn)為肝組織細胞外基質(zhì)(ECM)合成和沉積增加以及ECM降解減少或不平衡導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)的異常改變，是慢性肝病過程中一種可逆的肝組織損傷過度修復(fù)反應(yīng)[1,2]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)暫時缺乏治療慢性乙型肝炎(CHB)肝纖維化的特效藥物，主要以抗病毒治療、護肝治療以及定期復(fù)查為主，而中醫(yī)藥在抗肝纖維化方面具有著突出優(yōu)勢。羅偉生教授系全國名老中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床工作近四十余載，臨床經(jīng)驗豐富，臨證治療CHB肝纖維化，每獲良效。筆者有幸跟師抄方，耳濡目染，深感其臨證經(jīng)驗之寶貴，現(xiàn)將其經(jīng)驗論述如下。

1 肝纖維化的病因病機

肝纖維化是慢性肝病發(fā)展為肝硬化過程中的重要病理狀態(tài)，目前傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)沒有明確的與之對應(yīng)的中醫(yī)命名，根據(jù)其臨床癥狀及相關(guān)證候特點，將肝纖維化歸為脅痛、肝著、肝積、積聚、鼓脹等范疇。《素問·評熱病論》提出：“邪之所湊，其氣必虛”，羅教授認為CHB發(fā)展至肝纖維化，最后發(fā)展為肝硬化是一個正氣衰弱的過程，雖然肝纖維化的臨床癥狀會有所不同，但基本病機主要圍繞虛和瘀，虛以肝陽虛為主，肝陽為人的生有之本，元代朱丹溪將肝陽稱為相火，并言道“天非此火不能生物，人非此火不能生有”。乙型肝炎病毒(HBV)在中醫(yī)理論上可認為是濕熱邪毒的一種，濕熱邪毒不同于其他六邪，卻有著濕邪、熱邪的特性，易傷陽氣，阻遏氣機，病程較長，纏綿難愈，最后久病瘀滯?！稖匾哒摗诽岢觯骸胺驕匾咧疄椴?，非風(fēng)，非寒，非暑，非濕。乃天地間別有一種異氣所感……適有某氣專入某臟腑經(jīng)絡(luò)，專發(fā)為某病……”。緣由患者感受濕熱邪毒，壅阻中焦，脾胃失健，肝氣郁滯，邪盛日久，耗傷肝陽，脈絡(luò)失養(yǎng)，而發(fā)本病。肝纖維化的病位在肝，與脾腎密切相關(guān)，其病性為本虛標(biāo)實，本虛主要以肝陽虛為主，涉及脾虛、腎虛，標(biāo)實不外乎氣滯、痰濁、濕熱、血瘀。

2 肝陽在肝纖維化過程中的作用

肝臟體陰而用陽，《素問·金匱真言論》曰：“言人身之臟腑中陰陽，則臟者為陰，腑者為陽?！备闻K居于體內(nèi)，屬于五臟，肝之本體內(nèi)藏有形之陰血，因“陽化氣，陰成形”，故肝體為陰；但肝為剛臟，為“將軍之官”，性喜條達而惡抑郁，內(nèi)寄相火，主升主動，主疏泄，故其用為陽。正如《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》所說：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰而用陽，其性剛，主動主升。”肝在五行屬木，通于春氣，為陰中之少陽，《素問·四氣調(diào)神大論》云：“春三月，此謂發(fā)陳，天地俱生，萬物以榮?！贝禾礻枤馐及l(fā)，內(nèi)孕生升之機，推動自然萬物的生長變化。肝氣通于春，內(nèi)藏生升之氣，肝氣升發(fā)則諸臟之氣生生有由，氣血充和，五臟安定，生機不息[3]。羅教授認為，肝陽是保持肝臟升發(fā)和疏泄的動力，肝陽虛弱則陰寒內(nèi)盛，只有肝陽不虛，方能調(diào)暢氣機，疏泄藏血。

羅教授認為肝陽是人體氣機升降之樞，肝陽充足升發(fā)調(diào)達，則諸臟之氣升降有序，氣血調(diào)和，五臟安定，津液各擅其功。從肝脾關(guān)系的方面來說，肝陽充足，肝氣疏泄有度，氣機調(diào)暢，協(xié)調(diào)脾胃升清降濁，疏利膽汁，輸布水谷精微，濡養(yǎng)全身，則痰飲水濕不生?！堆C論·臟腑病機論》提出：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化；設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷……”，脾胃的升清降濁全賴肝陽之功；若肝陽虛弱，肝失疏泄，氣機郁滯，脾失健運，水谷不化，氣血生化無源，肝體失養(yǎng)，或生濕化熱，郁蒸肝膽而發(fā)本病，臨床上除了肝陽虛所表現(xiàn)出的癥狀外，還表現(xiàn)為憂郁、噯氣、脘腹脹滿、大便稀溏等脾胃受累癥狀。從肝腎關(guān)系的方面來說，肝腎同源，腎為肝之母，肝陽充足，肝氣疏泄可促使腎氣封藏有度，腎精化為肝血，而后肝藏之，如《張氏醫(yī)通》所說：“精不泄，歸精于肝而化清血”；腎之精也依賴于肝血的滋養(yǎng)而維持充足，腎精化腎陽，資助肝陽，共同溫煦肝脈，防止肝脈寒滯而瘀血停。若肝陽虛弱，腎之精虧損，化血減少，肝血虛而易致瘀，或腎陽虛損，不能共同溫煦肝脈，致肝脈寒滯血瘀而發(fā)本病，臨床上除了肝陽虛所表現(xiàn)出的癥狀外，還表現(xiàn)為抑郁、腰膝酸軟、畏寒、夜尿增多等腎陽不足的癥狀。羅教授認為，肝陽要常運而不虛，則瘀血、痰濁、濕熱、氣滯無以留，肝陽升舉舒達，脾胃升清降濁，腎陽充足，五臟調(diào)和，肝纖維化則不發(fā)。

3 治病求本，標(biāo)本兼治

《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》云：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀(jì)，變化之父母，生殺之本始，神明之府也，治病必求于本”，而何為本？肝纖維化的本虛則以肝陽虛為主，然肝陽虛弱，肝疏泄不暢，阻滯氣機，脾胃失健，清氣不升濁氣不降，脾氣也虛，如《金匱要略》中所說“……見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾……”，羅教授在治療CHB肝纖維化的時候，常常以溫肝陽健脾益氣為基本治則；緣由肝體陰而用陽，以血為體，以氣為用，氣屬陽，血屬陰，慢性肝病發(fā)展至肝纖維化，久病傷氣，氣虛為陽虛之始，肝氣久虛者必致肝陽虛，然陰陽互根互用，肝氣肝血互化，肝氣虛則肝血亦虛，所以肝陽虛的患者往往也容易肝血虛，羅教授在運用溫藥的同時加以補血藥，使溫藥和補血藥并進，化氣化血，肝陽充足；《素問·至真要大論篇》：“夫五味入胃，各歸所喜，故酸先入肝……”，酸是肝之本味，能引藥入肝，且酸味藥有滋肝陰補肝血之功，又能佐制溫藥耗血傷陰之弊，故羅教授也常配以酸味藥來引諸藥歸經(jīng)，直達病所；葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)”，肝纖維化的標(biāo)實起初為“濕熱”，而肝纖維化是一個慢性發(fā)展的疾病，邪盛日久而“瘀”，是病勢發(fā)展結(jié)局，羅教授常配以活血化瘀之藥治其標(biāo)。

4 案例舉隅

患者，男，35歲，2020年12月10日初診。既往有乙型肝炎小三陽病史10余年，近2年反復(fù)兩側(cè)脅肋部隱痛不適，間斷肝功能異常。門診癥見：兩側(cè)脅肋陣發(fā)性隱痛不適，疲倦乏力，噯氣頻作，憂郁易煩躁，夜寐差，納尚可，大便稀溏，日3～4次，夜尿頻，夜行2～3次。舌淡暗，邊有齒痕，苔薄白稍膩，脈小弦。輔助檢查：腹部彩超：肝內(nèi)光點增粗；肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶86 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶92 U/L；HBV DNA定量3.45×104IU/ml；肝纖四項：Ⅲ型前膠原7.28 ng/ml，Ⅳ型膠原178.06 ng/ml，層粘連蛋白76.23 ng/ml，透明質(zhì)酸酶148.76 ng/ml。中醫(yī)診斷：“脅痛”，辨證：肝陽虛血瘀證，以溫陽健脾、活血化瘀為法，處方：黃芪、柴胡、炒白術(shù)、人參、茯苓、炙甘草、當(dāng)歸、白芍、五味子、荔枝核、莪術(shù)、鱉甲、丹參、川芎、山茱萸、淫羊藿。服藥2周后復(fù)診，患者自覺脅肋隱痛減輕，乏力疲倦好轉(zhuǎn)，噯氣減少，夜寐較差，大便偏軟，日1～2次，小便正常，守前方，加酸棗仁、雞血藤。囑患者規(guī)律服藥，每兩周復(fù)診一次調(diào)整用藥。

2021年6月9日復(fù)診，患者偶有脅部脹悶，已無隱痛不適，稍感乏力，納寐可，二便調(diào)。復(fù)查肝功能、肝纖四項、HBV DNA均正常，腹部彩超提示肝內(nèi)光點稍粗。囑患者堅持服藥治療。

按：CHB發(fā)展至肝纖維化，病程較長，反復(fù)發(fā)作，遷延難愈。羅教授認為其病機是濕熱邪毒日久傷及肝陽，肝失疏泄，濕熱邪毒入絡(luò)日久而瘀血停滯，肝絡(luò)失養(yǎng)而發(fā)本??；因肝脾胃為氣機升降之樞，肝病累及脾胃，致脾胃氣虛，水濕內(nèi)生；因肝腎同源，肝病日久累及腎臟，致腎陽虛。故以溫陽健脾，活血化瘀為主要思路?；颊咂＞敕α?、憂郁易煩躁、兩脅疼痛、夜寐差為肝陽虛弱，升發(fā)無力，疏泄不及所致；噯氣頻作、疲倦乏力、大便稀溏則是脾胃虛弱所致；夜尿頻繁則為腎陽虛弱。羅教授重用黃芪以升舉陽氣溫補肝陽，柴胡疏肝氣以補肝陽，山茱萸、淫羊藿溫腎陽，《醫(yī)碥》所說：“腎水為命門之火所蒸，化氣上升，肝氣受益”，肝腎同居下焦，經(jīng)脈相連，腎中精氣可以滋養(yǎng)濡潤和溫煦推動肝陽，荔枝核、川芎性溫入肝經(jīng)，行肝郁溫補肝體，取其溫肝陽之意，人參、茯苓、炒白術(shù)、炙甘草為四君子，用以健脾益氣，當(dāng)歸、白芍入肝經(jīng)以補肝血，肝血充足則肝陽不虛，莪術(shù)、鱉甲、丹參活血化瘀，五味子味酸入肝經(jīng)，作為引經(jīng)藥，引諸藥達病所，共奏溫陽健脾，活血化瘀之功。

5 小結(jié)

葉天士曰：“治肝之法，無非治用治體”，羅教授治肝善調(diào)肝的氣血陰陽，注重肝體陰而用陽的生理特點，以自擬方為核心，隨著患者的伴隨癥狀酌情加減用藥，肝陽虛常與其他臟腑同病，不易辨別，一旦肝陽虛的體征表現(xiàn)出來，表明病情已進入累及脾腎等較為嚴(yán)重的階段，故應(yīng)時時顧護肝陽。